Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Горин Д.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Калинин Д.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Лапароскопическая резекция илеоцекального перехода по поводу ангиодисплазии слепой кишки

Авторы:

Смирнов А.В., Горин Д.С., Калинин Д.В., Берелавичус С.В., Кригер А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(6): 72‑73

Просмотров: 352

Загрузок: 4

Как цитировать:

Смирнов А.В., Горин Д.С., Калинин Д.В., Берелавичус С.В., Кригер А.Г. Лапароскопическая резекция илеоцекального перехода по поводу ангиодисплазии слепой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(6):72‑73.
Smirnov AV, Gorin DS, Kalinin DV, Berelavichus SV, Kriger AG. Laparoscopic ileocecal resection for cecalangiodysplasia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(6):72‑73. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015672-73

?>

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта возникают у 20—27 человек на 100 000 взрослого населения. В большинстве наблюдений источником кровотечения является распадающаяся опухоль ободочной кишки. Сосудистые заболевания стенки кишки служат источником кровотечения лишь в 3—6% наблюдений [2, 5]. У пациентов зрелого и пожилого возраста эти поражения представлены, как правило, приобретенной артериовенозной мальформацией — ангиодисплазией (АД). По причине относительной редкости АД кишечника рандомизированных проспективных контролируемых исследований проведено очень мало [9]. В связи с развитием и улучшением методов инструментальной диагностики в последнее время отмечается рост частоты выявления АД кишечника, в том числе и бессимптомных. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Т., 49 лет, госпитализирована в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» 22.04.14 по поводу рецидивирующих кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта из неустановленного источника. Из анамнеза известно, что с сентября 2013 г. пациентку стали беспокоить периодические эпизоды слабости, головокружения. В декабре 2013 г. и марте 2014 г. кровотечение имело профузный характер, по поводу чего больная находилась на лечении в отделении реанимации. На фоне консервативной гемостатической терапии, неоднократных трансфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы кровотечение останавливалось. При гастроскопии, колоноскопии, ирригоскопии, магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости источник кровотечения не найден. Пациентка направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. При поступлении состояние удовлетворительное. При физикальном осмотре патологических изменений не обнаружено. По данным лабораторных исследований существенных отклонений от нормы не выявлено, уровень гемоглобина в крови 110 г/л. Коагулопатии нет.

Выполнена компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием, при этом в стенке слепой кишки, по наружной полуокружности, в артериальную фазу определяется гиперконтрастный участок округлой формы размером 10×10 мм, имеющий связь с a. Ileocolica (рис. 1 и далее). Выявленные изменения соответствуют артериовенозной АД.

Рис. 1. Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием (артериальная фаза). Гиперконтрастный участок (стрелка).

В связи с рецидивирующим характером кровотечений, требовавших проведения гемотрансфузий, решено выполнить оперативное вмешательство — лапароскопическую резекцию илеоцекального угла.

24.04 больная оперирована с использованием лапароскопического доступа — произведена резекция илеоцекального угла. При осмотре удаленного препарата обнаружено, что слизистая кишки с красновато-коричневыми пятнами, по всей толще стенки кишки определяются расширенные полнокровные сосуды диаметром до 2 мм.

При гистологическом исследовании во всех слоях стенки кишки скопления расширенных диспластических сосудов артериального и венозного типа, участки кровоизлияний — картина артериовенозной АД (рис. 2).

Рис. 2. Микрофотография. Участок толстой кишки с крупными, полнокровными сосудами (стрелки) в подслизистой основе. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная была выписана на 6-е сутки после операции. В течение 2 мес после операции рецидивов кровотечения не было.

Обсуждение

Термин «ангиодисплазия» впервые использован J. Caldabini в 1974 г. при описании клинического наблюдения аномально расширенных вен подслизистого слоя слепой и восходящей ободочной кишки, явившихся источником кровотечения [4].

В исследовании P. Foutch [6] установлено, что среди клинически здоровых людей распространенность АД толстой кишки составляет 0,83%, причем ни у кого из них в последующие 3 года наблюдения кровотечений не было.

Существует несколько вариантов патологических сосудистых изменений в стенке кишки. Согласно классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий, принятой в 1996 г., выделяются две группы патологических изменений — сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. Последние подразделяются на артериовенозные, венозные, лимфатические, лимфовенозные и капиллярные. Под термином «ангиодисплазия желудочно-кишечного тракта» в англоязычной литературе, как правило, подразумевают артериовенозную мальформацию [10]. В отечественной литературе к АД относят ряд заболеваний, в основе которых лежит патологическое развитие различных сосудов кишки. Таким образом, любые сосудистые аномалии кишки могут обозначаться этим термином. В Государственном центре колопроктологии в 1995 г. разработана классификация АД кишечника, в которой выделено два типа заболевания [1]:

I тип — врожденная форма АД: гемангиома, сосудистая гамартома, болезнь Рандю—Вебера—Ослера;

II тип — приобретенная форма (сосудистая эктазия): венозные, артеривенозные и артериальные АД.

Этиология и патогенез АД остаются до конца не ясными. Наиболее принята гипотеза S. Boley, предложенная в 1977 г. на основании изучения резецированных участков ободочной кишки у пациентов с ангиографическими и клиническими проявлениями сосудистой аномалии слепой кишки [3]. По мнению авторов, расширение сосудов является итогом интермиттирующей обструкции вен подслизистой основы (рис. 3, а, б). При растяжении стенки кишки происходит сдавление венул мышечного слоя при сохранении проходимости артериол. Это приводит к переполнению кровью капиллярной сети и дисфункции прекапиллярных сфинктеров (см. рис. 3, в). В результате этого процесса формируются артериовенозные коллатерали, которые и служат причиной кровотечения (см. рис. 3, г).

Рис. 3. Схема патогенеза формирования АД толстой кишки. Интермиттирующая обструкция вен подслизистой основы [9]. Объяснения в тексте.

Кровотечения, вызванные АД, часто рецидивируют, при этом в 90% наблюдений они прекращаются самостоятельно.

Колоноскопия играет важную роль в диагностике АД толстой кишки. При этом анемия, гипотония, а также ряд седативных препаратов, особенно мепередин, способствуют тому, что АД при колоноскопии становятся незаметными. При невозможности эндоскопической диагностики применяют также компьютерную томографию с контрастным усилением и ангиографию.

Бессимптомные АД лечения не требуют. При возникновении кровотечения основное место занимают малоинвазивные методики. Ведущую роль играют методы эндоскопического гемостаза, в первую очередь аргоноплазменная коагуляция. Частота рецидивов кровотечения в течение 2 лет после коагуляции не превышает 10% [8].

Место консервативного лечения до конца не определено. Проведено лишь небольшое количество проспективных рандомизированных исследований с малыми размерами выборок, в которых получены противоречивые результаты [9]. В связи с этим рекомендовать фармакотерапию в рутинной практике в настоящее время нельзя.

Хирургическое лечение показано пациентам с рецидивирующими профузными кровотечениями, а также в случае неэффективности других малоинвазивных методик. Операция заключается в резекции пораженного участка кишки. Серьезной проблемой при этом является его поиск. S. Gifford и соавт. [7] предложили методику одномоментного с хирургической операцией выполнения ангиографии с окрашиванием пораженного участка метиленовым синим.

В описанном клиническом наблюдении эндоскопическая диагностика источника рецидивирующих кишечных кровотечений оказалась невозможной. Однако при компьютерной томографии с контрастным усилением был однозначно определен участок артериовенозной АД в стенке слепой кишки. Ее четкая локализация исключала необходимость интраоперационного поиска поражения, что позволило выполнить лапароскопическое вмешательство.

Таким образом, при возникновении кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта следует всегда помнить об ангиодисплазии как о возможном его источнике. Отрицательный результат эндоскопического исследования не исключает наличия этого патологического изменения и требует дальнейшего диагностического поиска с выполнением компьютерной томографии с контрастным усилением и ангиографии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail