В последние годы в практике абдоминального хирурга отмечается увеличение числа пациентов с панкреатическими кистами [11]. Это обусловлено ростом заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, совершенствованием и распространением современных методов обследования, снижением летальности при лечении деструктивных форм острого панкреатита [4, 6]. На долю воспалительных кист поджелудочной железы, по данным литературы, приходится до 90% [1, 9], деструктивные формы панкреатита в 50% случаев завершаются трансформацией зоны повреждения в ложную кисту [5, 7]. Основополагающим фактором в выборе способа лечения и вида хирургического вмешательства является степень зрелости кисты: чем лучше сформирована стенка, тем больше возможности выполнить радикальную операцию [1, 7, 12, 14]. В лечении сформированных панкреатических кист предпочтение отдается хирургическим вмешательствам: а) паллиативным, которые включают методы наружного и внутреннего дренирования, б) радикальным, представленным резекционными и резекционно-дренирующими операциями [2, 8]. Подход к лечению пациентов должен быть индивидуальным, с учетом имеющихся осложнений [13]. Выбор метода хирургического вмешательства, показания и сроки его проведения остаются предметом дискуссий.

Цель исследования — провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных хирургических методов лечения пациентов со сформированными панкреатическими кистами.

Исследование проведено на клинических базах КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона» и ОГАУЗ «Городская клиническая больница № 3» (Томск). За период с 2002 по 2013 г. были пролечены 128 больных с панкреатическими кистами. В данной работе проведен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения этих больных. Критерием включения пациентов в группы исследования являлось наличие сформированной кисты поджелудочной железы. Это подтверждалось наличием стенки кисты толщиной 3—4 мм по данным лучевых методов обследования, длительностью заболевания более 3 мес, интраоперационной верификацией и гистологическим исследованием препарата.

Среди обследованных пациентов преобладали мужчины — 92 (71,9%) больных, возраст варьировал от 21 до 85 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 24 (9,0; 60,0) мес. Этиологическим фактором кист поджелудочной железы у 77 (60,2%) больных был хронический панкреатит, 45 (35,1%) пациентов перенесли деструктивный панкреатит с переходом процесса в хроническую фазу, из них 30 (23,4%) были прооперированы по этому поводу. Ранее перенесли различные виды хирургических вмешательств на поджелудочной железе и внепеченочных желчных протоках 49 (38,3%) больных, из них 27 (21,1%) по поводу панкреатических кист.

В зависимости от вида выполненного хирургического вмешательства больные были разделены на три группы: пациентам 1-й группы проводилось наружное дренирование кист — 44 (34,4%), 2-й — внутреннее дренирование — 41 (32,0%), 3-й — резекционные операции — 43 (33,6%).

В целях снижения экскреторной функции поджелудочной железы и повышения эффективности хирургического лечения больные всех групп получали синтетический ингибитор соматостатина (октреотид, «Фарм-Синтез», Россия). Препарат назначали по схеме: 100 мкг подкожно 3 раза в день. Введение начинали за 2 дня до операции, продолжали во время нее и в течение первых 5 сут послеоперационного периода.

Обработка полученных результатов выполнялась с использованием программы статистической обработки данных IBM SPSS Statistics 20.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для категориальных переменных в виде абсолютных значений, процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных переменных — в виде медиан и квартилей (Q25; Q75). Проверка нормальности распределения количественных переменных осуществлялась при помощи критерия Шапиро—Уилка. Сравнение групп по категориальным переменным осуществлялось с использованием критерия Пирсона (χ²). Для сравнения количественных параметров в 3 исследуемых группах использовался критерий Краскела—Уоллиса с последующим попарным сравнением групп по критерию Манна—Уитни. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

У пациентов 1-й группы (n=44) операции преимущественно выполнялись по срочным и экстренным показаниям (88,6%), это было обусловлено тяжелым состоянием больных, декомпенсацией заболевания и развившимися осложнениями панкреатических кист, которые встречались у 38 (86,4%) больных этой группы. Из-за экстренности хирургического вмешательства и отсутствия возможности провести предоперационную подготовку в 1-й группе отмечены худшие результаты: большое количество послеоперационных осложнений — 18 (40,9%; p<0,05) и высокая летальность — 9 (20,5%; p<0,05). Послеоперационный койко-день составил — 22,0 (p<0,05) и был больше, чем после внутреннего дренирования (15,0 койко-день) и резекций (18,0 койко-день) (табл. 1). Среди вариантов наружного дренирования панкреатических кист наилучшие результаты отмечены после пункционного дренирования под лучевым контролем, которое удалось выполнить в 8 случаях. Осложнения наблюдались у 1 (12,5%) пациента, летальных исходов не было. При сформированных панкреатических кистах малоивазивные процедуры являются вспомогательными, направленными на ликвидацию осложнений и подготовку больного для проведения хирургического лечения в плановом порядке. Данный метод является перспективной альтернативой традиционным методам наружного дренирования. В структуре послеоперационных осложнений преобладали наружные панкреатические свищи (n=8): после наружного дренирования открытым способом (n=4), марсупиализации (n=3), чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем (n=1). Для более быстрого закрытия наружных панкреатических свищей пациентам вводился пролонгированный ингибитор соматостатитна октреотид-депо в дозировке 20 мг внутримышечно 1 раз месяц.

Внутренние дренирующие и резекционные операции выполнялись в основном в плановом порядке  — у 27 (65,9%) пациентов 2-й группы и 27 (62,8%) больных 3-й группы.

Во 2-й группе (n=41) при выборе варианта формирования цистодигестивного соустья предпочтение отдавалось анастомозу панкреатических кист с тонким кишечником — 29 (70,7%) больных. Данный вариант анастомоза исключает пассаж пищевых масс через полость кисты поджелудочной железы, тем самым уменьшая частоту осложнений и вероятность рецидива. В послеоперационном периоде мы наблюдали наименьшее количество осложнений при таком методе — 4 (13,8%) больных — в сравнении с другими видами дренирующих операций. У 2 пациентов осложнения потребовали проведения повторных операций (по поводу деструктивного панкреатита и кровотечения). У 7 (17,1%) больных этой группы при локализации кист в головке поджелудочной железы был сформирован анастомоз с двенадцатиперстной кишкой, из них у 1 (14,3%) пациента в послеоперационном периоде развилось осложнение в виде местного желчного перитонита (миграция дренажа из культи пузырного протока). Анастомоз кисты с желудком выполнен у 5 (12,2%) пациентов, из них в 4 случаях по экстренным показаниям и рассматривался нами как вынужденная мера при интимном сращении кисты поджелудочной железы с задней стенкой желудка. После наложения цистогастроанастомоза осложнения развились в 3 (60,0%) случаях, 1 (20,0%) пациент погиб от кровотечения из зоны анастомоза. Причиной неудовлетворительных результатов внутреннего дренирования является стеноз формируемого соустья, в целях профилактики облитерации анастомоза у 6 больных мы использовали в качестве каркаса стент из никелида титана. Во 2-й группе отмечено 8 (19,5%) случаев послеоперационных осложнений, умер 1 (2,4%) больной. Послеоперационный койко-день в среднем составил 15,0.

У 19 (44,2%) больных 3-й группы были выполнены дистальные резекции поджелудочной железы различного объема, в 2 случаях удалось сохранить селезенку. В послеоперационном периоде отмечено наибольшее количество осложнений — у 7 (36,8%) больных, преимущественно гнойного характера — у 5 (26,3%). Цистэктомия выполнена 3 (7,0%) больным, из них у 1 (33,3%) после операции развился острый панкреатит с формированием абсцесса. С 2010 г. для лечения хронического кистозного панкреатита с поражением головки поджелудочной железы нами внедрены и применяются дуоденумсохраняющие (резекционно-дренирующие) операции, которые были выполнены 21 (48,8%) больному. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 2 (9,5%) пациентов: у одного диагностирован неполный наружный свищ, у другого — внутрибрюшное кровотечение. Летальных исходов не было

Нами был предложен способ, позволяющий облегчить выполнение дуоденумсохраняющих операций, уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных с панкреатическими кистами. Суть метода заключается в установке стента из никелида титана в образовавшийся холедохопанкреатоеюноанастомоз после резекции головки поджелудочной железы, а также в стентировании дистальной части панкреатического протока при наличии стеноза. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение (заявка № 2014117736/14 (028152) от 30.04.14). Метод является профилактикой рубцовых стриктур холедоха и вирсунгова протока при дуоденумсохраняющих операциях. Данный способ использован при выполнении резекционно-дренирующих операций у 4 больных.

В 3-й группе послеоперационные осложнения наблюдались у 10 (23,3%) больных, летальных исходов не было. Послеоперационный койко-день в среднем составил 18,0.

До операции в 3-й группе осложнения панкреатических кист встречались у 14 (32,6%) больных, что в 1,5 раза чаще, чем в группе пациентов, перенесших внутреннее дренирование кист поджелудочной железы — у 8 (19,5%). После выполнения резекционных операций развилось несколько большее число осложнений — у 10 (23,3%) больных, чем после внутреннего дренирования панкреатических кист — у 8 (19,5%). Резекционные методы по количеству послеоперационных осложнений (23,3%) сравнимы с операциями внутреннего дренирования (19,5%), хотя технически более сложны и травматичны.

В отдаленном периоде, в сроки от 6 мес до 12 лет, изучены результаты хирургического лечения 66 (51,6%) больных, из них 41 (62,1%) было проведено стационарное и амбулаторное обследование. При оценке отдаленных результатов учитывалась частота рецидива заболевания, развитие эндокринной недостаточности в виде сахарного диабета (табл. 2). Уровень качества жизни пациентов оценивался при помощи опросника SF-36.

В отдаленном периоде рецидив заболевания выявлен у 6 (9,1%) обследованных больных. В 1-й группе у 2 (28,6%) пациентов он диагностирован после наружного дренирования панкреатических кист открытым способом. Причиной рецидива, по нашему мнению, явилась недиагностированная связь кисты с протоковой системой поджелудочной железы во время проведения операции. Во 2-й группе рецидив панкреатических кист развился у 3 (25,0%) больных в результате стеноза цистодигестивных соустий, во всех случаях были наложены анастомозы кист поджелудочной железы с тонким кишечником. В 3-й группе он наблюдался у 1 (4,5%) больного после дистальной резекции поджелудочной железы, киста диагностирована в проекции головки. Причиной рецидива в данном случае явилось прогрессирование хронического панкреатита и стеноз панкреатического протока. Наибольшее количество рецидивов заболевания отмечено после наружного дренирования панкреатических кист открытым способом.

Также нами оценивалась эндокринная функция поджелудочной железы до и после проведения хирургического лечения. Наибольшее число случаев развития сахарного диабета до операции выявлено в 3-й группе (у каждого 5-го пациента). У пациентов 1-й и 2-й групп данный диагноз в предоперационном периоде регистрировался гораздо реже — в 4,5 и 4,9% случаев соответственно. В послеоперационном периоде наибольшее количество случаев выявленния сахарного диабета отмечено во 2-й группе — 8 (38,1%). После наружного дренирования данное осложнение диагностировано у 6 (28,6%) больных, после резекционных методов — у 6 (24,0%). Полученные нами данные позволяют говорить о том, что развитие эндокринной недостаточности не зависело от вида выполненной операции и объема резекции ткани поджелудочной железы. Так, у больных 3-й группы это не привело к увеличению данного показателя. По-видимому, причиной экскреторной недостаточности явилось прогрессирование хронического панкреатита.

В целях оценки и сравнения отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения проводилось изучение качества жизни пациентов путем анкетирования. Для этого нами использовался опросник SF-36 (табл. 3). Число респондентов в 1-й группе составило 21 человек, во 2-й — 20, в 3-й  — 25.

У пациентов 1-й группы отмечены самые низкие показатели физического и психического компонентов здоровья. Они отмечали наличие болевого и диспепсического синдромов, необходимость в приеме анальгетиков, проведения заместительной ферментной терапии, соблюдения строгой диеты. Все это в значительно мере ограничивало их в повседневной жизни и трудовой (профессиональной) деятельности, приводило к инвалидизации и снижало качество жизни.

В 3-й группе наблюдали лучшие показатели физического и психического компонентов здоровья. Резекционные операции являются радикальным методом лечения, направленным на лечение причины заболевания — хронического панкреатита и его следствия — панкреатической кисты. В ходе операции резецируется фиброзно-измененная ткань поджелудочной железы с кистой и производится декомпрессия протоковой системы. Это в большинстве случаев позволяет купировать болевой синдром и стабилизировать дальнейшее развитие панкреатита, что является профилактикой формирования панкреатических кист.

Для оценки эффективности проведенных дуоденумсохраняющих операций был проведен сравнительный анализ результатов качества жизни с пациентами 2-й группы. Для этой цели были выбраны пациенты с интрапанкреатическими кистами, локализованными в головке поджелудочной железы (табл. 4), которым были выполнены внутренние дренирующие и резекционно-дренирующие операции.

У пациентов, перенесших внутреннее дренирование панкреатических кист, результаты качества жизни, уровень физического и психического компонентов здоровья были ниже, чем после резекционно-дренирующих операций. По 5 критериям и суммарным компонентам физического и психического здоровья имелись статистически значимые различия. На наш взгляд, это обусловлено тем, что операции внутреннего дренирования направлены лишь на декомпрессию кисты поджелудочной железы и, при возможности, панкреатического протока. При этом не удаляются измененные ткани в головке поджелудочной железы, являющиеся причиной абдоминального болевого синдрома при хроническом панкреатите [3]. А сохраняющаяся панкреатическая гипертензия играет далеко не последнюю роль в прогрессировании заболевания (хронического панкреатита) и формировании болевого синдрома [10]. По этой причине дренирование панкреатических кист не позволяет устранить причину заболевания и купировать в полной мере болевой синдром, что приводит к снижению качества жизни пациентов в отдаленном периоде.

Полученные нами статистически подтвержденные результаты позволяют рекомендовать резекционные и резекционно-дренирующие операции для лечения пациентов со сформированными панкреатическими кистами. Они наряду с дренирующими вмешательствами занимают достойное место в арсенале хирургических методов лечения панкреатических кист.