Ежегодно рост техногенных катастроф ведет к увеличению числа пострадавших от ожогов. Рубцовые деформации и контрактуры снижают качество жизни больных, приводят к проблемам социальной адаптации и возникновению психосоматических заболеваний. Послеожоговые дефекты зачастую неизбежны из-за тяжести первичного поражения и требуют дальнейшего усовершенствования способов и алгоритма их лечения [1—3].

Цель исследования — оптимизировать результаты хирургического лечения больных с послеожоговыми рубцовыми контрактурами и деформациями путем разработки алгоритма, включающего определение этапов, сроков оказания помощи, видов консервативного лечения для более полноценной и краткосрочной реабилитации пострадавших.

В период с 2002 по 2014 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского на лечении находились 1246 больных с локальными и обширными послеожоговыми поражениями различных анатомических областей тела. У 284 из них имелись выраженные функциональные нарушения в виде рубцовых контрактур суставов, шеи, выворота верхнего и/или нижнего века, микростомии. Женщин было 113 (40%), мужчин — 171 (60%). Возраст больных варьировал от 9 лет до 81 года; большинство больных (83%) были в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет).

Рубцовые деформации и дефекты тканей являлись следствием различных типов ожогов (пламенем, горячими жидкостями, электрические, химические). В 204 (72%) наблюдениях этиологическим фактором были ожоги пламенем.

Реконструктивные операции больным проводили в сроки от 1 мес до 43 лет с момента ожоговой травмы. Примерно у половины больных (46%) операции выполнены в сроки 12—36 мес с момента травмы.

Изначально у всех больных определяли локализацию и глубину рубцового поражения в соответствии с анатомическими областями, что позволяло выявить причины функциональных дефектов и выбрать оптимальный метод хирургической реконструкции.

Этапы лечения, ход операции, осложнения, ближайшие и отдаленные результаты фиксировали на цифровую фотокамеру. Далее проводили сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных в зависимости от срока начала лечения и выбранного метода операции, на основе чего была произведена систематизация лечебной тактики при последствиях ожогов.

Долгое время считалось, что операции следует проводить в фазу инволюции рубцовой ткани, т. е. не ранее 12—18 мес после получения травмы, из-за повышенной кровоточивости, плохой растяжимости и заживляемости рубцов [1, 8]. Также до сих пор не существует единого мнения относительно выбора оптимальных методов кожно-пластических операций (местная кожная пластика, пластика лоскутами на сосудистой ножке или микрососудистых анастомозах и др.). Наш опыт показал, что формирование микростомии, выворота век, контрактур тяжелой степени является абсолютным показанием к выполнению хирургической коррекции в ближайшее время после заживления ожоговой раны.

Проведение операций на ранних сроках имеет свои особенности, отмеченные нами в ходе накопления опыта и анализа результатов, их соблюдение позволило избежать возможных осложнений и рецидивов:

1) во время кожной разметки необходим учет плохой растяжимости рубцов и продолжающегося созревания (т.е. продолжающейся ретракции) рубцовой ткани в послеоперационном периоде;

2) максимально бережное обращение с тканями во время операции;

3) минимальное натяжение краев раны при зашивании;

4) достаточные сроки пребывания швов на ране из-за имеющегося дефицита пластического материала и особенностей рубцовой ткани (плохая растяжимость и заживляемость) [4, 7]. Например, швы с ран на верхних конечностях снимали не ранее 12—14 сут, с ран на нижних конечностях — не ранее 16—18 сут.

Все рубцовые контрактуры и деформации характеризуются общим свойством — дефицитом здоровых тканей, что ограничивало применение местно-пластических операций. В большинстве наблюдений недостаток окружающих здоровых тканей компенсировали максимальным использованием рубцовой ткани для реконструкции.

Местно-пластические операции являлись наиболее простыми и эффективными способами устранения функционально значимых рубцовых контрактур и деформаций:

1) сокращалась длительность операций (например, устранение контрактуры одного крупного сустава длилось не более 30—50 мин);

2) уменьшалась травматичность операций;

3) в послеоперационном периоде практически не требовалось применения наркотических анальгетиков и антибиотиков;

4) метод позволял в ряде наблюдений проводить операции под местной или проводниковой анестезией;

5) для выполнения местно-пластических операций не требовалось специального оснащения операционной, дополнительного диагностического оборудования и глубоких знаний анатомии сосудов кожных лоскутов.

Это доказывает, что применение местной пластики лоскутами должно являться приоритетным при выборе лечебной тактики.

При наличии сочетанных поражений важным фактором сокращения сроков реабилитации мы считали проведение одномоментных операций в различных анатомических областях, например устраняли микростомию, выворот верхнего или нижнего века и контрактуру шеи за один этап. Целесообразно комбинировать устранение рубцовых контрактур суставов одной конечности. Однако при контрактурах суставов обеих верхних или нижних конечностей мы не проводили сочетан-ные операции, чтобы больные имели возмож-ность обслуживать себя в послеоперационном периоде.

В ходе накопления опыта и анализа отдаленных результатов был разработан универсальный алгоритм, позволивший систематизировать тактику хирургического лечения (рис. 1).

Первым этапом оценивали наличие и выраженность функциональных дефектов пораженных органов. При имевшихся значимых функциональных нарушениях больному предлагали выполнение оперативного пособия независимо от срока после заживления ожоговой раны с целью восстановления функции и профилактики осложнений.

Значимыми мы считали следующие изменения.

Контрактура шеи и крупных суставов. Длительное отсутствие движений в суставах (более 6 мес) приводило к полной или частичной потере их функции даже после хирургического устранения причины, ограничивавшей движение. Особенно это касалось пожилых больных, у которых длительная иммобилизация провоцировала дегенеративные изменения в суставах по типу артроза, что часто являлось причиной развития артрогенных контрактур и невозможности восстановления движений в суставе в полном объеме [4, 8, 9].

Тяжелые контрактуры шеи обусловливали затруднения при интубации трахеи, вследствие чего их устраняли перед планированием других вмешательств, требовавших общей анестезии. Кроме того, первичное устранение контрактуры шеи позволило уменьшить рубцовую тягу соседних анатомических структур (губ, подбородка, нижних век, подмышечной области и передней грудной стенки).

Для устранения контрактур крупных суставов и шеи оптимальной являлась пластика путем перемещения местных рубцово-измененных трапециевидных или треугольных лоскутов по принципу устранения недостатка ткани по длине за счет имевшегося избытка по ширине [6].

Выворот век. Несмыкание век сопровождалось развитием кератоконъюнктивита, изъязвлением роговицы, что порой вело к полной потере зрения. Считалось, что слишком раннее начало хирургического лечения (т.е. до 9 мес с момента травмы) у большинства больных приводило к рецидиву [1, 3]. Это связано с тем, что после хирургической коррекции выворота века силы тракции тканей окружающих областей (щек, шеи, лба) продолжали деформировать окружающие анатомические структуры, что приводило к необходимости повторных операций. Мы отказались от использования стандартной методики устранения выворота, заключавшейся в освобождении от рубцов, расправлении века до физиологического положения закрытого глаза, блефарорафии с последующей аутодермопластикой. Мы также считали ошибочным одновременное устранение эктропиона верхних и нижних век из-за большого количества рецидивов и необходимости повторных операций, поэтому первым этапом проводили операцию вначале на одном веке, применяя методику, позволявшую создать запас ткани в области дефекта, т. е. его гиперкоррекцию (рис. 2, а).

Степень гиперкоррекции зависела от распространенности рубцового поражения и времени, прошедшего с момента травмы: чем больше площадь поражения и чем меньше срок с момента травмы, тем больше была степень гиперкоррекции [6]. Операции на других веках предлагали проводить через 1—2 мес, также используя эту методику.

Микростомия. Сужение ротовой щели также являлось частым последствием ожогов лица и при выраженном поражении приводило к алиментарной дисфункции и нарушению речи. По общепринятым представлениям реконструкция дефекта ротовой щели должна проводиться не ранее чем через 6—12 мес [1, 3]. Это связано со сложным механизмом патогенеза формирования микростомии, в котором, с одной стороны, участвуют физиологические процессы рубцевания, с другой — химические факторы (ферменты, входящие в состав слюны) и бактериальные агенты [11]. Эта особенность приводила к значительно более выраженному воспалению, что в свою очередь сопровождалось активным ростом гипертрофических рубцов. Однако применявшаяся нами методика пластики ротовой щели путем формирования углов рта лоскутами слизистой оболочки позволяла предотвратить рецидив стеноза ротовой щели даже при выполнении операций в сроки до 3 мес (см. рис. 2, б).

Как и при рубцовом вывороте век, устранение микростомии проводили с гиперкоррекцией, учитывая продолжавшееся созревание рубцов.

Для профилактики образования и коррекции гипертрофических и келоидных рубцов в до- и послеоперационном периоде использовали местные средства (силиконовые гели или пластыри, компрессионную терапию, инъекции гормональных препаратов и др.), физиопроцедуры (электрофорез с ферменколом, магнитотерапию, фонофорез с противовоспалительными и гормональными препаратами), санаторно-курортное лечение.

При отсутствии тяжелых функциональных нарушений, при незрелых рубцах (период с момента травмы менее 6 мес) назначали консервативное лечение до момента полного стихания воспалительного процесса и созревания рубцов. Особенно это касалось выполнения восстановительных операций на лице, так как продолжавшееся созревание рубцовой ткани вызывало деформацию и в ряде наблюдений приводило к необходимости повторных корригирующих операций.

При наличии зрелых рубцов, когда они находились в косметически значимых зонах или вызывали выраженный дискомфорт у больного, решался вопрос о хирургическом лечении.

Для иллюстрации приводим фотографии больного до и после нескольких этапов оперативного лечения с применением предложенного нами алгоритма (рис. 3).

Таким образом, анализ результатов лечения более 1200 больных позволил разработать универсальный алгоритм, основанный на систематизации тактики лечения больных с последствиями ожоговой травмы, профилактике рецидивов и уменьшении времени реабилитации. Благодаря использованию описанных методик среди 284 больных со значимыми функциональными нарушениями рецидив был зафиксирован у 12 (4,2%). Тем самым доказана целесообразность проведения операций в ранние сроки при наличии значимых функциональных нарушений.