Несмотря на активную разработку в ведущих клиниках мира, проблема лечения рака желудка (РЖ) не теряет актуальности [3, 5, 17, 23, 27]. Как известно, лучшие результаты лечения РЖ — свыше 70% 5-летней выживаемости больных — достигнуты в Японии, где на протяжении нескольких десятилетий обязательным компонентом радикальной операции является расширенная лимфаденэктомия (РЛЭ), предусматривающая наряду с удалением перигастральных лимфатических узлов (ЛУ) удаление забрюшинной клетчатки, содержащей экстрагастральные (париетальные) Л.У. Это явилось стимулом для внедрения РЛЭ в других странах, прежде всего Западной Европы [14, 22]. Среди отечественных специалистов пионером применения РЛЭ явился М.З. Сигал [4], позднее к изучению этой проблемы присоединились другие известные клинические коллективы России [2, 6, 7, 9].

Объемы лимфаденэктомии (ЛЭ) по количеству удаляемых групп ЛУ классифицируются как D1, D2, D3 [15]. Многоцентровые рандомизированные исследования, проведенные в западноевропейских странах, не показали заметного улучшения выживаемости больных РЖ после операций с ЛЭ в объеме D2 по сравнению с традиционным объемом D1 [10—12, 20, 23]. Однако законченное в 2008 г. в Японии рандомизированное исследование JCOG9501, посвященное сравнительной оценке результатов ЛЭ в объеме D2 и D3, не выявило преимуществ и последней [19, 21]. Сравнение результатов операций с ЛЭ в объемах D2 и D1 японские хирурги сочли некорректным по этическим соображениям. Следовательно, вопрос об объеме ЛЭ, необходимом при операциях по поводу РЖ, остается открытым.

В основу работы положен анализ результатов 1528 радикальных операций у больных с морфологически верифицированной аденокарциномой желудка, выполненных в Нижегородском городском онкологическом диспансере (клиническая база Академии наук) за последние 25 лет (табл. 1). Были выполнены 756 гастрэктомий (ГЭ), 744 дистальные субтотальные резекции желудка (ДСРЖ), 28 проксимальных субтотальных резекций (ПСРЖ). Во всех этих группах больных изучены особенности регионарного метастазирования РЖ, частота и специфика послеоперационных осложнений, летальность. Анализ отдаленных результатов (погодовая выживаемость) проведен методом Kaplan—Meier.

Соотношение мужчины/женщины составило 1,3/1. Возраст больных колебался от 21 года до 83 лет и в среднем составил 55,6±3,2 года.

У 527 больных опухоль локализовалась в дистальной трети желудка, у 442 — в теле, у 172 — в проксимальной трети органа. Дистальное субтотальное поражение отмечено у 161 больного, проксимальное субтотальное — у 96, тотальное — у 130 больных.

Выполняли 4 объема ЛЭ — D1, D2, D2,5 и D3. ЛЭ в объеме D1 — это операция с удалением перигастральных ЛУ (№ 1—6) и узлов по ходу левых желудочных сосудов (№ 7). При Л.Э. в объеме D2 удаляли ЛУ групп № 1—11 (JRSGC, 1981). ЛЭ D2,5 (возможно обозначение D2+) включала объем D2, дополненный круговой обработкой гепатодуоденальной связки (ГДС) и удалением верхних ретропанкреатических ЛУ (т.е. D2+№ 8p+№ 12abp+№ 13, согласно классификации JGCA, 1998 г.); в процессе оментобурсэктомии у большинства больных в препарат включали ЛУ № 14v, 15, 17—20. При Л.Э. D3 объем D2,5 дополняли удалением парааортальных ЛУ (№ 16). Уточним, что первые операции с ЛЭ D2 в нашей клинике начали выполнять с 1987 г., а с 1992 г. РЛЭ была стандартизирована; большинство операций с ЛЭ D3 выполнено в 1996—2007 гг.

Группы больных с анализируемыми вариантами ЛЭ не имели существенных различий по полу, возрасту, основным характеристикам опухолевого процесса (глубина инвазии, степень морфологической дифференцировки, локализация опухоли в желудке и объем его поражения).

При ЛЭ D1 25% операций были комбинированными. Их выполняли в случае прямой инвазии опухоли в соседние органы. У больных, которым производили ЛЭ D>2, практически все операции сопровождались принципиальной холецистэктомией — ХЭ (такая операция не произведена только 27 больным в начальном периоде работы). Обязательным компонентом ГЭ с РЛЭ была спленэктомия (СЭ). При местно-распространенном раке с поражением проксимального отдела желудка с целью повышения радикализма ЛЭ из области панкреатолиенального коллектора в качестве компонента модифицированной левой верхней эвисцерации (т.е. без резекции толстой кишки) производили «профилактическую» левостороннюю гемипанкреатэктомию (n=59). В связи с опухолевой инвазией резекция поджелудочной железы разных объемов (включая панкреатодуоденальную резекцию и тотальную панкреатэктомию) выполнена еще 44 больным.

Метастатическое поражение регионарных ЛУ обнаружено у 47,7% больных: после выполнения ЛЭ D2 и более — у 53,7%, после ЛЭ D1 — у 42,2% (p<0,001). В целом экстраперигастральные ЛУ оказались пораженными в 30% наблюдений. Нарушение этапности метастазирования («прыгающие» метастазы) зарегистрировано у 8% всех радикально оперированных больных и у 15% больных с наличием регионарных метастазов. Особенности регионарного метастазирования РЖ подробно описаны нами ранее [8]. Отметим лишь, что метастазов дистального РЖ в ворота селезенки мы не наблюдали, впрочем, как и локализованного проксимального, — в ЛУ ГДС. Метастатическое поражение ЛУ ГДС выявлено у 9,7% больных после ЛЭ D2,5—3. Метастаз в ЛУ желчного пузыря обнаружен у 3 больных. В одном наблюдении этот ЛУ оказался единственным пораженным из всех исследованных. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости выполнения ХЭ как компонента расширенной ЛЭ при операциях по поводу Р.Ж. Еще один аргумент в пользу «принципиальной» ХЭ — довольно высокая частота образования камней в желчном пузыре вследствие его неизбежной денервации и развития спаечного процесса [13, 18]. Мы наблюдали гипо- и атонию желчного пузыря после ЛЭ D2,5—D3 у всех 27 больных, у которых он был сохранен. В отдаленные сроки у 7 (25,9%) больных развился холелитиаз, еще 3 больных были впоследствии экстренно оперированы по поводу острого деструктивного бескаменного холецистита.

Поражение парааортальных ЛУ обнаружено у 21 (12%) из 177 больных, которым была произведена ЛЭ D3. Существует мнение, что только ЛЭ D3 является абсолютно точным инструментом диагностики лимфогенного распространения опухоли [1, 3, 25, 26]. В наших наблюдениях ЛЭ D3 по сравнению с ЛЭ D2,5 лишь у 4,5% больных способствовала повышению стадии заболевания до IV lym. Следовательно, ЛЭ D2,5 по диагностической точности почти не уступает ЛЭ D3.

При раннем РЖ (n=174) метастазы в ЛУ обнаружены у 9,2% больных (после ЛЭ D1 — у 6,0%, после ЛЭ D2 и более — у 11,6%). В 3 наблюдениях были выявлены метастазы в экстраперигастральные ЛУ (ворот селезенки, общей печеночной артерии, ГДС).

Для выбора объема ЛЭ определяющее значение имеет сопоставление непосредственных результатов операций с возможностью улучшения показателей выживаемости.

Применение ЛЭ D2 увеличило длительность операции на 20—30 мин без значительного изменения объема кровопотери (табл. 2). При дальнейшем расширении объема ЛЭ достоверно увеличивались как время, затраченное на операцию, так и объем интраоперационной кровопотери.

После ДСРЖ с РЛЭ по сравнению с традиционными ДСРЖ не выявлено увеличения числа больных с послеоперационными осложнениями (табл. 3), но изменилась специфика осложнений. Чаще наблюдали различные формы острого послеоперационного панкреатита (ОПП): при стандартной ДСРЖ — 7,3%, при расширенной (суммарно ЛЭ в объемах D2, D2,5 и D3) — 12,7% (р<0,05). Зарегистрировано больше случаев несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза: 0,3% при стандартных операциях против 2,8% при расширенных (р<0,05); это осложнение, как правило, было ассоциировано с ОПП. При расширении объема ЛЭ от D1 к D2 достоверно увеличилась частота послеоперационной пневмонии, однако дальнейшее увеличение объема ЛЭ от D2 до D3 не сопровождалось ростом частоты этого осложнения. Единственным специфическим осложнением после РЛЭ, имеющим тенденцию к росту по мере расширения объема ЛЭ, является лимфорея. Однако это осложнение, за исключением незначительного увеличения срока пребывания больных в стационаре, не представляет особой клинической проблемы.

После ГЭ с РЛЭ отмечен достоверный рост частоты осложненного течения послеоперационного периода (табл. 4). Мы связываем этот факт не столько с РЛЭ, сколько с увеличением в этой группе больных числа комбинированных и многокомпонентных операций. Как и при ДСРЖ, применение РЛЭ при ГЭ сопровождалось ростом числа больных с ОПП. При сравнении результатов традиционных ГЭ с расширенными отмечено увеличение частоты внутрибрюшных абсцессов с 1,0 до 3,3% (р<0,05) с наиболее частой локализацией в зоне удаленной селезенки. Как и после ДСРЖ, частота развития длительной лимфореи коррелировала с объемом ЛЭ.

В 3 наблюдениях зарегистрирован некроз левой доли печени (2 после ГЭ с ЛЭ D2,5 и 1 после ГЭ с ЛЭ D3), что явилось следствием перевязки добавочной левой печеночной артерии при ее атипичном отхождении от левой желудочной артерии. Профилактика такого осложнения, которое, разумеется, может возникнуть и после ДСРЖ, заключается в сохранении этого аберрантного сосуда и левой желудочной артерии путем тщательного их скелетирования с последующим удалением содержащей ЛУ клетчатки.

Общая госпитальная летальность составила 5,1%. В зависимости от объема ЛЭ этот показатель распределялся следующим образом: при D1 — 6,7%, при D2 — 3,8%, при D2,5—2,3% (р<0,01 при сравнении с летальностью после операций с ЛЭ D1), при D3 — 1,7% (р<0,001 при сравнении с ЛЭ D1). В объединенной группе больных, которым выполнены операции с РЛЭ, летальность составила 2,7%, что в 2,5 раза ниже (р<0,01) по сравнению с таковой после операций, сопровождавшихся ЛЭ D1. После расширенных ДСРЖ произошло снижение госпитальной летальности в 4 раза (рис. 1) — с 7,2 до 1,7% (р<0,05). Снизилась госпитальная летальность и после расширенных ГЭ (рис. 2), причем первое место среди причин смерти больных занял панкреонекроз. Снижение показателей летальности мы связываем с совершенствованием хирургической техники и разработкой комплекса мер по профилактике послеоперационных осложнений. Особое место занимает модифицированный нами способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу [8] — более чем после 600 ГЭ несостоятельность этого анастомоза возникла в 1 наблюдении с благополучным исходом.

Общая актуариальная 1-летняя выживаемость оперированных нами больных составила 84,7±1,2%, 3-летняя — 61,6±1,7%, 5-летняя — 54,7±1,7%, тогда как после «радикальных» операций в общехирургических отделениях клинических больниц Нижнего Новгорода показатель 5-летней выживаемости составил 22,0±2,1%, т. е. был в 2,5 раза меньше (p<0,0001).

Полученные данные о погодовой выживаемости больных приведены на рис. 3 и в табл. 5. Показатели 1-летней выживаемости после ЛЭ различных объемов достоверно не различались, так как в течение первого года после операции умирали в основном больные со скрытой диссеминацией опухолевого процесса. ЛЭ D2 не привела к достоверному увеличению выживаемости больных по сравнению с ЛЭ D1 как в общей группе оперированных больных, так и при всех основных характеристиках опухолевого процесса. Однако «чистая» ЛЭ D1 в нашей клинике никогда не выполнялась. Мы всегда перевязывали левые желудочные сосуды раздельно у основания, при этом в препарат обязательно отходили прилежащие к ним ЛУ группы № 7 (по ходу левой желудочной артерии) и нередко ЛУ группы № 9 (ЛУ чревного ствола) независимо от локализации опухоли и относящиеся к N2. Частота поражения метастазами ЛУ № 7 во всей группе больных составила 11,1% и достигала 28,2% при тотальном поражении желудка. Выше были приведены данные о 5-летней выживаемости больных, оперированных в общехирургических стационарах Нижнего Новгорода, когда левую желудочную артерию хирурги, как правило, лигировали en mass в толще желудочно-поджелудочной связки. Такие операции можно рассматривать как «чистые» ЛЭ в объеме D1 и преимущество ЛЭ в объеме D2 по сравнению с ними очевидно (5-летняя выживаемость 50,0±4,3 и 22,0±2,1% соответственно).

Итак, расширение объема ЛЭ до D2 в нашей клинике по сравнению с объемом D1 (фактически D1+№ 7) заключалось в удалении ЛУ № 8, 10 и 11, и только при метастазах РЖ, ограниченных перечисленными группами ЛУ уровня N2. Теоретически следовало ожидать проявления преимуществ ЛД D2. Однако таких больных, как и больных с локализованным проксимальным РЖ, для которого метастазирование в ЛУ ГДС не характерно, в наших наблюдениях было немного, поэтому преимуществ ЛЭ D2 на общей статистике не отразилось.

Наши данные свидетельствуют о несомненной эффективности операций с ЛЭ D2,5, проявляющейся уже на показателе 3-летней, а тем более 5-летней выживаемости больных, которая выросла после ЛЭ D2,5 по сравнению с ЛЭ D1—D2 с 51,2±2,4 до 64,0±4,1% (p<0,001). Отмеченная тенденция характерна и для большинства анализируемых подгрупп (см. табл. 5). Однако и ЛЭ D2,5 имеет пределы эффективности — во все сроки после операции не выявлено увеличения показателей выживаемости больных с опухолями, прорастающими серозную оболочку.

Ранний РЖ (n=203) не является исключением для выполнения расширенной ЛЭ, о чем свидетельствуют показатели выживаемости. После Л.Э. D2,5 и D3 5-летний срок пережили 100% больных, тогда как ЛЭ D2 по сравнению с ЛЭ D1 не улучшила показатели ни 3-, ни 5-летней выживаемости (89,7±5,6 и 86,2±4,3%, 86,0±6,5 и 83,0±4,7% соответственно; p>0,05).

В нашем исследовании ЛЭ D3 не привела к достоверному улучшению выживаемости по сравнению с ЛЭ D2,5 по всем основным характеристикам опухолевого процесса во все сроки наблюдения (см. табл. 5). Не отмечено преимуществ ЛЭ D3 по сравнению с ЛЭ D2,5 при поражении как перигастральных ЛУ, т. е. N1 (43,6±10,9 и 45,5±8,2% соответственно), так и экстраперигастральных, т. е. N2—3 (34,5±8,0 и 34,2±7,7% соответственно). В то же время при опухолях дистальной локализации 5-летняя выживаемость после ЛЭ D3 хотя и не достоверно, но улучшилась — в среднем на 8% (с 60,6±7,5 до 68,5±6,3%).

Согласно результатам исследования JCOG9501 [21, 23], 5-летняя выживаемость больных, у которых после парааортальной ЛЭ гистологическим методом обнаружены метастазы в ЛУ № 16, составила 18,2%; показатели общей 5-летней выживаемости в группах ЛЭ D2 и ЛЭ D2+парааортальная практически не различались (69,2 и 70,3% соответственно; р=0,85). Авторы исследования пришли к выводу, что парааортальная ЛЭ не должна использоваться при лечении резектабельного Р.Ж. На основании метаанализа Z. Wang и соавт. [25] сделали схожее заключение — парааортальная ЛЭ, хотя и может выполняться без увеличения летальности, не приводит к улучшению отдаленных результатов. Даже при опухолевом поражении проксимального отдела желудка, когда метастазирование в парааортальные ЛУ наиболее вероятно, ЛЭ D3 не оказала влияния на отдаленные результаты [1—3].

По нашему убеждению, недостаточная эффективность ЛЭ D3 лишний раз свидетельствует о незыблемости основных принципов онкологического радикализма — зональности и футлярности оперативного вмешательства. Не случайно достоверное улучшение показателей выживаемости больных в отдаленном периоде отмечено только при том объеме ЛЭ (в частности, при D2,5, по нашей терминологии), который в силу специфики хирургической техники укладывается в эти основополагающие принципы. Здесь необходимо уточнение — важным обстоятельством, затрудняющим сравнительную оценку результатов хирургического лечения РЖ, является неоднозначный подход хирургов к практической реализации того или иного объема ЛЭ. В частности, при выполнении ЛЭ D2 японские хирурги рутинно удаляют клетчатку по ходу ГДС (чаще с ХЭ), обязательно включая в препарат ЛУ воротной вены, классифицируемые по JGCA (1998 г.) как N3. Это во многом объясняет отсутствие улучшения показателей выживаемости при сравнительной оценке результатов операций с ЛЭ D2 и D3 в Японии. В большинстве европейских клиник, в том числе российских, объем D2 осуществляют с удалением клетчатки по ходу чревного ствола и его ветвей, как правило, не расширяя его далее устья правой желудочной артерии.

Используемый нами для характеристики объема ЛЭ символ D2,5 не является новым, он встречается и в англоязычных [22], и в отечественных публикациях [1]. Напомним, что Международная классификация РЖ [24] не предусматривает подразделение ЛУ ГДС на подгруппы и относит их все к регионарным. Следовательно, радикальная операция при РЖ должна включать круговую обработку элементов ГДС, что ранее на практике выполнялось редко, так как хирурги, владеющие техникой ЛЭ, руководствовались прочно укоренившейся в литературе японской классификацией JRSGC 1981 г. [16], согласно которой при стандартной ЛЭ D2 удалению подлежали только ЛУ № 1—11. Даже после появившейся в 1998 г. классификации JGCA [15] ЛЭ D2 не предполагает удаления ЛУ задней полуокружности ГДС (т.е. ЛУ № 12b и 12p). Следует отметить, что международная классификация по сравнению с японской содержит далеко не полный перечень поражаемых метастазами РЖ париетальных ЛУ и не раскрывает само понятие расширенной ЛЭ. В связи с этим методологически более правильно, на наш взгляд, операции с полной ЛЭ в зоне ГДС классифицировать как D2,5 (а не как D2+№ 12), потому что в ходе этой процедуры, кроме ЛУ № 12, удаляют верхние ретропанкреатические ЛУ (№ 13) и заднюю подгруппу ЛУ общей печеночной артерии (№ 8p), узлы по ходу средних ободочных сосудов, ножек диафрагмы. Это позволит избежать крайне нежелательной путаницы в терминологии, исключающей объективное сравнение полученных в разных клиниках отдаленных результатов. В наших наблюдениях 5-летняя выживаемость больных с метастатическим поражением ЛУ ГДС составила 24%, верхних ретропанкреатических  — 18%. Для практики это имеет важное значение, так как эти группы ЛУ в ходе выполнения ЛЭ в объеме D2,5 удаляют единым блоком с пораженным опухолью желудком.

На основании полученных данных о результатах лечения больных РЖ с использованием различных вариантов ЛЭ мы пришли к заключению, что на современном этапе расширенными следует считать операции, предусматривающие круговую ЛЭ ГДС и тщательную оментобурсэктомию с захватом зоны пищеводного отверстия диафрагмы (условное обозначение D2,5). Именно такой объем ЛЭ в хирургии резектабельного РЖ (в том числе ранних его форм) с учетом приемлемых непосредственных результатов должен стать стандартным. Исключение должны составлять локальные проксимальные раковые опухоли желудка, которые крайне редко метастазируют в ЛУ ГДС (в наших наблюдениях ни разу) и для которых ЛЭ, включающая обработку общей печеночной артерии, чревного ствола, селезеночной артерии, ножек и пищеводного отверстия диафрагмы, является достаточной по объему расширенной операцией; по той же причине (редкость поражения метастазами ЛУ селезеночной ножки) при дистальном РЖ операцию целесообразно выполнять с сохранением селезенки.

С учетом особенностей регионарного лимфооттока от дистального отдела желудка и тенденции к улучшению 5-летней выживаемости после ЛЭ D3 при опухолях этой локализации парааортальная ЛЭ от нижней полуокружности верхней брыжеечной артерии до устья нижней брыжеечной артерии может использоваться в клинической практике при выполнении ДСРЖ по поводу препилорической карциномы у нетучных больных с достаточными функциональными резервами.

Распространение опухоли за пределы серозной оболочки желудка ограничивает возможность хирургической операции и требует комплексного подхода к лечению этой категории больных.