Повреждения печени относятся к наиболее тяжелой, сложной для диагностики и лечения абдоминальной травме [1]. Частота закрытой травмы печени составляет 13,9 на 100 000 населения [7] и занимает первое место среди всех абдоминальных повреждений [2]. Пик травматизма (25,9 на 100 000 населения) приходится на возраст от 15 до 24 лет [7]. M. Saaiq и соавт. [21] диагностировали I степень травмы печени по Organ Injury Scaling (OIS) у 32,7% пострадавших, II - у 36,2%, III - у 25,6%, IV - у 6,1%; V степень травмы авторы не наблюдали. В другом исследовании [3] число пострадавших с III-V степенью травмы печени составило 16%. Травма печени IV-V степени приводит к внутрибрюшному кровотечению большей интенсивности, чем I-III степени [8]. Летальность при тяжелой травме печени достигает 50%, послеоперационные осложнения - 90% [3, 10], основной причиной смерти является продолжающееся кровотечение [3].
Выбор метода лечения основывается на тщательном клиническом осмотре [5] в сочетании с УЗИ или КТ [14]. Пострадавшим без признаков геморрагического шока и продолжающегося интенсивного внутрибрюшного кровотечения проводят консервативную терапию [6, 17, 22], причем сама по себе степень травмы печени не определяет необходимость лапаротомии [14]. По мнению N. Clemente и соавт., N. Parks и соавт. [9, 18], консервативная терапия наименее успешна у пострадавших с сочетанной травмой и при тяжелом повреждении печени. У тщательно отобранных пациентов для остановки продолжающегося кровотечения применяют эндоваскулярный гемостаз [16]. Гипотония в сочетании со свободной жидкостью в брюшной полости, по данным любого инструментального метода диагностики независимо от степени травмы печени, является показанием к экстренной лапаротомии [2, 14, 20]. Рецидив кровотечения или продолжающееся кровотечение у пострадавших, которых сначала лечили консервативно, также является показанием к лапаротомии [22]. При тяжелой травме печени лапаротомию выполняют в 62% наблюдений [3, 9].
Объем операции при тяжелой травме печени остается предметом дискуссий. Концепция этапного лечения тяжелой травмы, так называемая Damage Control Surgery, включает временный гемостаз за счет тампонирования печени и последующую релапаротомию для окончательного гемостаза [13, 20]. Эту методику применяют у пострадавших с травмой печени IV и V степени [10, 14] и при нестабильной гемодинамике [9]. Необходимо подчеркнуть, что H. Jiang и соавт. [14] считают недостаточный опыт хирурга одним из показаний к тампонаде печени. Лечение по методике Damage Control Surgery осложняется рецидивом внутрибрюшного кровотечения в 16,7-45,5% наблюдений [4], длительным истечением желчи по дренажам или желчным перитонитом в 72,7% [3], внутрибрюшными гнойными осложнениями или синдромом высокого внутрибрюшного давления [11]. В 47,8% наблюдений после тампонады печени в связи с развитием послеоперационных осложнений производят операцию три раза и более [3]. Печеночная недостаточность после травмы печени и ее оперативного лечения развивается почти у всех пострадавших [19], однако фатальная печеночная недостаточность, которая была показанием к ортотопической трансплантации печени, описана в единичных наблюдениях [12, 15].
Представляем наблюдение успешного одноэтапного лечения пострадавшей с тяжелой сочетанной травмой печени.
Больная С., 19 лет, доставлена в реанимационное отделение Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского через час после получения железнодорожной травмы. При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на боль в животе и правой половине таза. Уровень сознания 15 баллов по шкале комы Глазго. Кожный покров бледно-розовый. Дыхание самостоятельное, адекватное. Частота дыхательных движений 30 в 1 мин. АД 90/60 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений 140 в 1 мин. Живот не вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Перитонеальные симптомы не вызываются. Моча, выведенная катетером, с геморрагическим окрашиванием. Правая нижняя конечность в вынужденном положении - согнута в тазобедренном и коленном суставах, ротирована медиально в тазобедренном суставе. Активные движения в этом суставе невозможны, пассивные резко болезненны.
Одновременно с реанимационными мероприятиями, которые включали катетеризацию правой внутренней яремной вены, постановку назогастрального зонда и катетеризацию мочевого пузыря, обезболивание и инфузионную терапию, проведено инструментальное обследование. На рентгенограмме костей таза задний вывих правой бедренной кости. При УЗИ брюшной полости отмечены большое количество свободной жидкости в брюшной полости, признаки разрыва правой доли печени, ушиба правой почки, правостороннего паранефрального кровоизлияния. Установлен диагноз: тяжелая закрытая сочетанная травма живота и таза. Разрыв печени, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Ушиб правой почки. Правостороннее паранефральное кровоизлияние. Задний вывих правого бедра. Геморрагический шок II-III степени. Тяжесть состояния пострадавшей по шкале Revised Trauma Score составила 7,55.
Через час после поступления больная оперирована. Под комбинированным интубационным наркозом с миорелаксацией сначала был вправлен вывих правого бедра. Затем произведена верхнесредне-срединная лапаротомия. В правом поддиафрагмальном пространстве, по правому латеральному каналу, в малом тазу около 900 мл крови. Обнаружен "звездчатый" разрыв S4-5-6
печени по диафрагмальной и висцеральной поверхности (наибольшая глубина разрыва 8 см) с интенсивным венозным кровотечением из него. Временный гемостаз тампонадой марлевыми салфетками, продолжена ревизия. Обнаружено небольшое правостороннее паранефральное кровоизлияние с пропитыванием. Других повреждений органов брюшной полости нет.
Разрез передней брюшной стенки расширен вправо с рассечением правой прямой мышцы живота, произведена коррекция доступа крючками Сигала. После удаления тампонов кровотечение возобновилось, в глубине разрыва обнаружены: 1) желчный проток S5 диаметром 3 мм с продольным разрывом длиной 4-5 мм и желчеистечением; 2) вена S5 диаметром 3 мм с разрывом овальной формы размером 4×2 мм (см. рисунок
Паренхиматозное кровотечение с поверхности печени остановлено электрокоагуляцией в биполярном режиме и "припудриванием" гемостатическим агентом Procol. С учетом перехода разрыва на висцеральную поверхность S4 печени близко от желчного пузыря выполнена холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии. Края разрыва печени сведены отдельными П-образными швами полигликолидом USP 0 на атравматической игле (см. рисунок б
Окончательный диагноз: тяжелая закрытая сочетанная травма живота и таза. Разрыв печени с повреждением сегментарной вены и желчного протока (IV степень по шкале OIS), продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Ушиб правой почки
(II степень по шкале OIS). Правостороннее паранефральное кровоизлияние. Задний вывих правого бедра. Геморрагический шок II-III степени. Суммарная тяжесть травмы составила 25 баллов по шкале Injury Severity Score.
После операции пострадавшая в стабильно тяжелом состоянии на продленной искусственной вентиляции легких переведена в реанимационное отделение. Продолжена инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, антисекреторная, гепатопротекторная, противоанемическая, антацидная терапия. Течение послеоперационного периода без осложнений. Переведена на спонтанное дыхание и экстубирована в 1-е сутки после операции. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-7-е сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Контрольное лабораторное и инструментальное обследование (УЗИ, статическая сцинтиграфия печени) также продемонстрировало отсутствие послеоперационных осложнений и хорошую функцию печени. Пациентка активизирована и после проведения курса лечебной физкультуры в удовлетворительном состоянии выписана на 22-е сутки после операции.
Наше клиническое наблюдение демонстрирует успешное одноэтапное лечение пострадавшей с тяжелой сочетанной травмой печени, несмотря на соответствие тяжести травмы критериям Damage Control Surgery. Необходимым условием этого является достаточный опыт хирурга в гепатопанкреатобилиарной хирургии, наличие круглосуточной трасфузиологической и анестезиолого-реанимационной служб, хорошее техническое и лекарственное обеспечение стационара.