Предикторы результатов аллотрансплантации почек от живых родственных доноров

На протяжении всех лет существования трансплантации почки в клинике наблюдался дефицит трупных донорских органов. Это заставило клиницистов-трансплантологов прибегать к поиску других источников органов для пересадки — стали использовать органы от живых родственных доноров (ЖРД). Также нашли применение и почки от живых неродственных доноров: жен, мужей, друзей [15, 16, 25].Росту числа родственных пересадок способствовал ряд положительных моментов, к числу которых относятся повышенная информированность пациентов, внедрение минимально травматических операций по удалению донорских почек, использование новейших методов оценки степени совместимости между донором и реципиентом, а также способность преодолеть АВО- и HLA-несовместимость либо путем удаления антител, либо с помощью обмена донорскими органами [11, 22—24].

Пересадка почки от АВО-несовместимого ЖРД у нас в стране стала возможной благодаря проведению плазмафереза потенциальным реципиентам. Этому вопросу в отечественной литературе посвящен ряд публикаций [1—6].

Результаты пересадок родственных почек значительно лучше по сравнению с пересадками от трупных доноров. Кроме того, использование почек от ЖРД имеет значительно больше шансов на обеспечение больного более длительным и более благополучным выживанием [13, 17]. Имеется ряд причин, по которым результаты пересадок от ЖРД лучше, чем результаты пересадок от трупных доноров. Почки от ЖРД можно оценить перед операцией: определить степень совместимости, а также исследовать их функцию. Они не подвергаются воздействию нарушений гемодинамики, сепсиса, а также нефротоксических агентов. Кроме того, у почек от ЖРД значительно короче продолжительность ишемии, как тепловой, так и холодовой [7, 21].

Хотя в общем и целом результаты пересадок от родственных доноров хорошие (5-летняя выживаемость реципиентов 90%, 5-летняя выживаемость трансплантатов 80%) [21], все же данные разнятся. Это, по всей вероятности, зависит от факторов, которые могут оказать как положительное, так и отрицательное воздействие. К их числу относятся результаты HLA-типирования, возраст и пол донора, степень родственных отношений между донором и реципиентом [8—10, 12, 14, 16, 18—20]. Однако число работ, посвященных факторам воздействия на результаты пересадки почек от ЖРД и основанных на больших сериях наблюдений, невелико. Четкое понимание этих факторов воздействия важно для улучшения исходов операций, особенно если есть возможность выбрать донора из нескольких претендентов.

В связи с вышесказанным мы решили проанализировать наш материал.

В отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период с апреля 2001 г. по декабрь 2012 г. 272 больным выполнили пересадку почки от ЖРД. Возраст больных от 1 года до 63 лет (в среднем 34±12,26 года). Мужчин было 156, женщин — 116. Заболевания, приведшие к развитию терминальной стадии хронической почечной недостаточности, представлены в таблице.

Донорами почек были мать (128), отец (64), брат (12), сестра (13), бабушка (20), дедушка (7), кузен/кузина (7), племянник (2), другие родственники (19). Возраст доноров от 21 года до 70 лет (в среднем 50,57±6,66 года). Степень совместимости между донором и реципиентом оценивали по результатам типирования по антигенам системы HLA-A, B, Dr. Продолжительность выживания трансплантата определяли как срок от момента трансплантации либо до дня его удаления, либо до момента возвращения больного на гемодиализ. Выживаемость больного определяли как срок от момента трансплантации до его смерти. Кроме того, определяли процент потерь трансплантатов и процент летальных исходов. Использованные для статистической обработки методы указаны в соответствующих разделах.

Для проведения статистического анализа (СА) были использованы следующие показатели: 1) возраст реципиентов; 2) возраст доноров; 3) пол доноров (однополые или разнополые пересадки, пересадка от мужчины женщине и наоборот); 4) степень родства между донором и реципиентом; 5) степень HLA-совместимости (число HLA-А, В, Dr несовпадений); 6) характер индукционной иммунодепрессии — ИИ (моноклональные антитела, кортикостероиды, поликлональные антитела); 7) пол реципиента; 8) наличие или отсутствие эпизодов отторжения (ЭО) на протяжении всего периода наблюдения.

1. Влияние пола реципиента. Из 272 пациентов 116 были женщины. В этой подгруппе были потеряны 5 (4,31%) аллопочек, умерли 7 (6,03%) пациентов. В подгруппе из 156 мужчин были потеряны 16 (10,26%) аллопочек, т. е. в 2,5 раза больше, чем у женщин. В этой же подгруппе умерли 17 (10,9%) из 156 пациентов, т. е. в 1,8 раза больше, чем в подгруппе женщин. Как показала статистическая обработка с использованием критерия Фишера, эта разница статистически недостоверна (χ²=2,52, р=0,1124). Сравнение кумулятивной выживаемости (КВ) по Каплану—Мейеру в этих подгруппах показало, что у женщин она гораздо выше, чем у мужчин (рис. 1).

Статистический анализ с использованием лог-рангового критерия показал, что эта разница статистически достоверна (р=0,013). Следовательно, результаты пересадки почек женщинам значительно лучше, чем результаты пересадки почек мужчинам. Значит, пол реципиента может служить предиктором результатов пересадки почки.

2.Влияние степени совместимости между донором и реципиентом по антигенам системы HLA-A,B,Dr.Считалось, что степень иммунной совместимости между донором и реципиентом является основным фактором, влияющим на результаты пересадки почки, т. е. чем больше число одинаковых антигенов у донора и реципиента, тем лучше результаты. Однако стали появляться публикации, в которых высказывалось мнение, что степень иммунной совместимости между донором и реципиентом не оказывает влияния на результаты пересадки почек от ЖРД. Для верификации этого тезиса нами был проведен СА с использованием критерия Фишера. Информация по типированию была доступна у 259 пар из 272. Был взят такой показатель, как процент потери аллопочек при степени несовместимости по 0—3 антигенам (1-я группа) и по 4—6 антигенам (2-я группа). В 1-й группе были потеряны 14 (6,39%) аллопочек из 219, во 2-й группе — 3 (7,5%) аллопочки из 40. Статистическая обработка с использованием критерия Фишера продемонстрировала статистически недостоверную разницу между этими показателями (χ²=0,0051, р=0,9944). Следовательно, степень совместимости между донором и реципиентом по антигенам системы HLA-A, B, Dr не влияет на результаты пересадки почек от ЖРД.

3. Влияние возраста ЖРД. Чтобы оценить влияние возраста ЖРД на результаты пересадки почек, все больные были разделены на пять групп в зависимости от возраста их доноров: 21—30 лет (1-я группа, 37 больных), 31—40 лет (2-я группа, 92 больных), 41—50 лет (3-я группа, 82 больных), 51—60 лет (4-я группа, 45 больных), старше 60 лет (5-я группа, 13 больных). Большая часть ЖРД (174) приходится на возраст 31—50 лет. В этой же возрастной группе был меньше процент потерь трансплантатов (рис. 2).

Вычисление КВ показало наилучшие результаты, приходящиеся на этот же возрастной период. На основании сказанного в данном разделе следует считать оптимальным возраст ЖРД 31—50 лет. ЖРД в возрасте 21—30 лет являются донорами повышенного риска. КВ реципиентов в 1-й группе по сравнению с КВ в остальных группах значительно ниже. СМА с использованием теста Гехана—Уиллкокса показал статистическую достоверность этой разницы (р=0,0037). С учетом изложенного можно сделать вывод, что не следует брать почки у ЖРД 30 лет и моложе. Что касается 5-й группы (13 больных), то в ней не было потеряно ни одного трансплантата, но эта группа слишком малочисленна, чтобы принимать ее во внимание.

4.Влияние индукционной иммунодепрессии. Информация по ИИ была доступна в 251 наблюдении из 272. В 175 наблюдениях для ИИ был использован кэмпас 1Н, в 60 — антагонист CD-25 (симулект, или зенапакс), в 5 — мабтеру, в 5 — АТГАМ, в 4 — метилпреднизолон и в 2 наблюдениях — солирис. Поскольку число больных в каждой группе очень мало, мы решили ограничиться анализом групп больных, в которых использовали кэмпас и зенапакс (симулект).

Из 175 почек, пересаженных с использованием кэмпаса для достижения ИИ, были потеряны 9 (5,14%) из 60 почек, пересаженных с введением зенапакса (симулекта), потеряны 5 (8,33%). Как показала статистическая обработка с использованием критерия Фишера (χ²=0,34, р=0,586), эта разница статистически недостоверна. Следовательно, мы не выявили четкого влияния характера ИИ на результаты пересадки родственных почек.

5. Влияние степени родства. Чтобы оценить влияние степени родства на выживаемость пересаженных почек, все больные были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 192 пациента, которым трансплантированы почки от родителей; во 2-ю группу — 25 пациентов с почками от братьев и сестер (сибсы), в 3-ю группу вошли 54 пациента, которым пересажены почки от двоюродных братьев и сестер, а также от дядей и тетей, бабушек и дедушек (прочая родня).

В 1-й группе были потеряны 14 (7,29%) аллопочек из 192, во 2-й группе — 3 (12%) аллопочки из 25, в 3-й группе — 3 (5,56%) аллопочки из 54. Замечено, что наибольший процент потерь трансплантатов наблюдался во 2-й группе (пересадка от братьев и сестер). В мировой литературе бытует мнение о наилучших результатах пересадки почек от сибсов. СМА наших данных с использованием критерия Фишера показал, что разница между этими величинами статистически недостоверна (χ²=1,275, р=0,11).

Следовательно, нами не выявлено четкого влияния степени родственных отношений между донором и реципиентом на результаты пересадки почек.

6. Влияние гендерного соотношения между ЖРД и реципиентом. Число доноров женщин составило 171. От 76 доноров-женщин почки были пересажены реципиентам-женщинам. Из 76 аллопочек были потеряны 4 (5,26%). От 95 доноров-женщин почки были пересажены реципиентам-мужчинам, из них были потеряны 11 (11,58%). Статистическая обработка с использованием критерия Фишера не продемонстрировала достоверности этих различий (χ²=1,39, р=0,2385).

Число доноров-мужчин составило 101. В 40 наблюдениях почки пересажены реципиентам-женщинам, из них была потеряна 1 (2,56%) почка. В 61 наблюдении почки были пересажены реципиентам-мужчинам, из них были потеряны 4 (6,56%) аллопочки. Анализ с использованием критерия Фишера не выявил статистически достоверной разницы в результатах (χ²=0,175, р=0,2351).

Итог таков: при пересадке почек от женщин-доноров были потеряны 15 (8,87%) трансплантатов, при пересадке почек от мужчин-доноров — 5 (5,0%) трансплантатов, разница статистически недостоверна (χ²=0,82, р=0,3653). Следовательно, соотношение пола донора и реципиента не играет роли.

7. Влияние эпизодов отторжения. Чтобыопределить, влияет ли наличие ЭО на результаты пересадки почек, все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошел 151 больной, у которого не было ни одного ЭО. В этой группе были потеряны 4,67% трансплантатов. Во 2-й группе (121 больной) развились от 1 до 3 ЭО. В этой группе были потеряны 10,74% трансплантатов, т. е. в два с лишним раза больше, чем в 1-й группе. По данным анализа с использованием критерия Фишера, эта разница статистически недостоверна (χ²=2,78, р=0,095).

8. Влияние возраста больных. Для оценки важности этого фактора больные были разделены на взрослых (145) и детей (127). В группе взрослых были потеряны 13 (8,97%) трансплантатов, в группе детей — 8 (9,29%) аллопочек, т. е. потери трансплантатов в обеих группах были практически одинаковыми. Что касается летальности, то в группе реципиентов-детей умерли 14 (11,0%), в группе взрослых — 11 (7,59%). Для дальнейшего анализа взрослые пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 127 больных в возрасте от 19 до 42 лет, во 2-ю группу — 18 больных в возрасте от 43 до 63 лет. В 1-й группе (127 больных) были потеряны 12 (9,45%) аллопочек, во 2-й (18 пациентов) — 1 (5,56%). В 1-й группе умерли 10 (7,87%) больных, во 2-й группе не было ни одного летального исхода.

Статистический анализ с использованием критерия Фишера не выявил достоверной разницы (χ²=1,98, р=1,0) Следовательно, возраст пациентов не оказывает особого влияния на результаты пересадки почек.

Таким образом, анализ нашего клинического материала показал, что степень совместимости между донором и реципиентом по антигенам HLA-A, B, Dr, характер индукционной иммунодепрессии, возраст реципиента, степень родства между донором и реципиентом, а также наличие или отсутствие эпизодов отторжения не оказывают существенного влияния на результаты пересадки почек. Результаты пересадки почек женщинам лучше, чем результаты пересадки почек мужчинам. Оптимальным возрастом для живого родственного донора следует считать 30—50 лет, лиц моложе 30 лет желательно не использовать в качестве живого родственного донора.