При достижениях современной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии оперативное лечение больных торакоабдоминальной аневризмой аорты (ТААА) и аневризмой нисходящей грудной аорты (АНГА) по-прежнему сопровождается высокой летальностью. На сегодняшний день существует несколько концепций относительно вариантов лечения этого заболевания. Классическими способами являются протезирование аорты на пораженном участке, а также стентирование аорты и гибридные реконструкции [15].

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 344 больных с ТААА Ι-ΙV типа (по Crawford): 186 (54,1%) и 158 (45,9%) АНГА, оперированных в отделении хирургии аорты РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1986 по 2014 гг. включительно и в клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2012 по 2014 гг. Подробная клиническая характеристика больных неоднократно приводилась нами в предыдущих публикациях [2, 3]. Эндоваскулярное и гибридное лечение проводилось больным высокого хирургического риска, в то время как традиционному открытому методу отдавалось предпочтение у относительно сохранных больных более молодой возрастной группы. При определении тактики лечения учитывалась стадия расслоения (по Wheat), особенности клинического течения (ишемия внутренних органов или нижних конечностей, наличие врожденной дисплазии соединительной ткани, а также большой диаметр аорты являлись факторами, исключающими возможность эндоваскулярного течения). Результаты оценивались за госпитальный период, который составил от 11 до 72 суток.

В Российской Федерации выполняется крайне недостаточное количество операций по поводу ТААА. В отчете Общества сосудистых хирургов России представлена информация о выполнении всего 307 операций на грудной и торакоабдоминальной аорте в 2013 г. [14]. При этом на торакоабдоминальной аорте выполнено всего 38 реконструкций. Не наблюдается и увеличения объемов хирургической активности по сравнению с 2007 г. (31 операция по поводу ТААА) [11]. Как положительный факт можно отметить снижение среднего показателя летальности при таких реконструкциях с 22,5 до 10% за этот период.

Критически оценив наш опыт, не останавливаясь на клиническом анализе причин смерти конкретных пациентов, мы сочли необходимым представить вниманию уважаемых коллег влияние наиболее рациональных высоких медицинских технологий на результаты хирургического лечения и прежде всего на летальность. Для понимания причин снижения частоты осложнений считаем важным кратко описать путь «становления» хирургических технологий (табл. 1).

Первая удачная реконструкция посттравматической аневризмы нисходящей грудной аорты в РНЦХ была выполнена при «простом пережатии» проф. М.Д. Князевым в 1979 году. В широкую хирургическую практику все высокие технологии в лечении торакоабдоминальных аневризм стали внедряться с 1994 года академиком РАН профессором Ю.В. Беловым.

Тактические решения. В хирургии нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты показаниями к операции большинство исследователей считают диаметр аорты не менее 5,5 см, наличие «симптомной» аневризмы либо синдрома мальперфузии независимо от степени расширения аорты. В литературе не прекращаются споры по поводу тактики хирургического лечения аневризм аорты торакоабдоминальной локализации при ее расслоении. Одни авторы [19] считают необходимым протезировать аорту на всем протяжении расслоения, аргументируя свой подход радикальностью операции, другие [16, 23] протезируют только аневризматически измененные сегменты, объясняя такой объем меньшей травматичностью и лучшими результатами.

На ранних этапах освоения этого раздела хирургии мы считали, что выполнение протяженной реконструкции от дуги до бифуркации аорты в модификации Crawford/Coselli ухудшает результаты лечения (p=0,0086, ОШ=5,66) [4], однако последнее наше исследование, проведенное после внедрения в практику современных методов защиты почек, не показало различий между результатами операций при разных объемах реконструкции аорты [2].

Учитывая первые результаты, проф. Ю.В. Белов в 2000 г. ввел в хирургическую практику подход locus minoris resistenciae, т. е. протезирование наиболее измененного участка аорты^​1​᠎. При этом варианты оперативного лечения могут быть самыми разнообразными, не уступая в радикальности вмешательства [4]. В настоящее время мы используем этот подход в измененном варианте — проводя эндоваскулярное стентирование ТААА при гибридных вмешательствах. Отметим, что этот метод не уступает в радикальности операции, но более безопасен с точки зрения хирургических осложнений.

Технические детали операции. Проанализировав факторы риска летального исхода в хирургии торакоабдоминальной аорты, мы определили наиболее значимые из них:

— тип аневризмы с соответствующим вмешательством в объеме операции Сrawford/Coselli (p=0,0086, ОШ=5,66);

— интраоперационная кровопотеря более 4,5 л (p=0,003, ОШ=7,80);

— значимая послеоперационная почечная недостаточность (p=0,0005, ОШ=22,08).

На основе факторов риска возможно прогнозировать госпитальную летальность с последующей оценкой риска и целесообразности того или иного вмешательства у каждого конкретного пациента.

Находясь в поисках хирургического пособия для минимизации хирургической кровопотери (как ведущего прогнозируемого фактора риска), мы с 2007 г. внедрили в практику оригинальную технику мобилизации нисходящей грудной аорты, названную «ручка чемодана» [5]. Эта техника предусматривает клипирование (или прожигание аппаратом LigaSure) спинальных артерий снаружи от аорты с последующей ее мобилизацией по всей окружности до вскрытия просвета аневризматического мешка. После вскрытия просвета аневризматического мешка объем кровопотери определяется лишь содержащейся в нем кровью, при этом нет необходимости в лигировании спинальных артерий.

Для «чистоты» эксперимента мы провели исследование у больных с АНГА, которым выполняли протезирование этого отдела. В исследование включены 72 больных, в том числе 22 (30,5%) операция выполнена по методике «ручка чемодана», у 50 (69,5%) использовали классический метод. Интраоперационная кровопотеря составила 1725±795 и 4113±964 мл соответственно (р=0,0042). При этом летальность в обеих группах была на схожем уровне. Выявлено уменьшение частоты острой дыхательной недостаточности, требующей наложения трахеостомы (р<0,05). Следует отметить что при внедрении открытого контура аппарата ИК или левопредсердно-бедренному обходу (ЛПБО) с кардиотомным резервуаром кровопотеря также стала сопоставимой с группой больных у которых была применена техника «ручки чемодана»…

В настоящее время для минимизации интраоперационной кровопотери ведется разработка технологии экзопротезирования анастомозов, а также применения клеевых композиций. После внедрения в практику всех перечисленных методов кровопотеря редко превышает 1000 мл.

Расширение показаний к сочетанным операциям.У 112 (32,6%) больных с ТААА констатирована дооперационная ИБС, что явилось фактором риска неблагоприятного исхода (ОШ=2,49). Послеоперационная летальность при хирургическом лечении ТААА в сочетании с ИБС без коррекции коронарной недостаточности, по нашим данным, достигает 28,6%. При расширении оперативного вмешательства до одномоментного/этапного АКШ (n=12) умерла 1 (8,3%) пациентка с множественным поражением коронарного русла, ТААА II типа и идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом (t=1,4; p=0,17). В связи с гораздо меньшими показателями летальности мы вправе считать операционный риск, связанный с проведением АКШ у пациентов с ТААА, абсолютно оправданным. В последние годы мы придерживаемся позиции этапного лечения больных. При обнаружении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий первым этапом мы предпочитаем выполнять реваскуляризацию миокарда, а только после этого — реконструкцию аорты.

Защита органов. В течение ряда лет методом выбора в хирургии ТААА являлась техника «пережимай и оперируй» с фармакологическим контролем артериального давления. Этот метод приводит к длительной ишемии всех органов и тканей ниже уровня пережатия, не обеспечивая должную защиту органов от ишемии, вызывая резкие изменения в их физиологии. Плюс к этому создается гипертензия выше места пережатия, что увеличивает постнагрузку на миокард.

В публикациях 1980 —1990 гг. применение шунта Готта считали достаточно надежным методом профилактики ишемического повреждения спинного мозга и почечной недостаточности [18, 20]. Crawford E.S. и соавт. [9], указывают, что шунт в ряде случаев не может обеспечить адекватную перфузию дистальных отделов аорты и корригировать гипертензию в проксимальном отделе аорты выше места ее пережатия. Наш опыт в применении шунта Готта недостаточный (3 случая), чтобы иметь достоверное мнение о его эффективности. С 1991 г. нами не используется пассивное шунтирование с целью защиты внутренних органов, предпочтение отдается ЛПБО. Некоторые хирурги успешно протезируют торакоабдоминальную аорту с использованием ИК [6, 8, 9].

В настоящее время мы считаем, что ЛПБО и параллельное ИК равноценны. В РНЦХ последние 3 года ИК часто применяется при протезировании ТАА с хорошими результатами. Метод заслужил внимания, так как позволяет всегда контролировать гемодинамику, особенно в случае ее нестабильности, а также оксигенацию при однолегочной вентиляции. При выраженном патологическом изменении аортальной стенки применение ИК избавляет от необходимости наложения зажимов в областях деструкции.

Особое место занимает использование ГЦА для защиты органов. Он позволяет снижать метаболическую потребность всех тканей организма надежно защищая органы от ишемии. Но продолжительное использование ГЦА приводит к повреждению тканей и вызывает коагулопатию, что может привести в послеоперационном периоде к развитию полиорганной недоастаточности и кровотечениям.

В связи с последним обстоятельством, применение ГЦА должно быть ограничено предельно сжатыми рамками остановки кровообращения, строго аргументировано распространением расслоения на дугу аорты и невозможностью проксимального пережатия.

С 2007 г. нами внедрен в клиническую практику (39 больных) способ защиты висцеральных органов путем их перфузии 4 °C ^​2​᠎ кардиоплегическим раствором «Кустодиол» (патент на изобретение № 2343856, приоритет изобретения от 15.05.07 г). Отмечена оптимальная защита всех висцеральных органов (снижение частоты острой почечной недостаточности), меньший объем кровопотери в сравнении с изолированным ЛБО и гипотермическим циркуляторным арестом. При анализе результатов продемонстрировано, что наибольшая эффективность достигается при «консервировании» здоровой почки, безопасный период полной ишемии достигает 50 минут, тогда как при наличии исходно компрометированной почки – всего 30 минут [1].

Гибридная хирургия. В настоящее время перспективным направлением лечения аорты при торакоабдоминальных аневризмах является комбинация открытых и эндоваскулярных методик, так называемая «гибридная» хирургия [21]. Из преимуществ гибридной хирургии необходимо отметить малоинвазивность технологии. Гибридная коррекция на сегодняшний день является бурно развивающимся направлением в лечении ТААА. Известно, что пациентов с аневризмами нисходящей аорты в первую очередь необходимо рассматривать как кандидатов для эндоваскулярного лечения и лишь затем -для классических открытых операций. Однако для выполнения стентирования нисходящей грудной аорты подходят лишь пациенты, отвечающие определенным анатомическим требованиям [21]. Техническим недостатком стентирования аорты может являться необходимость наличия площадки длинной не менее 2 см для фиксации короны эндопротеза. Для этого используются различные варианты дебранчинга на уровне дуги аорты и висцеральных ветвей брюшной аорты [22].

РНЦХ имеет опыт 78 пролеченных больных с использованием данного метода у пациентов с грудными и торакоабдоминальными аневризмами с 2010 года. Тотальный дебранчинг выполнен в 19, субтотальный (левая ОСА и левая ПклА) –в 15, переключение левой ПклА – в 24 случаях (из них отсроченно по показаниям – 3). Операция Borst (1й этап гибрида) выполнена 39 пациентам (из них Frozen Elephant Trunk – 15), висцеральный дебранчинг – 5 больным (рис. 1).

Результаты лечения напрямую зависят от объема выполненных операций, а летальность уменьшается пропорционально «кривой обучения». Так, в группе Beylor Colledge of Medicine (DeBakey, Crawford) в 1956 г. на этапе становления хирургии аорты вообще и ТААА в частности летальность при реконструкциях ТААА составляла 50% [15]. В современных условиях это учреждение является лидирующим в хирургии аорты.

Динамика госпитальной летальности, а также ошибок тактического и технического плана в группе умерших больных представлена на рис. 2.

Таким образом, проанализировав более чем 25-летний опыт хирургического лечения аневризм аорты торакоабдоминальной локализации, мы вправе констатировать, что благоприятный результат операции зависит от следующих факторов: грамотного отбора пациентов для оперативного лечения с учетом данных дооперационного клинико-инструментального обследования, оптимально выбранного объема операции и способа защиты висцеральных органов, безукоризненной техники операции с применением новейших хирургических приемов [2, 3, 7, 9]. При соблюдении указанных принципов хирургического лечения мы прогнозируем закономерное снижение летальности.

Приятно констатировать, что общий уровень летальности в хирургии торакоабдоминальной аневризмы аорты и аневризмы нисходящей грудной аорты к 2015 г. сравним с уровнем летальности при аневризме брюшной аорты в Российской Федерации.