Среди дегенеративных заболеваний позвоночника поражение его грудного отдела встречается наиболее редко. Грыжи грудных межпозвонковых дисков (ГГМД) составляют менее 1% всех грыж позвоночного столба [5, 6]. Частота симптоматической ГГМД составляет 1:1 000 000 населения [7]. ГГМД встречается чаще у мужчин (3:1), пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 50 лет [4, 15]. 75% верифицированных ГГМД локализуются в нижних сегментах грудного отдела позвоночника [15]. Множественные симптоматические ГГМД встречаются крайне редко и могут вызывать тяжелые неврологические расстройства. С учетом анатомического строения грудного отдела позвоночника при ГГМД требуется проведение технически сложного оперативного лечения [14, 16]. В мировой литературе описано около 100 больных с верифицированными множественными ГГМД, оперированных различными способами [5, 6, 9].

Приводим собственное наблюдение.

Больной Г. направлен неврологом в нейрохирургическое отделение Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский для проведения диагностических мероприятий и определения тактики лечения. При поступлении предъявляет жалобы на выраженные боли в грудном и умеренные боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие в нижние конечности, слабость и чувство онемения в нижних конечностях, невозможность передвигаться самостоятельно, а также частое, иногда затрудненное мочеиспускание. Боли в области нижнегрудного отдела позвоночника беспокоят в течение 3 лет. Не лечился, так как боли возникали периодически. Полгода назад появилась слабость в ногах при статистических и динамических нагрузках, боли усиливались. В покое слабость и боли проходили (синдром нейрогенной перемежающейся хромоты). Боли стали постоянными 3 мес назад, слабость в ногах прогрессировала, не позволяя ходить самостоятельно.

Больной обследован. При спондилографии грудного отдела позвоночника выявлен остеохондроз ThIII—ThIV, II период, ThVIII—ThXII III период; данные MPT грудного отдела позвоночника: грыжи межпозвонковых дисков ThIII—ThIV, ThIX—ThX, ThX—ThXI (рис. 1). При электронейромиографии нижних конечностей обнаружены выраженные изменения по аксональному типу в левом и правом малоберцовом нервах.

Неврологический статус при поступлении: положение в постели лежа, анталгическое. Самостоятельно не передвигается вследствие нижнего спастического парапареза. Перкуссия остистых отростков грудного отдела позвоночника резко болезненна с уровня ThVII до верхнепоясничного отдела позвоночника. Коленные рефлексы справа и слева высокие, ахилловы справа и слева высокие. Вальгусная деформация обеих стоп. Клонус нижних конечностей. Симптом Бабинского положительный с обеих сторон. Рефлекс Бехтерева—Менделя положительный с обеих сторон. Мышечный тонус в руках нормальный, в ногах повышен по центральному типу. Сила в руках 5 баллов, в ногах снижена до 2 баллов с обеих сторон. Нарушения чувствительности в виде гипестезии от дерматома D и ниже. Тазовые нарушения по типу парадоксальной ишурии. Уровень болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале 92 балла, по шкале Nurick 4 балла [1].

Локально: трофические нарушения (пролежни) в пяточной области с обеих сторон. Диагноз: остеохондроз грудного отдела позвоночника. Грыжи межпозвонковых дисков ThIX—ThX, ThX—ThXI со стенозированием позвоночного канала и сдавлением спинного мозга. Компрессионная миелопатия. Нижний спастический парапарез. Тазовые расстройства по типу парадоксальной ишурии. Трофические нарушения в виде пролежней в пяточных областях с обеих сторон.

Выполнена операция. В положении больного на правом боку под внутривенной анестезией с ИВЛ осуществлена типичная торакотомия по седьмому межреберью, переднебоковой доступ к телам позвонков ThIX—ThXI. Верификация уровня поражения С-дугой совместно с врачом-рентгенологом. Дискэктомия ThIX—ThX, ThX—ThXI с целью определения границ резекции тела позвонка и его мобилизации. С использованием кусачек и высокоскоростной дрели тело позвонка ThX фрагментировано, осуществлена микрохирургическая интраканальная декомпрессия спинного мозга на 270° в виде резекции костно-хрящевых узлов и оссифицированной задней продольной связки с устранением дискомедуллярного конфликта. При ревизии выявлено плотное сращение твердой мозговой оболочки с гипертрофированной оссифицированной задней продольной связкой и грыжами, а также выраженное увеличение эпидуральных вен. При микрохирургической декомпрессии отмечено обильное эпидуральное кровотечение, остановленное с использованием биполярной коагуляции, аппликации Surgicel fibrilar, пластины Тахокомб. Появилась отчетливая пульсация твердой мозговой оболочки. После рентгенологического контроля подобран размер протеза тела ThX. В последний интегрированы концевые пластины с углами наклона 5° краниально и 0° каудально (диаметр 24 мм) с целью восстановления угла наклона и предупреждения развития кифотической деформации грудного отдела позвоночника. С использованием фирменного инструментария выполнено эндопротезирование тела Thx дистракционным имплантатом Obelisc («Ulrich», Германия). Скелетированы боковые поверхности тел позвонков ТhIX и ТhXI, осуществлен корпородез пластиной Z-plate (75 мм; «Конкомет», Россия). Пластина фиксирована четырьмя блокирующимися винтами длиной 50 мм. На контрольных рентгенограммах стояние протеза, пластины, винтов правильное. Гемостаз. Плевральная полость герметизирована с оставлением активного дренажа. Рана послойно ушита.

После операции больному проводили антибактериальную, сосудистую, симптоматическую и витаминотерапию. В течение 2 нед болевой синдром в значительной степени регрессировал, постепенно увеличились сила и объем движений в нижних конечностях, частично восстановилась чувствительность, пролежни зажили в раннем постоперационном периоде. Больной активен, самостоятельно без посторонней поддержки встает и передвигается с ходунками, через 2 нед — без поддержки. При выписке в неврологическом статусе отмечена положительная динамика: коленные рефлексы справа и слева живые, ахилловы справа и слева живые. Отсутствие клонуса нижних конечностей. Симптомы Бабинского и Бехтерева—Менделя отрицательные с обеих сторон. Мышечный тонус в руках и ногах нормальный. Сила в руках 5 баллов, в ногах до 4 баллов с обеих сторон. Частичные нарушения чувствительности с уровня L4 с обеих сторон. Тазовые нарушения отсутствуют. Менингеальных симптомов нет. В послеоперационном периоде оценка по визуальной аналоговой шкале боли составила 30 баллов, по шкале Nurick — 3 балла, по шкале Макнаб — 3 балла [1].

Проведена МРТ (рис. 2): компрессия спинного мозга устранена. Больной переведен в неврологическое отделение для восстановительного лечения.

Универсального хирургического доступа при множественных ГГМД нет, выбор доступа зависит от ряда факторов. Taк, C. Dickman и соавт. [11] сообщили о 15 повторно оперированных больных, которым ранее осуществлялись операции по поводу грыж грудных дисков. У 11 из них использованы заднебоковые доступы, у 1 — торакотомия, у 3 — торакоскопия. У 13 больных имелись центральные оссифицированные, у 2 — мягкотканные грыжи. У 12 пациентов грыжи были экстрадуральные, у 3 — интрадуральные. Повторная операция потребовалась вследствие неправильного определения уровня грыжи межпозвонкового диска, интраоперационного повреждения спинного мозга, неадекватной визуализации грыжи межпозвонкового диска, дислокации фрагмента диска в позвоночном канале или перидурально. Средний интервал между первой и повторной операцией составил 150 дней (от 1 дня до 4 лет). Эти данные позволяют судить о наиболее распространенных трудностях и ошибках при хирургическом лечении больных с ГГМД.

Описано несколько основных оперативных доступов при ГГМД. В настоящее время применяют задний (ламинэктомия), заднебоковой (костотрансверзэктомия, трансверзоартропедикулэктомия, транспедикулэктомия), боковой (боковая рахотомия, боковой доступ, боковой экстраплевральный), переднебоковой (трансторакальный трансплевральный) доступы [2].

Выбор оперативного доступа зависит от расположения грыжи (медиальная, парамедиальная, латеральная), степени компрессии спинного мозга, консистенции грыжи (оссифицированная, мягкотканная), гипертрофии задней продольной связки. Из перечисленных доступов трансторакальный дает возможность проведения максимально широкой передней декомпрессии без необходимости ретракции корешка или дурального мешка, тем самым обеспечивая безопасность в отношении содержимого позвоночного канала. Технические сложности такого доступа связаны с проведением широкого и травматичного торакального доступа, остеолигаментарной резекции для декомпрессии спинного мозга на нескольких сегментах, применением трансплантатов и имплантатов для последующего спондилодеза [8, 9, 11].

Симптоматические множественные ГГМД — крайне редкое заболевание, первое наблюдение которого было опубликовано H. Svien и A. Karavitis в 1954 г. [18]. К 1995 г. в литературе описано всего 26 больных с множественными ГГМД [6]: у 23 ГГМД располагались на двух уровнях, у 2 — на трех уровнях и у 1 — на пяти уровнях. Из них только у 2 больных после операции наступило улучшение в неврологическом статусе, у 24 человек неврологическая симптоматика либо не изменилась, либо произошло ухудшение. P. Korovessis и соавт. [12] сообщили о дискэктомии, выполненной с помощью трансторакального доступа с последующей фиксацией у 12 больных. У 10 пациентов результаты оценены как отличные или хорошие, у 1 — как удовлетворительные, у 1 — симптоматика не изменилась. В 2005 г. K. Ohnishi и соавт. [13] привели сведения о 12 больных с множественными ГГМД. Всем пациентам были произведены передняя декомпрессия и спондилодез с помощью трансторакального доступа с хорошими послеоперационными результатами. C. Stillerman и соавт. [17] опубликовали результаты хирургического лечения 82 больных с ГГМД. В 49 (60%) наблюдениях выполнены трансторакальные вмешательства, в 23 (28%) — трансфасетные педикулосохраняющие доступы, в 8 (10%) — боковые экстраплевральные, в 2 (2%)  — транспедикулярные. Авторы применяли дифференцированный подход к выбору доступа в зависимости от расположения и размера грыж. В послеоперационном периоде боль регрессировала у 47 (87%) из 54 больных, гиперрефлексия и спастические явления отмечены у 39 (95%) из 41 пациента, сенсорные нарушения — у 36 (84%) из 43, тазовые нарушения — у 13 (76%) из 17, проводниковые двигательные нарушения — у 25 (58%) из 43. Осложнения отмечались у 12 (14,6%) из 82 оперированных. По данным U. Debnath и соавт. [10], после выполнения гемивертебрэктомии и последующей дискэктомии у 6 из 10 больных отмечены хорошие или отличные результаты, у 3 — удовлетворительные, у 1 больного результат был плохой в связи с развитием стойкой нижней параплегии. В.В. Крючков и соавт. [3] представили опыт лечения 35 больных за 12 лет. Использованы следующие методы: 2 пациента оперированы из заднего доступа (ламинэктомии), 8  — из бокового экстраплеврального, 25 пациентов — трансторакального (чресплеврального) доступа. Из 35 оперированных ухудшение после операции наблюдали у 2 при оперативном вмешательстве из заднего доступа, изменения отсутствовали у 6 больных, у 26 пациентов имела место положительная динамика. Авторы делают заключение, что для удаления грыжи грудного межпозвонкового диска необходимо использовать либо чресплевральный доступ (при грыжах уровня ThVI—ThXII), либо боковой экстраплевральный доступ (при грыжах уровня ThI—ThVI). Использование ламинэктомии недопустимо. В хирургическом лечении при грыжах грудного отдела находят место эндоскопические методики. Так, по сообщению J. Regan и соавт. [16], после применения у 29 больных дискэктомии с видеоторакоскопической поддержкой 22 (75,8%) больных были удовлетворены результатами операции (по данным психологического вопросника), 1 (3,4%) — не удовлетворен, у 6 (20,1%) — состояние не изменилось. Частота операционных осложнений составила 13,8% [16].

Таким образом, хирургическое лечение больных с грыжами грудного отдела позвоночника в настоящее время является технически трудным и зачастую осложняется усугублением неврологической симптоматики. Применение тщательного дооперационного обследования с уточнением расположения и консистенции грыжи межпозвонкового диска, выбор адекватных хирургических доступов, использование микрохирургических методик дают возможность улучшить результаты оперативных вмешательств у таких больных. В приведенном клиническом наблюдении использование микрохирургической техники позволило провести адекватную интраканальную декомпрессию и полностью резецировать грыжи межпозвонковых дисков и оссифицированную заднюю продольную связку с устранением диско-медуллярного конфликта, что обеспечило хороший клинический эффект, а адекватная стабилизация — возможность ранней активизации больного после вмешательства.

Работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации СП-156.2013.4.