Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Косенков А.Н.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России

Вахратьян П.Е.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Авакян А.В.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Эффективность клинического применения миниинвазивных методов лечения варикозной болезни

Авторы:

Косенков А.Н., Вахратьян П.Е., Авакян А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(6): 51‑57

Просмотров: 309

Загрузок: 4

Как цитировать:

Косенков А.Н., Вахратьян П.Е., Авакян А.В. Эффективность клинического применения миниинвазивных методов лечения варикозной болезни. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(6):51‑57.
Kosenkov AN, Vakhrat’yan PE, Avakyan AV. Efficiency of minimally invasive methods in treatment of varicose veins. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(6):51‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015651-57

?>

Варикозное расширение вен, или варикозная болезнь (ВБ), — это заболевание поверхностных вен нижних конечностей, главным образом большой подкожной вены [21]. Как известно, в результате недостаточности клапанов происходит обратный ток крови по венам, т. е. рефлюкс. Клинически значимый рефлюкс можно оценить с помощью ультразвукового ангиосканирования. При этом его длительность составляет 0,5—1 с [33]. Для оценки клинических проявлений до и после хирургического лечения считаем целесообразным использовать оценочную шкалу Venous Clinical Severity Score (VCSS) [30, 59]. Она учитывает тяжесть заболевания по шкале СЕАР и наличие болей у пациента. Однако эта шкала в значительной мере опирается на мнение самого пациента [65]. В связи с этим в исследованиях, посвященных ВБ, одним из основных факторов оценки проведенного лечения является качество жизни [4].

В Англии за год выполняют более 33 000 хирургических вмешательств по поводу ВБ, что составило около 2 000 на 1 000 000 населения [39]. При этом известно, что на лечение только ВБ в европейских странах тратится до 2% бюджета здравоохранения [34]. Институт здоровья США опубликовал данные о возможности использования для лечения стволового поражения подкожных вен как хирургические методы, так и различные варианты аблации с хорошим эффектом [43—45]. Однако, по его мнению, применение склерохирургии (СХ) должно быть ограничено [45, 46].

Традиционные хирургические методы лечения, как известно, включают перевязку сафенофеморального соустья (СФС) и стрипинг или (как альтернативу) стволовое склерозирование большой подкожной вены (БПВ). Доступ к СФС требует выполнения разреза поверхностных тканей и мелких сосудов, а может привести к ряду осложнений, таким как раневая инфекция, гематома, лимфорея, боль в рубцах и различные нейропатии [12, 18, 28, 41, 60, 68]. Современные же методы аблации позволяют отойти от этих осложнений, поскольку не требуют прямого хирургического доступа к СФС [59].

Проявление рецидивов ВБ широко варьирует в зависимости от метода первичного лечения. При хирургическом методе за 2 года было зарегистрировано до 33% возникновений новых варикозно-расширенных вен на оперированной конечности [23, 67]. Этот показатель достигает 70% в течение 10 лет после хирургического вмешательства [7, 66]. Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что рецидивы хирургического лечения так же экономически не выгодны, как и первичное расширение вен. Существующие на сегодня миниинвазивные методы коррекции способствуют удешевлению лечения как первичного, так и рецидивного варикозного расширения вен.

Эти миниинвазивные методы все шире начинают использовать в современном здравоохранении, и они имеют ряд потенциальных преимуществ: более быстрое восстановление, снижение частоты осложнений, меньшее количество ограничений на физическую деятельность и более высокое качество жизни. Частота рецидивов при первичном их применении вполне сопоставима с традиционным хирургическим лечением [2, 56, 57], поэтому их рекомендуют и для проведения повторных операций.

Цель настоящего исследования — провести анализ литературы, посвященной оценке клинической эффективности миниинвазивных методов лечения ВБ.

При исследовании мы руководствовались рекомендациями по проведению метаанализа PRISMA [40]. Обсчет результатов осуществляли в программах: Win BUGS (MRC Biostatistics Unit, Cambridge, UK) и Open BUGS (Members of the Open BUGS Project Management Group).

Клиническую эффективность миниинвазивных методов оценивали по следующим параметрам:

1) эффективность лечения (при неудовлетворительном результате вена была неокклюзированной или реканализация наступила в течение 1 мес);

2) повторная операция в протоколе. Наличие нового варикозно-расширенного притока при контрольном ультразвуковом ангиосканировании;

3) время возвращения к трудовой деятельности.

В сети MedLine обнаружено 1450 оригинальных работ, из них для проведения анализа было доступно 88 полнотекстовых документов. Были исключены 52 публикации из-за несоответствия ряда параметров сравнительного исследования. К сожалению, в России до сих пор не существует полноценной базы научных публикаций. Ввиду этого публикации на русском языке не использовали.

Всего в исследование включены 3873 пациента; данные, свидетельствующие о ВБ, подтверждены с помощью ультразвукового ангиосканирования. Средний возраст пациентов колебался от 33 до 54 лет и составил 43,6±2,4 года [20, 27, 48]. В исследованиях превалировали женщины, которые составили от 54,1 до 95,6% общего количества оперированных [15, 20].

Степень выраженности хронической венозной недостаточности оценивали по международной классификационной шкале СЕАР. С учетом степени выраженности клинических проявлений большинство участников в исследуемых работах соответствовали классу С2. Только в 3 исследованиях большее число больных соответствовало другим классам: С3 [27], С4 [29], С5 [22].

Эндовенозную лазерную коагуляцию (ЭВЛК) изучали в 14 публикациях [8, 11, 14, 15, 17, 24, 25, 32, 42, 47, 50, 53, 55, 62]. В 9 работах сравнение проводили с классическим хирургическим лечением [7—9, 13, 19, 32, 49, 52, 54], в 6 — с радиочастотной облитерацией (РЧО) [24, 25, 43, 47, 48, 62]. Одна работа была посвящена сравнению с криострипингом [17].

Эффективность РЧО оценили только в 13 исследованиях [20, 24, 25, 27, 37, 38, 42,47, 55, 58, 62—64], при этом в 6 работах сравнили миниинвазивные технологии с классическим хирургическим лечением [20, 27, 38, 55, 56, 64], еще в 6 — с ЭВЛК. S. Lin и соавт. [37] сравнивал РЧО плюс эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантов с классической флебэктомией, которая также сопровождалась эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантов.

Еще 13 работ были посвящены флебосклерозирующей терапии (ФСТ) [3, 6, 10, 13, 26, 28, 29, 31, 36, 51, 55, 61, 69]. В 10 исследованиях сравнивали ФСТ с хирургическим лечением [1, 6, 13, 22, 29, 31, 36, 55, 61, 69]. В 3 исследованиях проводили сравнение с ЭВЛК [3, 26, 51]. Необходимо отметить, что L. Rasmussen и соавт. [55] провели сравнения между ЭВЛК, РЧО и ФСТ.

В 12 исследованиях [3, 6, 11, 20, 25, 32, 35, 38, 47, 52, 55, 64] были приведены наблюдения, в которых потребовался переход к хирургическому лечению. Это происходило в случае невозможности адекватно склерозировать БПВ. В результате была показана следующая частота неудач с учетом метода лечения: ЭВЛК — 1%, РЧО — 4%, ФСТ — до 7%. В то же время при классической перевязке СФС и стрипинге, по данным ультразвукового ангиосканирования, остались неудаленными стволы БПВ в 3% наблюдений.

В 21 исследовании были представлены данные о рецидивах и повторном лечении в различные сроки после операции [5, 8, 11, 14, 16, 20, 22, 24—26, 31, 38, 41, 48—50, 53, 55, 56, 61, 69] (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Частота рецидивов после лечения в течение первых 6 мес Примечание. МИ — миниинвазивный; ЭВЛК — эндовенозная лазерная коагуляция; РЧО — радиочастотная облитерация; ПСФС — перевязка сафенофеморального соустья; БПВ — большая подкожная вена; СФД — субфасциальная диссекция; ФСТ — флебосклерозирующая терапия; СХ — склерохирургия; ЛО — лазерная облитерация.

Таблица 2. Частота рецидивов в сроки свыше 6 мес Примечание. МИ — миниинвазивный; ЭВЛК — эндовенозная лазерная коагуляция; РЧО — радиочастотная облитерация; ПСФС — перевязка сафенофеморального соустья; БПВ — большая подкожная вена; СФД — субфасциальная диссекция; ФСТ — флебосклерозирующая терапия; СФДП — субфасциальная диссекция перфорантных вен; ЛО — лазерная облитерация.

Все авторы отметили, что возвращение к труду после лечения происходило быстрее при миниинвазивном вмешательстве, чем при хирургическом. Значимые осложнения, такие как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА), встречались редко и описаны только в 5 работах (табл. 3). В двух исследованиях были проведены крупные выборки [55, 61], в каждой из них отмечено по одному эпизоду ТЭЛА и ТГВ. В самой же большой выборке из 435 пациентов [3] авторы описали 11 случаев ТГВ, все случаи были при применении ФСТ, что можно объяснить затеканием раствора в систему глубоких вен. После получения значимого числа ТГВ авторы этой работы уменьшили объем склерозирующего раствора с 60 до 30 мл, что позволило в дальнейшем избежать этого осложнения. После изменения методики авторы лечили 95 пациентов и ТГВ не наблюдали.

Таблица 3. Развитие тромбоэмболических осложнений Примечание. МИ — миниинвазивный; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ЭВЛК — эндовазальная лазерная коагуляция; РЧО — радиочастотная облитерация; ХЛ — хирургическое лечение; ФСТ — флебосклерозирующая терапия.

Малые осложнения при лечении ВБ, такие как гематомы, появляются достаточно часто. В 11 исследованиях представлены данные о формировании гематом и жалобах пациентов [1, 5, 9—11, 24, 25, 27, 36, 48, 69]. A. Liamis и соавт. [36] сообщили о меньшем числе гематом после лечения при склерохирургии по сравнению с классическим вариантом лечения. Другие авторы подтверждают лучшие результаты РЧО и ЛА [11, 27]. Наличие воспалительных изменений и инфекции в области хирургического вмешательства также было обсуждено в ряде исследований [6, 11, 22, 38, 50, 62]. При использовании миниинвазивных технологий частота воспалительных явлений значимо ниже, чем при классическом хирургическом лечении [55, 61].

В 12 исследованиях (табл. 4) был выполнен анализ оценки времени возвращения к трудовой деятельности [6, 11, 32, 38, 47, 50, 52, 55, 56, 62, 64, 69]. Только в 3 работах [47, 62, 55] провели сравнение между двумя миниинвазивными методами, в остальных контрольной группой было хирургическое лечение (ХЛ). Все авторы отметили, что миниинвазивное лечение способствует более быстрому возвращению к трудовой деятельности по сравнению с Х.Л. Разницы между сроками реабилитации в группах миниинвазивного лечения не обнаружено. Только P. Pronk и соавт. [50] и L. Rasmussen и соавт. [54] не отметили разницы между ЭВЛК и ХЛ по срокам возвращения к трудовой деятельности.

Таблица 4. Сравнение сроков нетрудоспособности при различных методах лечения ВБ

Достаточно большой объем представленных клинических наблюдений для каждого из методов лечения позволил нам разработать схему, отражающую риски рецидивов при каждом вмешательстве (см. рисунок). Полученные результаты свидетельствуют о том, что все применяемые методы лечения ВБ на сегодняшний день имеют схожую частоту рецидивов. ЭВЛК — наиболее чувствительный метод с точки зрения применяемых технологий и риска раннего рецидива (отношение шансов для 2-летнего периода 0,84, 95% доверительный интервал 0,44—1,81). РЧО в наименьшей степени зависела от технической стороны (отношение шансов 0,94, 95% доверительный интервал 0,42—2,51). Первичные результаты СХ были схожими, однако наблюдается небольшое преимущество относительно ХЛ после 2 лет наблюдения (отношение шансов 0,92, 95% доверительный интервал 0,43—1,60).

Вероятность рецидива ВБ после различных методов лечения.

Оценка тяжести венозной недостаточности в отдаленный период была проведена на одногодичных результатах. В общей сложности нам удалось проанализировать 6 исследований по данному параметру [9, 11, 24, 31, 49, 62].

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что РЧО и ЭВЛК не дают постоянного эффекта. Частота рецидивов со временем возрастает за счет развития реканализации. По этому параметру два названных метода схожи, определить какие-либо преимущества у каждого из методов на основе полученных данных не представляется возможным. ФСТ предполагает наличие смешанного типа лечения. Для наилучшего результата приходится проводить кроссэктомию классическим способом, а затем облитерацию ствола БПВ склерозантом. В то же время при применении такого метода возрастают риски тромбоза глубоких вен, что было продемонстрировано в исследовании D. Wright и соавт. [69]. Кроме всего прочего, метод значительно зависит от дозы применяемого склерозанта.

Таким образом, с учетом всех полученных данных можно сделать вывод, что радиочастотная облитерация дает наиболее стабильные результаты за счет эффективной облитерации в начале и меньшей инвазивности по сравнению с хирургическим лечением.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail