К вопросу о пересечении левой почечной вены для улучшения экспозиции юкстаренального отдела брюшной аорты

Хирургические вмешательства на висцеральных ветвях брюшной аорты, в частности реконструкция почечных артерий, сопровождаются определенными техническими трудностями, обусловленными особенностями локальной анатомии. Безопасность хирургических манипуляций в этой области может быть гарантирована только при максимальной прецизионности вмешательства и хорошей экспозиции юкстаренального отдела брюшной аорты.

Техника временного пережатия и пересечения левой почечной вены (ЛПВ) с последующим восстановлением целостности сосуда с помощью анастомоза конец в конец впервые была описана D. Szilаgyi и соавт. [3] как способ, улучшающий экспозицию юкстаренального отдела брюшной аорты.

ЛПВ имеет бо́льшую длину, чем правая почечная вена, пересекает аорту спереди, получает несколько притоков, в частности левые половые, мочеточниковые и надпочечниковые вены. Кроме того, ЛПВ через притоки сообщается с поясничными венами, ретроаортальным и паравертебральным венозными сплетениями, которые являются дополнительными путями оттока крови [1].

Несмотря на описанные методики, многие хирурги с осторожностью относятся к пережатию ЛПВ во время сосудистых реконструкций на брюшной аорте.

Приводим клиническое наблюдение использования этого приема во время аортобиренального протезирования у больной аневризмой инфраренального отдела аорты и значимым поражением обеих почечных артерий.

Больная К., 72 лет, поступила в отделение хирургии аорты Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на наличие пульсирующего образования в мезогастральной области, повышение АД до 200/100  мм рт.ст. Диагноз: атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты. Устьевые стенозы обеих почечных артерий до 75%. ИБС. Стенокардия напряжения II Ф.К. Стеноз передней межжелудочковой артерии в верхнем сегменте 80%, в дистальном отделе 70%, стеноз первой диагональной ветви в устье 90%, правой коронарной артерии в среднем сегменте 90%. Состояние после баллонной ангиопластики и стентирования правой коронарной артерии от 18.11.14. Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск возникновения осложнений очень высокий.

На основании данных мультиспиральной компьютерной томографии выявлены двусторонние стенозы устьев почечных артерий до 75%, на расстоянии 13 мм ниже отхождения почечной артерии определяется расширение аорты максимально до 55 мм протяженностью 120 мм до бифуркации с пристеночным тромбозом (рис. 1 и далее).

Больная оперирована. Выделены юкстаренальный и инфраренальный отделы брюшной аорты, почечные артерии, ЛПВ (рис. 2, а). Сформирован многобраншевый протез путем подшивания двух сосудистых протезов Vascutek 7 мм к протезу аорты Polythese 18 мм по типу конец в бок. Выполнено линейное протезирование инфраренальной аорты (см. рис. 2, б), после чего для адекватной экспозиции юкстаренального отдела аорты поперечно пережата и пересечена ЛПВ (см. рис. 2, в). Почечные артерии отсечены от аорты, сформированы анастомозы с соответствующими браншами протеза по типу конец в конец (см. рис. 2, г). Время ишемии каждой почки составило 5 мин. Целостность ЛПВ восстановлена путем формирования анастомоза конец в конец нитью Prolene 5,0 (см. рис. 2, д).

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В биохимическом анализе крови отмечен максимальный подъем уровня креатинина до 2,3 мг/дл на 3-и сутки после операции с последующей нормализацией значения. Диурез в послеоперационном периоде был адекватным волемической нагрузке с незначительной стимуляцией.

К маю 2015 г. при восстановительных операциях на юкстаренальном отделе брюшной аорты пересечение ЛПВ с последующим восстановлением кровотока по ней выполнено у 7 больных.

Необходимо отметить, что в литературе имеются данные о пересечении и перевязке ЛПВ при операциях на брюшной аорте. Зарубежные авторы отмечают удовлетворительные ранние и долгосрочные результаты этой процедуры при отсутствии гематурии и выраженного повышения уровня калия и креатинина [2].

Таким образом, представленное наблюдение демонстрирует принципиальную возможность временного пересечения левой почечной вены для улучшения экспозиции юкстаренального отдела аорты и проксимальных отделов почечных артерий при операции. Использование этого технического приема облегчает манипуляции в операционной ране, сокращает время, необходимое для наложения анастомозов с почечными артериями, и длительность ишемии почек.