Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимофеев М.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии;
Кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31, Москва

Бреусенко В.Г.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Ларичев С.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31

Крецу В.Н.

Российский университет дружбы народов, Москва

Лапароскопическая диагностика и лечение острой ранней спаечной тонкокишечной непроходимости после гинекологических операций, выполненных из лапаротомного доступа (с комментарием)

Авторы:

Тимофеев М.Е., Бреусенко В.Г., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Ларичев С.Е., Крецу В.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3): 52‑60

Просмотров : 483

Загрузок: 3

Как цитировать:

Тимофеев М.Е., Бреусенко В.Г., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Ларичев С.Е., Крецу В.Н. Лапароскопическая диагностика и лечение острой ранней спаечной тонкокишечной непроходимости после гинекологических операций, выполненных из лапаротомного доступа (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3):52‑60.
Timofeev ME, Breusenko VG, Shapoval’yants SG, Fedorov ED, Larichev SE, Kretsu VN. Laparoscopic diagnosis and treatment of early adhesive small bowel obstruction after gynecological surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(3):52‑60. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015352-60

Введение

В гинекологической практике образование внутрибрюшинных и тазовых сращений после перенесенных полостных операций отмечается в 60—100% наблюдений, что представляет значительную медицинскую и социальную проблему в связи с повышением риска развития трубно-перитонеального бесплодия и внематочной беременности у женщин репродуктивного возраста [3, 8]. Одно из наиболее трудно диагностируемых проявлений образовавшихся в раннем послеоперационном периоде сращений — это острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (ОРСТКН). На сегодняшний день существуют инструментальные методы диагностики наличия, распространенности спаек и их осложнений (ультразвуковые, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и рентгенологическое исследование). Однако применение их на практике не всегда возможно ввиду сложности обследования, низкой информативности и высокой стоимости [2, 4, 6, 12, 14].

Число больных со спаечной кишечной непроходимостью неуклонно возрастает, что обусловлено увеличивающимся количеством и объемом внутрибрюшных операций [1, 6, 7, 11]. В структуре летальности после хирургических операций острая кишечная непроходимость продолжает занимать одну из лидирующих позиций не только в нашей стране, но и в ряде стран Западной Европы и США, ее частота составляет 4,3—18,9% [10, 12, 15].

Под ОРСТКН мы, как и другие авторы, подразумеваем процесс образования спаек и развитие тонкокишечной непроходимости в сроки до 4 нед с момента последней операции, что соответствует завершению процесса образования спаек в брюшной полости [1, 11, 12]. Адгезиолизис через лапаротомный доступ многие годы был методом выбора лечения при спаечном процессе и ОРСТКН. К сожалению, этот способ у 24—78% больных сопровождался дальнейшим образованием спаек в брюшной полости, которые нередко приводили к рецидивной спаечной непроходимости [7]. В опытах на животных и в клинической практике было доказано, что лапароскопический доступ является менее опасным в отношении образования интраабдоминальных сращений [9, 15].

Консервативное лечение при ОРСТКН чаще малоэффективно, а после оперативных вмешательств с использованием лапаротомии рецидивная спаечная кишечная непроходимость возникает в 32—71% наблюдений [2, 4, 13, 14]. После лапароскопических оперативных вмешательств также возможны рецидивы в 2—12% наблюдений [2, 4—6]. Несмотря на многочисленные экспериментальные работы и клинические исследования, на сегодняшний день эффективные средства профилактики образования спаек не разработаны [13].

Следует отметить особую актуальность диагностики и лечения больных с ОРСТКН после перенесенных операций на внутренних половых органах, выполненных с использованием лапаротомного доступа. Многие авторы отмечают более частое развитие ОРСТКН после гинекологических операций по сравнению с другими операциями, выполненными по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости. Вероятнее всего, это обусловлено анатомическими особенностями строения малого таза женщин, где выполняется основной этап операции, и большим количеством операций, по поводу рецидивирующих воспалительных гинекологических заболеваний [1, 2].

Анализ литературы свидетельствует, что проблема выбора оптимальных методов диагностики и различных способов лечения ОРСТКН остается актуальной.

Цель исследования — оценка лечебно-диагностических возможностей видеолапароскопических вмешательств в диагностике и лечении при ОРСТКН после операций, выполненных из лапаротомного доступа по поводу гинекологических заболеваний.

Материал и методы

В ГКБ № 31 за период с мая 1994 г. по май 2010 г. 33 женщинам были выполнены лапароскопические вмешательства для диагностики и лечения ОРСТКН, развившейся после операций из лапаротомного доступа по поводу заболеваний внутренних половых органов. Возраст больных колебался от 15 лет до 71 года (в среднем 44,4±12 лет), каждая третья пациентка была в возрасте 46—50 лет. Большинство обследованных женщин (28) были в трудоспособном возрасте. Сопутствующие заболевания имелись у 20 из 33 больных и были представлены заболеваниями органов сердечно-сосудистой (7), пищеварительной (5), репродуктивной (3), опорно-двигательной (2), дыхательной (1) и мочевыделительной (1) систем, органов слуха (1).

В плановом порядке оперированы 20 (60,6%), в экстренном — 13 (39,4%) больных. Показания к оперативному вмешательству представлены в табл. 1. У 7 из 33 больных имело место сочетание миомы матки с новообразованиями яичников (6) и воспалением придатков матки (1).

Таблица 1. Гинекологические заболевания, явившиеся показанием к оперативному вмешательству из лапаротомного доступа

Первичное оперативное вмешательство выполняли из традиционного лапаротомного доступа. В 21 из 33 наблюдений была произведена нижнесрединная лапаротомия (10 экстренных и 11 плановых операций). У 12 обследованных выполняли лапаротомию по Пфанненштилю (3 экстренные и 9 плановых операций). Объем первичных операций, выполненных по поводу гинекологических заболеваний, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Объем первичных операций, выполненных по поводу гинекологических заболеваний Примечание. НСЛТ — нижнесрединная лапаротомия; ПШ — доступ по Пфанненштилю.

Ранее 8 из 33 больных перенесли следующие оперативные вмешательства: аппендэктомию (4), лапаротомию, левостороннюю аднексэктомию по поводу серозной цистаденомы яичника (1), лапаротомию, цистэктомию по поводу эндометриоидной кисты и кисты желтого тела правого яичника (1), через доступ по Пфанненштилю были произведены резекция кисты правого яичника (1) и надвлагищная ампутация матки (1).

Клинико-инструментальная картина ОРСТКН у обследованных больных развивалась в сроки от 6 ч до 16 сут (в среднем через 6,64±3,66 сут) после перенесенной операции. В сроки до 2 сут после операции ОРСТКН развилась у 1 больной, от 2 до 4 сут — у 4, от 4 до 6 сут — у 11, от 6 до 8 сут — у 7, от 8 до 10 сут — у 4, от 10 до 12 сут — у 2, от 12 до 14 сут — у 2, от 14 до 16 сут — у 2 пациенток. У большинства больных ОРСТКН развивалась на 4—6-е сутки после операции. Сроки возникновения ОРСТКН после перенесенных операций представлены на рис. 1.

Рис. 1. Сроки возникновения ОРСТКН после перенесенных операций. Здесь и на рис. 2: mean и SD среднее значение и стандартное отклонение соответственно.

Длительность течения ОРСТКН варьировала от 1 до 34 ч (в среднем 13,36±8,4 ч). До лапароскопии длительность заболевания до 5 ч отмечена у 6 больных, от 5 до 10 ч — у 7, от 10 до 15 ч — у 8, от 15 до 20 ч — у 4, от 20 до 25 ч — у 5, от 25 до 30 ч — у 2, от 35 до 40 ч — у 1 пациентки. Длительность ОРСТКН до диагностической лапароскопии представлена на рис. 2.

Рис. 2. Длительность ОРСТКН до диагностической лапароскопии.

Клинические признаки ОРСТКН не были специфическими и создавали разнообразную клиническую картину. Наиболее частым симптомом являлась боль в брюшной полости различной локализации: в эпигастральной области у 10 больных, в мезогастральной у 1, гипогастральной области у 9, боль разлитого характера испытывали 14 пациенток. У 30 больных отмечалась постепенно нарастающая схваткообразная боль, у 3 больных — резкая неутихающая боль. Такие основные симптомы острой кишечной непроходимости, как тошнота и рвота, отмечены у 26 из 33 больных, задержка стула и газов  — у 23, вздутие живота — у 21, гипертермия — у 12, общая слабость — у 6 больных. Перитонеальные симптомы ни у одной больной не наблюдались. В клинических анализах крови отмечены лейкоцитоз у 48,5%, анемия у 33,3%, гипокалиемия у 15,5%, изменения рСО2 у 30,3%, изменения рН у 24,2%, избыток буферных оснований у 24,2%, снижение уровня общего белка у 39,4% обследованных.

Комплекс инструментальных диагностических методов включал рентгенографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эндоскопическую назоинтестинальную декомпрессию (ЭНИД) с последующим выполнением энтерографии в динамике и эзофагогастродуоденоскопию. Рентгенография органов брюшной полости была проведена у 29 из 33 обследованных и у 27 (93,1%) из них были выявлены признаки тонкокишечной непроходимости. УЗИ выполнялось у 12 из 33 больных, диагноз ОРСТКН подтвержден у 10 (83,3%) из 12 пациенток. ЭГДС была выполнена у 10 больных без последующей ЭНИД, ОРСТКН диагностирована в 2 из 10 наблюдений. Следовательно, в результате комплексного клинико-инструментального обследования диагноз ОРСТКН на предоперационном этапе был установлен у 32 (96,9%) из 33 больных, у 1 (3,1%) пациентки после удаления эндометриоидных кист проводили дифференциальную диагностику между ОРСТКН и пельвиоперитонитом.

Лечебная тактика при острой спаечной тонкокишечной непроходимости и ОРСТКН, принятая в клинике, оправдывает себя уже много лет и описана нами ранее [2]. Согласно установкам клиники, 2 больных при подозрении на странгуляционную форму ОРСТКН были экстренно оперированы в течение 2—3 ч от начала заболевания после проведения кратковременной предоперационной подготовки в условиях хирургического отделения. Однако в раннем послеоперационном периоде имеются значительные трудности в диагностике ОРСТКН и еще бо́льшие трудности в верификации формы непроходимости. Следует отметить, что, по данным ряда авторов, странгуляционная форма ОРСТКН встречается крайне редко [1, 7, 10, 11]. При наличии обструкции («простая» форма непроходимости) в 31 из 33 наблюдений ОРСТКН в хирургическом отделении проводилось стандартное консервативное лечение, принятое в клинике. Оно заключалось в установке назогастрального зонда, выполнении сифонной клизмы, медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта, коррекции водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния продолжительностью от 10 до 15 ч с клинико-инструментальным динамическим наблюдением. У 2 больных с выраженными сопутствующими заболеваниями предоперационную подготовку проводили в реанимационном отделении. В 31 наблюдении консервативное лечение было признано неэффективным.

У 19 из 33 больных в комплекс консервативного лечения входила ЭНИД — патогенетически обоснованный метод лечения, применявшийся с целью декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и позволявший решить следующие задачи: а) разрешение ОРСТКН; б) подготовка больной к неотложному вмешательству; в) исключение каких-либо других патологических изменений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при выполнении ЭГДС. Зонд для декомпрессии устанавливали на 50 см ниже связки Трейтца. Максимальная длительность проведения консервативного лечения с ЭНИД составила 108 ч, минимальная — 48 ч. После установки зонда по струне-проводнику в 5 из 33 наблюдений признаки ОРСТКН были подтверждены у всех 5 больных. После установки зонда с широким каналом эндоскопа ХТ-30 («Olympus», Япония) у 13 из 14 больных диагноз ОРСТКН не вызывал сомнений. В последующем всем 19 пациенткам выполняли контрольные рентгенограммы через 3, 6, 9 ч после установки зонда и введения бариевой взвеси или водорастворимого контрастного препарата с оценкой динамики продвижения контрастного вещества.

Диагноз ОРСТКН после проведения ЭНИД (эндоскопические признаки нарушения пассажа и данные энтерографии) не вызывал сомнений у всех 19 обследуемых больных. Применение ЭНИД с последующим выполнением энтерографии в динамике позволяло уменьшать время динамического наблюдения за счет введения контрастного вещества через назоинтестинальный зонд в начальные отделы тонкой кишки, что сокращало время транзита его по тонкой кишке при выполнении энтерографии [2, 4]. При неэффективности консервативного лечения 31 больной выполняли неотложную диагностическую лапароскопию.

Результаты и обсуждение

Лапароскопические вмешательства с целью диагностики и разрешения ОРСТКН были выполнены 33 больным под общей анестезией. Различные варианты наложения карбоксиперитонеума (8—10—12 мм рт.ст.) использовали в зависимости от клинической картины, особенностей передней брюшной стенки и послеоперационных рубцов после уже выполненных лапаротомных доступов у 8 больных. При наличии дренажей в брюшной полости у 8 больных карбоксиперитонеум накладывали по дренажам, у 21 — по игле Вереша с безопасным механизмом защиты, у 4 больных использовали минидоступ с последующим введением троакара и наложением карбоксиперитонеума.

Точки для введения троакаров мы, как и многие авторы, выбирали в зонах, наиболее удаленных от послеоперационных швов или рубцов, принимая во внимание результаты ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений [2, 4, 7, 10]. Лапароскопический доступ у 33 пациенток осуществляли с учетом клинико-инструментальной картины, у 12 из них на основании данных ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений. Точку для введения первого троакара для лапароскопа выбирали в следующих областях: параумбиликально сверху по средней линии (8 наблюдений), параумбиликально слева (7), верхняя левая точка Калька (6), параумбиликально снизу (5), верхняя правая точка Калька (3), левое подреберье (2) и эпигастральная область по средней линии (2). Первый троакар также вводили разными способами. Наиболее часто (25 больных) оперативный доступ осуществляли традиционно путем установки 10-миллиметрового троакара после предварительного наложения карбоксиперитонеума. В ранние сроки после лапаротомии троакар устанавливали с помощью безопасного проводника через среднюю часть послеоперационной раны в 6 наблюдениях и через минидоступ (минилапаротомию) в 2 наблюдениях.

У больных с ОРСТКН к лапароскопической ревизии мы предъявляли определенные требования. При визуальном осмотре оценивали состояние органов брюшной полости и малого таза, наличие признаков непроходимости с полной ее характеристикой. Диагностическую лапароскопию осуществляли после установки (под строгим визуальным контролем) дополнительных двух или трех 5- и 10-миллиметровых троакаров в зависимости от сложности вмешательства. Мы считаем, что на этапе лапароскопической ревизии необходимо решение следующих задач:

1) подтверждение или исключение предоперационного диагноза ОРСТКН;

2) выявление формы непроходимости и ее причины;

3) оценка состояния (жизнеспособности) пораженной кишки;

4) оценка распространенности и характера спаечного процесса;

5) определение уровня кишечной непроходимости;

6) оценка выраженности кишечной непроходимости;

7) оценка области ранее перенесенного вмешательства;

8) исключение другого острого заболевания органов брюшной полости на фоне ОРСТКН [2, 4, 7, 12].

Странгуляционная форма кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде, по данным ряда авторов, встречается крайне редко и в наших наблюдениях была выявлена у 3 больных [1, 2, 4, 13]. У одной больной на 2-е сутки после экстирпации матки с придатками по поводу обострения хронического сальпингоофорита обнаружено сдавление кишки кольпотомическим дренажем. У другой больной на 3-и сутки после надвлагалищной ампутации матки с придатками и резекции большого сальника по поводу цистаденомы яичника и миомы матки выявлена плотная плоскостная спайка, соединяющая разные участки брыжейки тонкой кишки. У третьей больной на 10-е сутки после надвлагалищной ампутации матки с придатками и вентрофиксации культи шейки матки по поводу цистаденомы яичника и миомы матки, опущения матки и стенок влагалища был обнаружен штранг, направляющийся от жирового подвеска сигмовидной кишки к брыжейке тонкой кишки. У 30 больных была диагностирована наиболее часто встречающаяся «простая» форма ОРСТКН (обструкция без странгуляции).

При лапароскопии оценивали характер и объем выпота в брюшной полости. Максимальный объем выпота составил 1000 мл, минимальный — 50 мл (в среднем 274±208,8 мл). Выпот был серозным (14 больных) и геморрагическим (10). Гемолизированная кровь присутствовала в 2 наблюдениях. У 5 больных наблюдались гематомы в малом тазу в области культи влагалища (у 2 перенесших экстирпацию матки с придатками) и культи шейки матки (у 1 после надвлагалищной ампутации матки с придатками и у 1 после аналогичной операции без удаления придатков) с подпаянной к ней петлей тонкой кишки (в виде двустволки) с образованием конгломерата. Еще у одной больной имелась гематома в области удаленной по поводу трубной беременности маточной трубы.

Спаечный процесс в раннем послеоперационном периоде имел разнообразные локализацию и характеристики. В 16 наблюдениях спаечный процесс был локальным, в 16 — диффузным и в 1 — распространенным. Наиболее часто он возникал в области малого таза — у 13 из 33 больных. У 6 пациенток спаечный процесс локализовался одновременно в области малого таза, в зоне оперативного вмешательства и в области лапаротомного доступа. У 12 больных спайки локализовались в полости малого таза с распространением на область перитонизации передней брюшной стенки (7) и зоны оперативного вмешательства (5). Изолированный спаечный процесс в области перитонизации передней брюшной стенки отмечен у 5 больных, в области оперативного вмешательства — у 3 пациенток. Редкая причина ОРСТКН, которая встретилась у 1 больной — сдавление петель тонкой кишки кольпотомическим дренажем в зоне спаечного процесса в малом тазу.

В 21 наблюдении встречались множественные спайки, в 12 — единичные, в 4 из них были единичные штранги. В первом наблюдении определялся штранг длиной 4 см и диаметром 5 мм с выраженной васкуляризацией, соединяющий участки тонкой кишки между собой, во втором — штранг, соединяющий тонкую кишку с ее брыжейкой; в третьем наблюдении брыжейка одной петли была соединена с брыжейкой другой петли тонкой кишки, в четвертом наблюдении штранг перекидывался с тонкой кишки через сигмовидную кишку на большой сальник. В процессе лапароскопии были выявлены следующие механизмы образования кишечной непроходимости: ангуляция и торсия (4 наблюдения), ангуляция (21), конгломерат и ангуляция (5), торсия (2), констрикция (1). В 30 наблюдениях была выявлена низкая ОРСТКН, в 2 — средний уровень непроходимости и в 1 наблюдении имела место высокая непроходимость. В 16 наблюдениях отмечен значительно выраженный пневматоз тонкой кишки (диаметр кишки более 4 см). Следует подчеркнуть, что лишь у 5 больных спаечный процесс локализовался в области перитонизации передней брюшной стенки, в остальных 28 наблюдениях из 33 в спаечный процесс всегда вовлекалось пространство малого таза.

У 21 больной из 33 спаечный процесс был представлен множественными ангуляциями и конгломератами из петель тонкой кишки, которые локализовались в малом тазу и представляли собой «многослойные пласты». Развитие таких спаечных процессов было обусловлено анатомическими особенностями малого таза, где в ограниченное пространство смещались петли тонкой кишки и на фоне ослабленной перистальтики при большой площади соприкосновения петель тонкой кишки и стенок малого таза формировались массивные сращения, представлявшие значительные трудности для инструментальной ревизии и выполнения лечебного этапа операции.

На этапе лапароскопической инструментальной ревизии определяли дальнейшую лечебную тактику и метод оперативного лечения. У 12 (36,4%) из 33 больных были выявлены противопоказания к выполнению лапароскопического разрешения непроходимости, произведена конверсия лапароскопического доступа в традиционный лапаротомный. Причинами конверсии стали плотный конгломерат в малом тазу, образованный петлями тонкой кишки (3 больных), выраженное расширение петель тонкой кишки (3), плотный конгломерат в сочетании с тотальным пневматозом тонкой кишки (2), плотный конгломерат в сочетании с невозможностью наложения необходимого пневмоперитонеума и выполнения адекватного лапароскопического доступа (2), распространенный серозно-фибринозный перитонит (1) на 3-и сутки после надвлагалищной ампутации матки с придатками по поводу аденокарциномы матки III стадии, кольпотомический дренаж с деформацией петель тонкой кишки в плотном спаечном инфильтрате в малом тазу (1).

Длительность попыток лапароскопического разрешения ОРСТКН перед конверсией доступа составила в среднем 52,7±37 мин (макс. 130 мин; мин. 10 мин). В этой группе у 3 из 12 больных были предприняты попытки разрешения ОРСТКН тупо, с использованием мягких зажимов у 1 пациентки и в сочетании с гидропрепаровкой у 2, которые оказались безрезультатными. Всем 12 больным были выполнены традиционные открытые операции из лапаротомного доступа. Разделение сращений проводили в основном тупо (10 больных) путем мануального разделения рыхлых сращений, с помощью ножниц эта манипуляция выполнена в 2 наблюдениях. У одной пациентки после экстирпации матки с придатками через нижнесрединный доступ и кольпотомического дренирования по причине обострения хронического сальпингоофорита ОРСТКН разрешилась после устранения препятствия в виде кольпотомического дренажа (дренаж укорочен).

Подробно анализируя интраоперационные данные 12 больных, которым была произведена лапаротомия, мы пришли к заключению, что все конверсии доступа были выполнены обоснованно. Выявленные изменения в виде плотных конгломератов с трудом поддавались разделению с помощью обычных инструментов и мануального пособия хирурга. Расширение петель тонкой кишки в сочетании с паралитическим компонентом требовало тотальной интубации тонкой кишки, что невозможно было выполнить эндоскопическим способом. Наличие пельвиоперитонита с явлениями пареза тонкой кишки также требует лапаротомного доступа в первую очередь из-за необходимости тотальной интубации тонкой кишки. Выявленные изменения в брюшной полости мы, как и другие авторы, относим к абсолютным противопоказаниям к лапароскопическому разрешению ОРСТКН [9, 15].

Лапароскопическое устранение ОРСТКН было произведено у 21 больной различными способами в зависимости от механизма непроходимости и характеристики спаечного процесса. Длительность лапароскопического вмешательства при ОРСТКН составила в среднем 62±23 мин (макс. 130 мин; мин. 30 мин). В 11 наблюдениях спайки были разделены тупо с использованием мягких зажимов, в 3 — с использованием гидропрепаровки тканей и мягкого зажима, в 2 — с использованием диссектора без коагуляции, в 1 — методом гидропрепаровки, в 1 — с помощью мягкого зажима и диссектора без коагуляции. Разделение рыхлых спаек и выделение петель тонкой кишки из малого таза производили методом гидропрепаровки с использованием трубки от аспирационно-промывной системы. Одновременное использование «острой» и «тупой» методики препаровки сращений в этой группе было применено у 2 больных: с использованием мягких зажимов, ножниц и диссектора с коагуляцией у одной пациентки, мягких зажимов и ножниц у другой. При ревизии брюшной полости у 4 пациенток были выявлены единичные штранги. Рассечение штрангов у 4 пациенток выполняли с помощью диссектора с коагуляцией (2), ножницами (1), у 1 пациентки штранг (между жировым подвеском и брыжейкой тонкой кишки) был разделен «тупым» способом с помощью диссектора. При наличии гематом и воспалительных изменений с наложениями фибрина в области ранее выполненных операций у 3 из 21 больной прицельно удалены гематомы и санирована область операции путем промывания физиологическим раствором с диоксидином.

Достоверными признаками эффективного оперативного лечения с использованием лапароскопического или лапаротомического доступа считали выравнивание диаметров петель приводящих и отводящих отделов тонкой кишки, появление отчетливой перистальтики всей тонкой кишки, включая пораженный участок, изменение его окраски, отчетливую пульсацию на сосудах брыжейки. У 5 больных при отсутствии отчетливой перистальтики петель тонкой кишки после выделения их из сращений операцию завершали блокадой брыжейки тонкой кишки из двух точек 0,25% раствором новокаина в объеме 100 мл. Наиболее тщательную санацию 1,5—2 л физиологического раствора с диоксидином выполняли у больных, перенесших операции по поводу воспалительных гинекологических заболеваний, и у больной после экстирпации матки с придатками через лапаротомию по Пфанненштилю по поводу рака тела матки. После санационных мероприятий осуществлено дренирование малого таза 10-миллиметровым дренажем. Основные показатели течения послеоперационного периода у оперированных больных представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительные результаты течения послеоперационного периода

После лапароскопического устранения ОРСТКН ближайший период протекал благоприятно в 21 наблюдении по сравнению с 12 наблюдениями, в которых была выполнена конверсия доступа. У одной пациентки после лапароскопического лечения ОРСТКН, развившейся на 10-е сутки после плановой надвлагалищной ампутации матки с придатками по поводу цистаденомы левого яичника и миомы матки, опущения стенок влагалища, вентрофиксации культи шейки матки, наблюдался рецидив тонкокишечной непроходимости в 1-е сутки. После нарастания признаков кишечной непроходимости и безрезультатного консервативного лечения этой больной была произведена релапаротомия и успешно выполнены разделение спаек и назоинтестинальная декомпрессия.

Из 12 больных после конверсии доступа у 1 (8,3%) на 5-е сутки после нижнесрединной лапаротомии, адгезиолизиса, надвлагалищной ампутации матки с придатками по поводу рецидивирующей эндометриоидной кисты правого яичника и аденомиоза возникла ОРСТКН. Были выполнены лапароскопический адгезиолизис и релапаротомия. Спустя еще 5 сут развился рецидив ОРСТКН. Во время повторной релапаротомии было выявлено большое количество ангуляций петель тонкой кишки, подпаянных к передней брюшной стенке и в полости малого таза. Послеоперационный период у этой больной протекал с явлениями пареза кишечника, однако консервативное лечение сопровождалось положительным эффектом.

Из 12 наблюдений, в которых была произведена конверсия доступа, в 2 (16,6%) имел место летальный исход. У 55-летней больной ОРСТКН развилась на 5-е сутки после плановой лапаротомии по Пфанненштилю, надвлагалищной ампутации матки с левыми придатками и правым яичником по поводу миомы матки и гидросальпинкса слева послеоперационный период осложнился внутрибрюшным кровотечением из большого сальника. Были выполнены релапаротомия, разделение спаек, резекция пряди большого сальника, тотальная назоинтестинальная декомпрессия и дренирование брюшной полости. В последующем развился ДВС-синдром на фоне послеоперационного серозного перитонита и повторного внутрибрюшного кровотечения из области малого таза. В общей сложности этой больной были выполнены 4 релапаротомии по поводу продолжающегося перитонита и повторных внутрибрюшных кровотечений. На фоне дальнейшего ухудшения состояния наступил летальный исход через 30 сут после первой и через 7 ч после последней операции. Причины смерти — рак поджелудочной железы IV стадии, раковая интоксикация (которые не были диагностированы до и во время операции) и ДВС-синдром. У больной 47 лет на 9-е сутки после экстренной нижнесрединной лапаротомии, экстирпации матки с правыми придатками и левым яичником слева по поводу множественных миом матки с нарушением питания в одном из узлов развилась ОРСТКН. На 12-е сутки после лапаротомии и разрешения непроходимости у больной возникла тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом, острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (ОРСТКН) после традиционных гинекологических операций возникает чаще, чем после других хирургических вмешательств, и представляет значительные трудности в диагностике и лечении. Наиболее информативными методами диагностики ОРСТКН являются энтерография в динамике и лапароскопия, которые дают возможность в 100% наблюдений выявить это осложнение. Лапароскопия позволяет получить полную характеристику ОРСТКН, оценить состояние органов брюшной полости, зону вмешательства в раннем послеоперационном периоде и определить метод устранения обнаруженных патологических изменений. У большинства больных (84,8%) спаечный процесс при ОРСТКН локализовался в малом тазу и был представлен множественными ангуляциями, конгломератами из петель тонкой кишки, которые представляли значительные трудности для выполнения инструментальной ревизии и лапароскопического разрешения непроходимости. Лапароскопия позволяет в 61,8% наблюдений успешно провести миниинвазивную коррекцию нарушений в брюшной полости и малом тазу при ОРСТКН после гинекологических операций, выполненных из лапаротомного доступа.

Комментарий

Статья М.Е. Тимофеева с соавторами посвящена актуальной проблеме неотложной хирургии. Коллектив хирургической и гинекологической клиник, принявших участие в публикации, давно и успешно занимается лапароскопическим методом хирургического лечения различных острых заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Приведенные результаты диагностики и устранения ранней спаечной непроходимости у женщин, оперированных по поводу гинекологических заболеваний, свидетельствует о высоком профессионализме авторов.

Не вызывает сомнений эффективность лапароскопического метода устранения ранней спаечной непроходимости на протяжении первой недели после операции, когда операция, как правило, сводится к разделению рыхлых сращений между петлями кишок или париетальной брюшиной. При более поздних сроках возникновения кишечной непроходимости возрастает вероятность выраженных инфильтративных изменений стенок кишечника, что существенно затрудняет выполнение операции, что следует учитывать при определении тактики хирургического лечения.

Поздравляю авторов с достойными результатами лечения тяжелой группы больных.

 

Проф. А.Г. Кригер

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail