Кистозные образования печени (КОП) - групповое понятие, включающее кистозные опухоли печени, первичные опухоли печени и метастатические очаги, ведущим признаком которых является кистозный компонент, а также паразитарные и билиарные кисты печени. Редкой разновидностью этих нозологий являются кистозные опухоли печени, возникающие из протоковой системы печени и составляющие менее 5% всех кистозных новообразований [20, 36, 50, 86]. Первичными кистозными опухолями печени считают цистаденому (ЦА) и ее злокачественный вариант - цистаденокарциному (ЦАК) печени. К опухолеподобным образованиям, которые могут иметь кистозно-солидную структуру, относят также редкие мезенхимальные гамартомы [55]. Из вторичных (метастатических) опухолей печени кистозная структура наиболее типична для метастазов рака яичника и солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы [60, 77]. Кистозный компонент может выявляться в метастазах рака шейки матки [76]. Другими, более редкими первичными опухолями печени, в структуре которых преобладает кистозный компонент, являются лимфангиома, тератома и эмбриональная саркома [49, 51, 54].

В литературе о ЦА печени и ее успешном лечении путем атипичной резекции органа впервые было упомянуто родоначальником нейрохирургии в США W. Keen и соавт. в 1892 г. [53]. Затем, только через 50 лет, австралийский патологоанатом R. Willis описал наблюдение, в котором ЦАК возникла из доброкачественной кисты печени [87], а в 1977 г. патологоанатом из Америки K. Ishak впервые отметил, что ЦА и ЦАК являются опухолевыми нозологиями, которые необходимо изучать. К 1998 г. в англоязычной литературе уже имелись упоминания о

112 пациентах [59]. В то же время в отечественной литера­туре только к 2004 г. были представлены лишь отдельные клинические наблюдения ЦА (5 больных) и ЦАК (2 больных) печени [3].

В группе кистозных образований печени наиболее часто встречаются простые билиарные кисты и реже - поликистоз печени. Эти кисты печени составляют 4-7% всех очаговых заболеваний печени [6]. Частота ЦА составляет 1 на 20 000-10 000 населения, ЦАК - 1 на 10 000 000 населения [65].

Более половины (около 60%) диагностируемых кистозных опухолей локализуется в правой доле печени, ¹/3 - в левой и около 15% - в обеих долях [50, 57, 65, 86, 87], лишь некоторые авторы описывают наиболее частое поражение левой доли печени [69, 86].

Анализируя мировую литературу, можно утверждать, что 85% кистозных неоплазий печени локализуются внутрипеченочно и всего в 15% наблюдений отмечается экстраорганный рост [66]. В литературе описывают единичные наблюдения ЦА в стенке желчного пузыря [26], что значительно затрудняет дифференциальную диагностику с внутрипеченочной билиарной папилломой, кистозной трансформацией и другими доброкачественными поражениями печени [24].

Согласно данным литературы, 80-90% заболевших ЦА и ЦАК - женщины, при наличии мезенхимальной стромы этот показатель достигает 100%, в то время как у мужчин в структуре ЦА мезенхимальная строма отсутствует [28, 69]. Заболеваемость ЦАК, по мнению многих авторов, имеет место как у мужчин, так и у женщин в равной степени в возрасте старше 60 лет [24, 56, 65, 69]. ЦА могут возникать у лиц любой возрастной группы, но наибольшее число больных с кистозными опухолями печени имеют средний возраст 50 лет, а ЦАК встречается у пациентов не старше 60 лет [69].

ЦА с овариоподобной стромой наблюдается только у женщин, в то время как гиалиноз мезенхимальной стромы - в равном соотношении у лиц обоего пола и наиболее часто у пожилых людей в возрасте не ранее 60 лет [36, 65, 80]. ЦАК, происходящие из ЦА с мезенхимальной стромой, растут менее прогрессивно, при этом прогноз более благоприятный. ЦАК, происходящие из ЦА с гиалиновой стромой, характеризуются агрессивным ростом, быстрым метастазированием и высоким риском трансформации в холангиокарциному [84].

Вопрос о происхождении гепатобилиарной ЦА до настоящего времени остается дискутабельным. Некоторые авторы считают, что заболевание развивается в ответ на повреждение печени [50]. Другие исследователи, напротив, предполагают врожденную природу этого образования и относят его к аномалиям желчных протоков, об­условленным эктопией элементов эмбрионального желчного пузыря в печень [46, 78].

В настоящее время существуют две теории развития ЦА, объясняющие гистогенез таких образований, - врожденный и приобретенный механизмы развития. Согласно первой гипотезе, наличие мезенхимальной стромы в стенке ЦА аналогично примитивной ткани желчного пузыря и желчных протоков в период эмбриогенеза, откуда следует, что эти опухоли могут возникать из эмбриональной ткани, предназначенной для развития желчного пузыря и протоковой системы печени [78]. КОП могут возникать также из эндодермальных стволовых клеток [22]. Это подтверждается тем фактом, что около 50% всех ЦА имеют эндокринные клетки, расположенные в пределах эпителиальной выстилки этих желез [79]. Несмотря на наличие овариоподобной мезенхимальной стромы, происхождение ЦА из ткани яичника маловероятно, так как гетеротопия яичников ограничивается малым тазом и никогда не наблюдалась в печени [86].

Вторая теория предполагает, что формирование опухоли как приобретенного реактивного воспалительного процесса вторично для некоторых типов повреждений и поддерживается единственным устаревшим экспериментальным исследованием с афлатоксином [31, 50]. Если внешние факторы не являются причиной возникновения опухоли, то они могут способствовать развитию опухолевого процесса и роста ЦА с овариоподобной выстилкой.

Ряд авторов отмечают, что ЦАК в большей степени соответствуют злокачественно перерожденным ЦА, так как в описанных наблюдениях основные участки тяжелой дисплазии в стенке ЦАК были выявлены в некоторых еще неперерожденных ЦА [33, 86]. Высказывается мнение о том, что злокачественная трансформация развивается не менее чем через 20 лет после возникновения билиарной ЦА [21].

Клинические проявления кистозных опухолей печени очень многообразны. Большинство пациентов не имеют симптомов заболевания [8]. Зачастую опухоль обнаруживают при проведении скрининговых исследований или при выполнении хирургического лечения по поводу другого заболевания брюшной полости [43, 61, 84].

Большинство пациентов обращаются к врачам с жалобами на боли или дискомфорт в области правого подреберья, и это чаще всего связано с тем, что ЦА достигли больших размеров, а симптомы обусловлены сдавлением близлежащих органов [84]. Около 60% пациентов предъявляют жалобы на боли или дискомфорт в области правого подреберья и эпигастральной области и ¹/3 из них отмечают увеличение размеров живота и пролабирование опухолевого образования через переднюю брюшную стенку [35, 39, 40, 81, 85]. При физикальном осмотре можно пропальпировать плотное образование в правом подреберье или эпигастральной области [84]. Около 26% пациентов жалуются на вздутие живота, склонность к задержке стула и газов,11% - на тошноту или рвоту [81]. Другие клинические признаки чаще всего являются следствием осложнений заболевания. Они включают желтушность кожных покровов и склер, приступы острого холангита, кровоизлияния в кисту и в связи с этим резкое усиление болей, а также разрыв кистозной опухоли, сдавление нижней полой и воротной вен с развитием асцита и периферических отеков [84].

При наличии простых билиарных кист в большинстве наблюдений течение заболевания также бессимптомное, в то время как клинические проявления бывают только у 16% больных при прогрессировании болезни [16]. Длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика кистозных образований печени обусловливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение в полость кисты, перфорация или разрыв кисты, нагноение кисты, развитие желтухи [7]. В оте­чественной литературе описаны единичные наблюдения перерождения простой билиарной кисты печени в плоскоклеточный рак [17] и наблюдение злокачественной трансформации билиарной ЦА в саркому [85].

Редкой встречаемостью ЦА и тем более ЦАК объясняются определенные трудности их диагностики, даже несмотря на возможности современных лучевых и лабораторных методов исследования [42]. Этим обстоятельством обусловлено часто несвоевременное выявление заболевания, что приводит либо к малигнизации опухолевого процесса, либо к возникновению осложнений.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляют многокамерное кистозное образование с наличием выраженного жидкостного компонента, внутренних перегородок и возможного включения ткани [57]. При проведении допплеровского сканирования определяется наличие кровотока во внутренних перегородках, что может означать наличие первичной ЦА или злокачественной трансформации в ЦАК, безусловно, требующее дальнейшего дифференциального поиска [33].

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) также выявляют хорошо контрастированную толстостенную, гиподенсную кистозную полость с наличием внутренних перегородок, кроме того, более точную локализацию и характер роста опухоли [67]. При подозрении на ЦАК исключают наличие регионарных или отдаленных метастазов [14, 67].

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно подтвердить многокамерность опухолевого образования: в T1-режиме отмечается умеренная интенсивность изображения, в T2-режиме - выраженная интенсивность изображения, что связано с наличием обильного жидкостного компонента в содержимом ЦА, независимо от характера, т.е. наличия муцинозного или серозного компонента [61]. В то же время МРТ не дает никакой информации о наличии овариоподобной мезенхимальной стромы, но имеет огромное значение в диагностике осложнений ЦА [35, 39], таких как кровоизлияния в полость кистозной опухоли или наличие множественных белковых включений. Необходимо отметить, что в этих ситуациях наблюдается уровень жидкости в полости кисты, в T1-режиме - выраженная гиперинтенсивность изображения в нижней части ЦА, что характерно в случае присутствия крови [61].

Еще одним преимуществом МРТ является возможность одновременного выполнения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), которая необходима для определения связи кистозной опухоли с протоковой системой печени [61]. При МРХПГ вокруг опухоли можно выявить расширение внутрипеченочных желчных протоков ("масс-эффект") за счет компрессии периферических желчных протоков [62].

Применение внутривенных контрастных препаратов улучшает чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ, так как отмечается накопление контрастного препарата в стенках кисты и внутренних перегородках практически во всех случаях ЦАК и в пределах от 15 до 100% случаев ЦА [61, 80].

Ряд зарубежных и отечественных авторов придают большое значение интраоперационному УЗИ [11, 12, 41]. При сомнениях в характере кистозного образования использование интраоперационного УЗИ позволяет выполнять безопасную тонкоигольную биопсию кистозного образования в бессосудистом участке с последующим цитологическим и морфологическим исследованием [45]. Интраоперационное УЗИ позволяет также определить взаимоотношение кистозного образования с крупными желчными протоками и сосудами печени, что помогает обеспечивать безопасность резекции кистозного образования [68].

Лабораторные методы исследования обычно неинформативны в случае неосложненной ЦА, так как все показатели крови остаются в пределах нормы. В то же время периодически может наблюдаться повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина за счет прямой фракции, откуда можно предполагать развитие осложнения заболевания [44]. Уровень ракового антигена CA19-9 в плазме крови может быть как нормальным, так и умеренно повышенным, в то время как уровень канцероэмбрионального антигена (CEA) и альфа-фетопротеина (AFP), по мнению ряда авторов, всегда остается в норме [29]. Наряду с этим в литературе имеются указания на повышение уровня CEA и CA19-9 в плазме крови в случае билиарной ЦА [34]. В некоторых работах отмечено, что повышение в несколько раз уровня СЕА и СА 19-9 в плазме крови может наблюдаться и при наличии простых билиарных кист [81].

Ошибки в диагностике КОП приводят к неоправданно длительному динамическому наблюдению, заканчивающемуся озлокачествлением ЦА, либо к проведению неадекватных и нерадикальных операций, являющихся причиной рецидива заболевания печени [2]. Описаны случаи ошибочной диагностики ЦА с выполнением пункционно-дренажного лечения и впоследствии с рецидивом заболевания, что потребовало отсроченного хирургического лечения [35].

Ряд авторов предложили новую концепцию дифференциальной диагностики ЦА и ЦАК печени, основанную на том, что кистозные опухоли печени, связанные с протоковой системой, и кистозные опухоли с наличием овариоподобной стромы могут соответствовать внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазии и муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы соответственно [88]. Если ЦА имеет связи с желчными протоками, то ее следует трактовать как внутрипротоковую папиллярную муцинозную опухоль, как и в случае кистозных опухолей поджелудочной железы. В соответствии с гистологическими характеристиками опухолевых клеток выделяют 4 типа внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли: 1) панкреатобилиарный, 2) кишечный, 3) желудочный, 4) онкоцитарный. Чтобы различить эти типы внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли, используют иммуногистохимическую диагностику [88], а при сравнении с цитологической картиной ЦА печени можно отметить, что она периодически совпадает с картиной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы [82].

Печеночные абсцессы и эхинококковые кисты печени, по данным клинико-инструментальных методов исследования, могут напоминать ЦА и ЦАК, однако при анализе клинической картины заболевания эти нозологии можно исключить. Так как кистозный компонент иногда может выявляться в более распространенных первичных злокачественных опухолях, например при гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раке, эти нозологии могут имитировать гепатобилиарную ЦАК [55]. При оценке данных МСКТ и МРТ с внутривенным контрастным усилением эти заболевания можно будет исключить [33].

Наиболее сложной для дифференциальной диагностики является геморрагическая киста, в которой на основании данных УЗИ и МСКТ затруднительно отличить свертки крови от папиллярных структур. В этом случае МРТ в Т1-режиме поможет установить правильный диагноз с помощью определения уровня жидкости в полости кисты, наличия хорошо контрастируемых перегородок [83].

Как показано в некоторых публикациях, высокоинформативным методом дооперационной дифференциальной диагностики кистозных образований печени является тонкоигольная аспирационная биопсия содержимого кист под контролем УЗИ с дальнейшим проведением цитологической диагностики содержимого кистозных опухолей [63, 64], а также определением уровня CEA и CA19-9 в содержимом кистозных опухолей [48] и присутствия эндокринных клеток [63]. Описаны единичные случаи повышения уровня CA19-9 в содержимом простых билиарных кист [75]. В то время как во всех наблюдениях имеется повышение уровня CA19-9 в содержимом кист в сотни раз, у пациентов с простыми кистами печени уровень онкомаркеров остается в пределах нормы [56]. Ряд авторов указывают, что в случае ЦА, особенно ЦАК, отмечается значительное увеличение уровня онкомаркеров CA19-9 и CEA в содержимом опухолей на фоне нормального уровня этих же онкомаркеров в крови практически у всех больных [35, 36, 40, 56]. По данным отечественной литературы, в содержимом кистозных опухолей печени во всех наблюдениях ЦА и ЦАК уровень онкомаркеров значительно превышал нормальное значение, однако отмечались и случаи повышения уровня CA19-9 и CEA в содержимом простых кист. В настоящее время надежность и достоверность биопсии в дооперационном периоде ставится под сомнение, так как более точного диагноза, чем гистологическое исследование после полного удаления кистозной опухоли, не существует [35, 84].

Важную роль в дифференциальной диагностике в настоящее время играет периоперационное морфологическое исследование, при котором, помимо выявления овариоподобной выстилки, выделяют различные патогномоничные бимолекулярные маркеры ЦА, такие как эпителиальный мембранозный антиген (ЭMA), раковоэмбриональный антиген (CEA) и муцинпродуцирующие антигены [18, 19], а также фактор роста гепатоцитов (HGF) и его рецептор, тирозинкиназа (c-met) [37, 38] и aльфа-актин гладких мышц (SMA).

В недавнем прошлом при ЦА печени применяли ряд хирургических операций, таких как марсупиализация, многократное пункционно-дренажное лечение, склерозирующая терапия, фенестрация или частичная резекция кистозной опухоли, ни один из этих методов не является радикальным, в 60% случаев они приводят к рецидиву заболевания и различным осложнениям [35, 56, 58, 65, 80].

Ведущие специалисты мира единодушны во мнении, что хирургическое лечение остается единственным радикальным методом как при злокачественных, так и при доброкачественных кистозных новообразованиях [23, 34]. Такая точка зрения в первую очередь подтверждается высокой вероятностью малигнизации ЦА (25% наблюдений) [23, 30].

С целью профилактики резидуальной опухоли по краю среза ряд зарубежных авторов рекомендуют выполнение резекции печени в пределах здоровых тканей [35]. Другие авторы считают, что в случае кистозных опухолей печени, даже при больших размерах образования, достаточно выполнения энуклеации [32]. Эта методика подра­зумевает, что хирург использует псевдокапсулу как ориентир для границы разделения паренхимы. Однако такая техника чревата массивной кровопотерей на фоне обилия сосудов, кровоснабжающих ЦА [34]. Такие проблемы чаще всего возникают, когда мезенхимальная строма отсутствует и без нее трудно дифференцировать границу разделения паренхимы и фиброзной капсулы [36]. Кроме того, некоторые авторы утверждают, что энуклеация не гарантирует полного удаления опухоли, так как по краю резекции может остаться опухолевая ткань, особенно в случае гепатобилиарной ЦАК [32]. При наличии прямой связи опухолевого образования с внутрипеченочными желчными протоками выполнение энуклеации становится довольно трудной задачей, в таких ситуациях целесо­образно расширить объем операции до резекции сегментов печени, вовлеченных в опухолевый процесс [40].

Особенностью анатомии при центрально расположенных кистозных неоплазиях является близость их к глиссоновым воротам печени и интимное слияние с глиссоновыми футлярами долевых сосудисто-секреторных элементов, что повышает риск их интраоперационной травмы [40, 81] с последующими осложнениями в после­операционном периоде (кровотечение, желчеистечение и др.), что может потребовать повторной операции [73, 74].

Если по различным причинам радикальное удаление опухоли не представляется возможным (например, вследствие местного распространения с вовлечением магистральных сосудов и экстраорганного распространения, а также спаяния кистозной опухоли с соседними органами), то следует проводить резекцию кистозной опухоли с оставлением стенки кисты и ее обработкой биполярной или аргоноплазменной электрокоагуляцией [56] и последующей оментопексией [71].

Согласно данным мировой литературы, нет единого мнения о необходимости проведения циторедуктивных операций при ЦАК и наличии метастазов. Одни авторы полагают, что ЦАК печени отличаются медленным прогрессивным ростом и редко метастазируют, поэтому хирургическое лечение не показано [47]. Вместе с тем другие авторы располагают опытом хирургического лечения пациентов с ЦАК и признаками инвазивного роста с метастазами в плевральную полость, а также вовлечением в процесс правого купола диафрагмы (в обоих наблюдениях больные умерли в течение года после резекции печени от генерализации процесса) [34]. Аналогичные неудовлетворительные результаты представлены корейскими хирургами, которые считают, что такие пациенты имеют крайне неблагоприятный прогноз [27].

Тенденция внедрения в лечебную практику малоинвазивных технологий, наблюдаемая в последнее время, во многом преобразила подход к хирургическому лечению больных с кистозными заболеваниями печени, определив приоритет современных методик, в частности лапароскопических [13]. При условии, что опухоль находится в легкодоступной локализации и имеет небольшой размер, лапароскопическое лечение может быть успешным и полученные результаты по сравнению с открытым доступом намного лучше [56]. Преимуществами такого вида оперативного лечения являются минимизация интраоперационной кровопотери, уменьшение травматизации и более ранняя активизация больного с уменьшением сроков госпитализации [25, 70]. По данным большинства сообщений, эффективность и количество рецидивов при лапароскопических операциях сравнимы с таковыми при традиционных открытых вмешательствах [52, 72].

Анализ отечественной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единая точка зрения в отношении установления показаний к оперативному лечению больных с кистозным образованием печени [4, 6, 10]. При этом повысилась роль минимально инвазивных методик, к которым относятся чрескожные пункционные вмешательства под ультразвуковым контролем [6, 15], применение минидоступа [5] и лапароскопического доступа [1, 9]. Большинство авторов предлагают при простых билиарных кистах, особенно больших (более

10 см в диаметре), в том числе рецидивных, оптимальным способом хирургического лечения считать пункцию и дренирование кисты с повторными сеансами алкоголизации эпителиальной выстилки [6]. Как показывает опыт Института хирургии им. А.В. Вишневского, при лапароскопическом лечении простых билиарных кист методом выбора является лапароскопическая фенестрация с химической (96% этанол) и физической (электрокоагуляция) деэпителизацией внутренней стенки кисты [13]. Таким образом, остаются сложными многие аспекты диагностики кистозных опухолей печени, способные повлиять на выбор метода лечения и дальнейший прогноз.