Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) — клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением моторной и эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки (ДПК) различной этиологии и приводящий к задержке (стазу) ее содержимого [3]. Общепризнанной классификации ХДН не создано. Однако этиологические факторы можно условно разделить на две группы — органические и функциональные. Среди последних выделяют первичные и вторичные формы ХДН, возникающие в связи с другими (первичными) заболеваниями органов дуоденохоледохопанкреатической зоны.

Вместе с тем многие исследователи отмечают, что зачастую весьма сложно провести четкую грань между механической и функциональной ХДН вследствие развития порочного круга при первичном механическом или функциональном поражении ДПК. Наиболее изучена и систематизирована этиология органических форм ХДН, так как их по сравнению с функциональными легче диагностировать и они в значительном числе наблюдений требуют хирургического лечения [2, 9, 11, 14].

Механическую форму ХДН разделяют на врожденную и приобретенную. У детей чаще встречаются врожденные заболевания ДПК (мембрана, стеноз), кольцевидная поджелудочная железа и др. [12, 19, 23, 24]. Среди механических причин, вызывающих нарушения моторно-эвакуаторной деятельности ДПК, одно из ведущих мест занимает артериомезентериальная компрессия [10, 13, 20, 25]. Долгое время считали, что у детей это заболевание не встречается. В 80-х годах XX века многие авторы при целенаправленном обследовании детей с постоянными жалобами на боли в верхнем квадранте живота обнаруживали патологические изменения органов гастродуоденальной зоны, причем у части из них эти изменения имели органический характер и выражались в нарушении положения, формы и функции ДПК. Анатомическим субстратом подобного синдрома является образование более острого, чем в норме, угла между аортой и верхней брыжеечной артерией (меньше 45—60°). Дети с подобным синдромом обычно имеют астеническое телосложение, у них выявляется острый эпигастральный угол. Этот синдром почти в 80% наблюдений проявляется у детей старшего возраста (старше 7 лет) [5].

ХДН сама может являться причиной заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Исследования последних лет показали, что нарушения пассажа по ДПК и повышение давления в ней отрицательно влияют на нейтрализующую способность проксимального отдела кишки и могут привести к развитию рефлюкс-гастрита, язвы желудка, панкреатита, желчнокаменной болезни [1, 4, 6, 8, 10].

Ввиду этого необходимо максимально полное обследование больных при подозрении на ХДН. Клиническая картина ХДН разнообразна и зависит от стадии заболевания и причин ее развития. Основными симптомами являются боль, тошнота, рвота. Больные жалуются на дискомфорт, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье после приема пищи.

Для обследования больных с явлениями механической ХДН используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеноконтрастное исследование пассажа по желудочно-кишечному тракту, компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) [8, 10, 11, 15, 26].

В настоящее время необходимость оперативного лечения при механической форме ХДН не вызывает сомнений. Основными целями оперативного лечения ХДН должны стать ликвидация застоя содержимого и желчи в ДПК [7]. Операции, применяемые в хирургическом лечении больных с ХДН, условно разделяются на две большие группы: 1) операции с сохранением пассажа пищи по ДПК; 2) операции с выключением ДПК из пассажа пищи. Операции первой группы направлены на дренирование ДПК путем наложения анастомозов или рассечения спаек и связочного аппарата кишки. Операции второй группы в основном комбинированные и сочетают элементы различных методик, но основной их принцип заключается в выключении ДПК из пассажа пищи.

Из арсенала операций, сохраняющих пассаж по ДПК, одной из первых была дуоденоеюностомия, предложенная Albrecht в 1888 г. и впервые выполненная Stavley в 1908 г. Довольно продолжительное время это вмешательство многие хирурги определяли как операцию выбора при ХДН. В настоящее время такая операция нашла широкое применение и стало возможным ее лапароскопическое проведение [16, 17, 18, 21]. В детской хирургии широкое применение нашло использование петли по Ру [22].

C 2012 по 2013 г. в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова находились под наблюдением 5 детей с явлениями ХДН: 3 мальчика в возрасте 2, 11 и 12 лет (мальчик 11 лет с синдромом Дауна) и 2 девочки в возрасте 15 и 17 лет (девочке 17 лет в 2009 г. выполнена лапароскопическая кардиомиотомия по поводу ахалазии пищевода).

Все дети предъявляли жалобы на периодические боли в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту после приема пищи, снижение аппетита. Девочки были астенического телосложения и пониженного питания. У мальчиков был выражен «шум плеска» после еды. У больных отмечались диспепсические явления: отрыжка воздухом или пищей с горьким вкусом, изжога, урчание и переливание в кишках. У 2 детей отмечалась склонность к запорам. Перечисленные симптомы сопровождались общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, снижением массы тела, бессонницей, иногда субфебрильной температурой тела.

Учитывая разнообразную этиологию ХДН, использовали комплексное обследование: УЗИ, ФГДС, рентгеноконтрастное исследование.

При проведении УЗИ брюшной полости у всех больных выявлено расширение ДПК.

По результатам ФГДС у детей выявлены нарушение проходимости ДПК, гастрит и дуоденогастральный рефлюкс. У мальчиков обнаружено сужение (стеноз) ДПК в нисходящей части.

При выполнении рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом определялись расширение ДПК, задержка эвакуации контрастного вещества, маятникообразное движение стенки ДПК и заброс контрастного вещества в желудок (рис. 1).

У мальчиков, проходивших это исследование, выявлено значительное расширение не только ДПК, но и желудка. Ввиду этого мы посчитали ясной причину ХДН и от проведения КТ брюшной полости у мальчиков решили воздержаться. У девочек при КТ по совокупности признаков определялась артериомезентериальная компрессия ДПК (рис. 2).

Учитывая наличие механической формы ХДН, детям выполнили лапароскопическое наложение дуоденоеюноанастомоза.

При проведении оперативного лечения 1 ребенку выполнена дуоденоеюностомия бок в бок (рис. 3), 4 — дуоденоеюностомия на петле по Ру (рис. 4).

Для проведения оперативного вмешательства мы использовали 4 троакара: 1 диаметром 10 мм для оптики устанавливали в параумбиликальной области и 3 диаметром 5 мм для рабочих инструментов — параректально (2) и в эпигастральной области (1).

Первым этапом операции производили мобилизацию ДПК по Кохеру. У мальчиков в нисходящей части ДПК отчетливо визуализировалось место стеноза, после которого располагалась нерасширенная часть ДПК. Следующим этапом операции на расстоянии 25 см от связки Трейтца пересекали петлю тощей кишки для формирования петли по Ру и через сформированное «окно» в брыжейке толстой кишки тощую кишку подводили к ДПК. В одном наблюдении (у мальчика 11 лет) тощую кишку не пересекали, на расстоянии 25 см от связки Трейтца брали петлю кишки и подводили к ДПК для наложения анастомоза бок в бок. При формировании этого вида анастомоза ДПК вскрывали более широко, чем при использовании петли по Ру. У мальчиков по вскрытии просвета ДПК отмечали значительное количество застойного содержимого, в том числе имелись безоары.

При наложении анастомоза мы использовали нити PDS 5/0 и накладывали однорядные швы. В 4 наблюдениях анастомоз наложен узловыми швами и в 1 наблюдении шов был непрерывным.

Интраоперационных осложнений не было, длительность операции варьировала от 90 до 180 мин.

После проведения оперативного вмешательства дети находились в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 4 сут, энтеральную нагрузку начинали с 5-х суток. Дети получали парентеральное питание, инфузионную и антибактериальную терапию и были выписаны из стационара на 10—12-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Через 6 мес после операции детей госпитализировали для планового обследования. Их состояние было удовлетворительным, жалоб они не предъявляли. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта: пассаж контрастного вещества удовлетворительный, маятникообразные движения не определяются, однако у ребенка 11 лет с синдромом Дауна сохраняется расширение ДПК. Стоит отметить отличный косметический результат после такого сложного оперативного вмешательства (рис. 5).

Таким образом, хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН) у детей встречается довольно редко, при диагностике заболевания необходимо уделять внимание клинической картине, которая может быть разнообразной. Несомненна важность всестороннего клинико-инструментального обследования больных с явлениями хронического дуоденостаза для выяснения причины ХДН, ее стадии, наличия патогенетически связанных с ХДН заболеваний. Результаты обследования влияют на выбор оптимальной лечебной тактики у этого контингента больных. Стоит отметить, что при ХДН отсутствует патогномоничная симптоматика, поэтому необходимо проявлять особую настороженность в отношении возможного наличия хронического дуоденостаза. Особенно это касается больных с длительно существующими диспепсическими явлениями, абдоминальными болями, которые имеют наибольшую значимость при наличии ХДН. Основным методом диагностики этого заболевания является рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта в динамике или рентгеноскопия, при которых достоверно определяется маятникообразное движение контрастного вещества при артериомезентериальной непроходимости.

Выбор характера операции при хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки должен быть индивидуальным и строго обоснованным формой заболевания. Механическая форма ХДН требует оперативного лечения. Ввиду развития миниинвазивных технологий операцию целесообразно проводить лапароскопическим способом, что сопровождается хорошими функциональными результатами, благоприятным течением послеоперационного периода и ранней активизацией больных. Способ наложения дуоденоеюноанастомоза зависит от решения хирурга, но, по нашему мнению, более физиологичен анастомоз с использованием петли по Ру.