Цианакрилатная облитерация перфорантных вен у пациентов с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей: результаты проспективного исследования

В последнюю четверть века технологии лечения варикозной болезни перешли на качественно иной, более высокий уровень [1]. К сожалению, прогресс технологий никак не отразился на частоте возврата заболевания. В той или иной степени выраженности рецидив варикозной болезни нижних конечностей после всех видов вмешательств развивается у более чем у ½ больных [2]. Это вынуждает искать новые пути профилактики рецидива. Не менее важным является устранение уже возникших рецидивных варикозно расширенных вен. Значительное число случаев рецидива варикозной болезни ассоциируется с наличием несостоятельных перфорантных вен [3], их ликвидация служит важным этапом лечения этой патологии. Особенно важно иметь в арсенале методы, позволяющие с минимальным повреждением кожи и окружающих тканей устранять рефлюкс в перфорантных венах. Ранее основным методом ликвидации перфорантного рефлюкса было прямое лигирование этих вен через разрезы, что сопровождается повышением риска осложнений (гематомы, инфильтраты, нагноения и некрозы, повреждения нервов, лимфоррея) [4]. Склеротерапия перфорантных вен, на которую возлагали некоторые надежды в силу ее минимальной травматичности, показывает неприемлемо низкий уровень эффекта: 57% против 61% при лазерной и 75% при радиочастотной облитерации [5]. При всем своем совершенстве методы термооблитерации (радиочастотная и лазерная) имеют существенный недостаток — необходимость тумесцентной анестезии, что не всегда выполнимо в условиях липодерматосклероза. При проведении термооблитерации существует вероятность травматизации ветвей кожных нервов, локализующихся рядом с перфорантной веной. Это может вызывать неврологические расстройства после вмешательства [6]. Появившаяся в последние годы технология облитерации перфорантных вен цианакрилатным клеем показала достаточно высокую эффективность — 76% окклюзий без развития реканализаций и осложнений, характерных для термооблитерации [7]. Еще более обнадеживающие результаты были представлены при комбинации облитерации перфорантных вен цианакрилатным клеем со склеротерапией поверхностных вен, принимающих рефлюкс из этого перфоранта [8]. Указанная методика продемонстрировала технический успех в 100% случаев при наблюдении в течение 6 мес. Важно отметить, что все без исключения методики цианакрилатной облитерации вен разрабатывались применительно к устранению рефлюкса по стволам большой или малой подкожной вены. Работа с перфорантными венами требует своих особых технических приемов и не нуждается в расходных материалах, входящих в состав комплектов, поставляемых производителями для облитерации сафенных вен.

Цель исследования — оценить ближайшие (до 6 мес) результаты оригинальной методики клеевой цианакрилатной облитерации перфорантных вен у больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей.

Было проведено когортное проспективное исследование с участием пациентов, ранее оперированных в стационарах и частных клиниках Ташкента и других городов Узбекистана. Источник рецидива оценивали с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) венозной системы нижних конечностей.

Критериями включения пациентов в исследование были: рецидив варикозной болезни, обусловленный рефлюксом по перфорантным венам (продолжительность более 0,5 с при диаметр вены более 2,5 мм на уровне фасции [9]); клинические классы C2—C6 по CEAP [10]; возраст больного от 20 до 60 лет.

Критериями исключения считали: другие причины рецидива варикозного расширения вен; беременность; сахарный диабет; ангиодисплазии; перенесенный ранее тромбоз глубоких вен; суммарный балл по шкале Caprini более 4.

Письменное информированное согласие на участие в исследовании с объяснением процедуры, ее пользы и возможных осложнений дали все пациенты. На этапе планирования работы было получено разрешение локального этического комитета клиники VarikozOFF (протокол №007 от 17.07.2021). Пациентов осматривали через 24 ч, 2 и 6 мес после процедуры. Схема исследования приведена на рис. 1.

Рис. 1. Схема исследования.

Критерием эффективности являлась частота облитерации перфорантной вены (отсутствие кровотока по результатам ультразвукового дуплексного сканирования, УЗДС) через 6 мес после вмешательства. Критерием безопасности считали отсутствие попадания цианакрилатного клея в глубокую венозную систему.

Технические результаты ранжировали на основании данных УЗИ следующим образом: отличный — полная окклюзия перфорантной вены; удовлетворительный — частичное сохранение или восстановление кровотока в облитерированной вене; неудовлетворительный — полное сохранение или восстановление кровотока в облитерированной вене.

Был разработан и внедрен в практику оригинальный способ цианакрилатной клеевой облитерации несостоятельных перфорантных вен (Патент на изобретение Республики Узбекистан №IAP 7761).

В исследовании у 100% больных использовали цианакрилатный клей. Под ультразвуковым контролем в положении пациента стоя на коже нижней конечности размечали несостоятельные перфорантные вены. Процедуру облитерации выполняли в положении пациента лежа. Участок кожи, через который планировали выполнить пункцию перфорантной вены, обрабатывали антисептическим раствором. После этого под ультразвуковым контролем выполняли прокол кожи иглой от внутривенной канюли 18G (1,3×45 мм). Полимерную часть канюли не использовали. Далее под контролем ультразвукового сканирования пунктировали перфорантную вену. После того как хирург убеждался, что игла находится в просвете вены (по обратному поступлению крови из иглы и изображению на мониторе ультразвукового сканера), в вену вводили 0,5—1,0 мл раствора глюкозы 40% для того, чтобы исключить экстравазацию и быть уверенным в том, что игла действительно расположена в просвете вены. Кроме того, такое промывание иглы глюкозой вытесняло кровь из просвета иглы. Этот прием позволял избежать неконтролируемой полимеризации цианакрилатного клея в просвете иглы. Затем в зависимости от диаметра перфорантной вены в нее вводили от 0,3 до 0,5 мл цианакрилатного клея. После этого вену сдавливали датчиком ультразвукового сканера, иглу извлекали. Компрессию датчиком осуществляли на протяжении 30—40 с. Сразу после процедуры по изображению на экране ультразвукового сканера оперирующий хирург убеждался в том, что перфорантная вена полностью окклюзирована, в ее просвете визуализировали гиперэхогенное включение, а кровоток не определялся. Цианоакрилатный клей в эмболизированных венах выглядит гиперэхогенным и отбрасывает акустическую тень (рис. 2).

Рис. 2. Цианакрилатный клей в просвете вены: характерная акустическая тень.

Далее сканировали близлежащие глубокие вены, чтобы убедиться, что миграции клея в глубокие вены не произошло. Сканирование проводили в режиме цветового допплеровского кодирования с одновременной ручной компрессией мышц стопы для ускорения кровотока в глубоких венах и улучшения их визуализации. Затем область пункции закрывали асептической наклейкой. Пациент вставал и ходил 15 мин. Компрессионный трикотаж после процедуры не назначали.

Протокол исследования был зарегистрирован в «Регистре хронических заболеваний вен» Ассоциации флебологов России (https://www.venousregistry.org/index.php?f=1&id=11), идентификатор RRT_CVD 7.024

Всего в исследование было включено 209 пациентов (126 мужчин, 83 женщин; возраст от 24 до 78 лет, средний возраст 48,2 года). Все пациенты обратились в клинику через 6 мес и более после ранее перенесенного хирургического лечения — эндовенозной лазерной облитерации с минифлебэктомией. Причиной повторного обращения было повторное появление варикозно расширенных подкожных вен.

Вмешательство выполнили на 253 нижних конечностях (152 левых, 101 правых), при этом в большинстве случаев выявляли хроническую венозную недостаточность (классы C3—C6 по CEAP) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение конечностей в соответствии с классификацией CEAP.

У каждого пациента было облитерировано от 1 до 4 перфорантных вен. Всего была выполнена облитерация 331 перфорантной венф (рис. 4). Диаметр вен варьировал от 2,5 до 7,4 мм (в среднем 4,2 мм). Во время вмешательства вводили от 0,3 до 1,3 мл (в среднем 0,4 мл) цианакрилатного клея в зависимости от числа и диаметра перфорантных вен.

Рис. 4. Основные результаты исследования.

При осмотре через 24 ч у пациентов отсутствовали жалобы на боли в месте вмешательства. Были достигнуты полная окклюзия перфорантных вен на 245 конечностях и частичное сохранение кровотока в 5 случаях. Распространение цианакрилатного клея на глубокую венозную систему произошло у 3 пациентов, вызвав бессимптомную окклюзию одной из задних большеберцовых вен. Ни в одном случае не наблюдали развития тромбофлебита поверхностных вен (см. таблицу).

Технический результат клеевой облитерации перфорантной вены на основании ультразвукового дуплексного сканирования

Через 2 мес после вмешательства на контрольный осмотр не прибыли 2 пациента (2 нижние конечности) в связи со сменой места жительства. Из дальнейшего наблюдения эти пациенты были исключены. Еще у 2 пациентов (2 нижние конечности) произошло восстановление кровотока в облитерированной перфорантной вене. У 3 больных пациентов (3 нижние конечности) с окклюзией задних большеберцовых вен кровоток в облитерированном сегменте не восстановился, тем не менее это не сопровождалось развитием клинической симптоматики. Отличный технический результат был достигнут в подавляющем большинстве случаев.

Через 6 мес на контрольный осмотр не явились еще 3 пациента (3 нижние конечности). Одна пациентка умерла, причина смерти не была связана с выполненным вмешательством и заболеванием вен. Двое пациентов сослались на отсутствие каких-либо жалоб и отказались от визита. Новых случаев восстановления кровотока в облитерированных перфорантных венах не зарегистрировали. У 3 пациентов с окклюзией сегмента задней большеберцовой вены она сохранялась на момент осмотра. Отличный результат через 6 мес был достигнут 94% случаев.

Проведено не так много исследований, посвященных цианакрилатной клеевой облитерации перфорантных вен, в отличие от вмешательств на перфорантах с помощью термических методов и склеротерапии (рис. 5).

Рис. 5. Частота достижения окклюзии перфорантных вен при использовании разных методов.

На сегодняшний день методы термооблитерации перфорантных вен признаны приоритетными для устранения горизонтального рефлюкса [1]. Так, применение радиочастотной облитерации перфорантных вен при сроках наблюдения от 1 года до 5 лет демонстрирует их успешную окклюзию в 72,3—81,0% случаев [11, 12].

Важно отметить, что радиочастотная облитерация перфорантных вен требует специального катетера-стилета, что не всегда приемлемо из-за его относительно высокой стоимости. Вероятно, это одна из причин по которой эта методика не получила широкого распространения. На сегодняшний день лидирующее место в данной нише занимает лазерная облитерация перфорантных вен. Эта методика более изучена и эффективна, обеспечивает окклюзию в 81,3—91,3% случаев [13, 14].

Склеротерапия, несмотря на меньшую эффективность, достаточно широко используется из-за простоты, отсутствия необходимости в каком-либо дополнительном оборудовании и невысокой стоимости. Надежность окклюзии зависит от многих факторов: от опыта хирурга, размера перфорантной вены, скорости кровотока в ней и т.п. Вену удается облитерировать в 54—75% случаев [15, 16].

Более обнадеживающие результаты представлены для клеевой цианакрилатной облитерации вен. Со склеротерапией ее роднит простота и быстрота выполнения, с термооблитерацией — надежность окклюзии. Так, в одной из наиболее ранних работ отсутствие реканализации зафиксировано в 76% случаев [7]. Для этапа освоения методики это был весьма впечатляющий результат. По мере накопления опыта эффективность достигла 100% в сроки наблюдения от 6 мес [8].

Ограничения. В исследовании не стратифицировали случаи по размеру перфорантных вен. Несмотря на то что диаметр вен фиксировали, пациентов делили на группы вне зависимости от этого показателя, хотя это могло позволить более детально проанализировать эффективность методики цианакрилатной облитерации относительно размера вен. Кроме того, в исследовании не проводили анализ зависимости результатов облитерации от локализации перфорантных вен. Учитывая, что анатомическое расположение вен (например, в области голени или бедра) может влиять на эффективность процедуры, дополнительное исследование этой связи представляется целесообразным.

Ближайшие результаты оригинальной методики клеевой цианакрилатной облитерации перфорантных вен сопоставимы с результатами термооблитерации перфорантных вен. Вместе с тем имеются риски миграции клея в систему глубоких вен.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Умаров Ф.Р., Суюмов А.С.

Сбор и обработка материала — Умаров Ф.Р., Суюмов А.С.

Статистическая обработка данных — Умаров Ф.Р.

Написание текста — Суюмов А.С.

Редактирование — Умаров Ф.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.