Спленосохранная лимфодиссекция D2 при гастрэктомии

Рак желудка (РЖ) устойчиво занимает одно из лидирующих положений в структуре злокачественных опухолей, 8—12% общего количества злокачественных новообразований, а среди новообразований пищеварительного тракта ему принадлежит первое место [8]. В мире ежегодно регистрируется около 850 тысяч новых случаев РЖ, в России — более 37 тыс., и более 15 тыс. больных умирают от этого заболевания [7]. В структуре онкологической заболеваемости в России Р.Ж. занимает четвертое место у мужчин (31,8 на 100 000 населения) и пятое место у женщин (20,9), в структуре смертности от онкологических заболеваний РЖ находится на втором месте в обеих группах. Несмотря на то что заболеваемость РЖ за последние годы снизилась с 31,4 (2003 г.) до25,9 (2013 г.) на 100 000 населения, остается высокой (53,5%) одногодичная летальность после радикального лечения [3]. Основной причиной смерти от РЖ является генерализация злокачественного процесса. Отдаленные результаты лечения РЖ коррелируют с глубиной инвазии опухоли и наличием метастазов в регионарных лимфоузлах [10].

При успехах в химиотерапии злокачественных опухолей хирургический метод лечения остается основным в лечении РЖ, позволяющим надеяться на увеличение выживаемости [1]. Частота диагностики РЖ в I—II стадиях снизилась с 39,3 до 36,3%, среди впервые выявленных больных РЖ, не менее чем у 70% больных диагностируется местно-распространенное поражение желудка в стадии рТ3-рТ4, вследствие этого достаточный радикализм оперативного вмешательства может быть достигнут при выполнении гастрэктомии, нередко в комбинации с резекцией соседних органов [3]. Общепризнанным постулатом в хирургическом лечении РЖ стало понимание необходимости выполнения лимфодиссекции [11, 12].

Долгое время при выполнении радикального хирургического вмешательства при РЖ лимфодиссекция подразумевала удаление большого и малого сальника, т. е. перигастральных лимфоузлов и лимфоузлов в области чревного ствола. В сегодняшнем понимании этот объем лимфодиссекции, соответствующий объему D1, не может быть признан полным. РЖ отличается высоким потенциалом лимфогенного метастазирования, поэтому в стандартную методику радикальной операции должно быть включено удаление лимфоузлов первого и второго этапов метастазирования [15].

Во многих странах мира, включая страны СНГ, при выполнении субтотальной резекции желудка и гастрэктомии стандартным объемом лимфодиссекции считается моноблочное удаление клетчатки с перигастральными и паравазальными лимфоузлами вдоль чревного ствола, общей печеночной артерии, печеночно-двенадцатиперстной связки, селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки [1, 5, 14].

В последние годы на страницах отечественных и зарубежных изданий неоднократно обсуждался вопрос об эффективности расширенной лимфодиссекции, предусматривающей удаление забрюшинных и парааортальных лимфоузлов, соответствующее объему D3-D4 [6, 11, 12]. Вместе с тем расширенные лимфодиссекции D3 и D4 не могут быть стандартом хирургического лечения РЖ, как это предлагает японская ассоциация (JCOG-9501), эффективность расширенной лимфодиссекции подтверждена результатами рандомизированных исследований [1, 11, 12].

Учитывая, что большинству больных в разных странах всего мира, включая страны СНГ, операция производится при местно-распространенном РЖ, целесообразность выполнения лимфодиссекции в объеме D3-D4 вообще является предметом дискуссии, поскольку при этом более высока вероятность развития имплантационных и гематогенных метастазов [7, 8].

Международная ассоциация по исследованию РЖ (IGCA) в качестве стандартного объема лимфодиссекции при раке признала только лимфодиссекцию в объеме D2 [1, 7].

Вдоль селезеночных сосудов и в проекции ворот селезенки располагаются регионарные лимфоузлы 10-й и 11-й групп (согласно классификации JGCA). Морфологическими исследованиями установлено, что не менее чем у 30% больных РЖ эти группы лимфоузлов содержат опухолевые эмболы, 45% случаев регионарного метастазирования в лимфоузлы 10-й и 11-й групп лимфоузлов связано с локализацией опухоли в проксимальном отделе желудка, 22% случаев  — с локализацией опухоли в теле желудка, 32%  — с тотальным поражением желудка. Только у 4,5% больных раком антрального отдела желудка наблюдается регионарное метастазирование в лимфоузлы 10-й и 11-й групп лимфоузлов [2]. Одним из факторов, который, по мнению ряда исследователей, может оказать благоприятное влияние на увеличение продолжительности жизни больных РЖ, прошедших хирургическое лечение в объеме гастрэктомии, является спленэктомия, поскольку последняя облегчает более полное удаление лимфоузлов 10-й и 11-й групп. Этот объем радикального хирургического вмешательства в ряде клиник был признан стандартным [9, 14]. Другие исследователи считают, что удаление значительной части лимфоидной ткани и селезенки ведет к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, отрицательно влияющих не только на послеоперационное течение, увеличивая риск осложнений, но и на отдаленные результаты, сокращая продолжительность безрецидивного периода жизни, увеличивая риск метастазирования [4].

Гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2, удалением лимфоузлов вдоль селезеночных сосудов, включая ворота селезенки, с сохранением самой селезенки позволило бы снизить риск иммунодефицитных осложнений и увеличить выживаемость больных в отдаленные сроки. Противоречивость сведений, касающихся органосохранной гастрэктомии, не позволяет дать окончательного ответа на вопрос о преимуществах или недостатках такого вида хирургического вмешательства при РЖ, поэтому нельзя рекомендовать ее широкое практическое применение.

Цель настоящего исследования — оценить непосредственные и отдаленные результаты спленосохранной лимфодиссекции D2 при гастрэктомии у больных РЖ.

Материал исследования базируется на анализе результатов лечения 480 больных РЖ, которые прошли хирургическое лечение в объеме гастрэктомии в Крымском республиканском онкологическом клиническом диспансере им. В.М. Ефетова за период с 1999 по 2012 г. Все больные были разделены на две группы — основную (n=371) и контрольную (n=109). Распределение больных на группы осуществляли в соответствии с методикой выполнения мобилизационного этапа гастрэктомии. У больных основной группы лимфодиссекцию в объеме D2 осуществляли без лигирования сосудов селезенки с сохранением последней. Суть спленосохранной методики лимфодиссекции D2 при гастрэктомии заключалась в последовательном удалении парапанкреатической клетчатки и лимфоузлов вдоль селезеночной артерии и вены (11-я группа лимфоузлов) вплоть до ворот селезенки (10-я группа лимфоузлов). У больных контрольной группы лимфодиссекция в объеме D2 предусматривала удаление парапанкреатической клетчатки и лимфоузлов вдоль селезеночной артерии и вены до ворот селезенки, с мобилизацией последней, лигированием селезеночных сосудов в области хвоста поджелудочной железы и удалением селезенки единым блоком с желудком. Все удаленные лимфоузлы вдоль селезеночных сосудов и ворот селезенки маркировали.

Из рассматриваемой группы (спленэктомия при гастрэктомии) исключены больные, у которых удаление селезенки выполняли по ятрогенным показаниям, при врастании опухоли желудка в селезенку, инфильтрации желудочно-селезеночной связки или метастатически измененных лимфоузлах, расположенных по ходу селезеночных сосудов и в воротах селезенки. В такой ситуации спленэктомию производили по абсолютным показаниям как неотъемлемую часть комбинированного хирургического вмешательства, эта категория пациентов в исследование не включена.

В основной группе мужчин было 217 (58,5%), женщин — 154 (41,5%), средний возраст пациентов 60,9±10,2 года, в контрольной группе — 69 (63,3%) и 40 (36,7%) соответственно (p=0,43), средний возраст пациентов 61,7±10,8 года (р=0,84). Достоверных различий по полу (p=0,43) и возрасту (p=0,84) не обнаружено.

В проксимальном отделе желудка опухоль локализовалась у 99 (26,7±2,3%) больных основной и у 30 (27,5±4,3%) больных контрольной группы (р=0,90), в теле желудка — у 272 (73,3±2,3%) и 79 (72,5±4,3%) больных соответственно. У 287 (77,4±2,1%) больных основной и у 89 (81,7±3,7%) больных контрольной группы (р=0,20) опухоль имела эндофитный или смешанный характер роста, экзофитная форма роста диагностирована у 84 (22,6±2,1%) больных основной и у 20 (18,3±3,7%) больных контрольной группы.

Гистологическая характеристика РЖ у пациентов исследуемых групп представлена в табл. 1.

В табл. 2 представлено распределение больных в соответствии с Международной системой стадирования злокачественных опухолей ТNM (2007 г.).

Установлена сопоставимость групп накануне хирургического лечения, полученные данные рассматривали как исходные. Всем больным основной и контрольной групп проведено комбинированное лечение, первичным этапом которого было хирургическое лечение, в дальнейшем пациенты получали химиотерапию согласно стандартам лечения.

Статистический анализ проводили с помощью программ статистических расчетов Excel 2007, Statistica for Windows v.6.0. Непосредственные результаты лечения исследовали на основании использования U-критерия Mann—Whitney, χ² с поправкой Йетса на непрерывность («Yates corrected Chi-square»), точного критерия Fisher, two-tailed. В качестве меры центральной тенденции для оценки продолжительности жизни после операции в исследованных выборках использовали среднюю продолжительность, медиану и квартили (25 и 75 процентили). Основным статистическим методом исследования явился анализ выживаемости. Функцию выживания оценивали с помощью метода Каплана—Майера. При попарном сравнении выборок был использован тест Log-Rank, а также непараметрический однофакторный дисперсионный анализ Краскала—Уоллиса. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий) принимали равным 0,05. Статистически значимым для всех показателей считали критерий достоверности p<0,05.

Выполнение спленосохранной лимфодиссекции D2 при гастрэктомии не привело к ухудшению основных показателей, отражающих ход хирургического вмешательства. Несмотря на тот факт, что прецизионная диссекция вдоль селезеночных сосудов и ворот селезенки увеличивала общее время, затраченное на лимфодиссекцию, на 17,2±2,1 мин, в целом увеличения продолжительности всей операции в основной группе не отмечено. При этом объем кровопотери статистически значимо отличался от такового в группе больных, которым производили удаление селезенки, не в пользу последней (табл. 3).

Статистически значимой разницы в частоте послеоперационных осложнений и в показателях послеоперационной летальности в основной и контрольной группах не было. В основной группе обращают на себя внимание осложнения, имевшие специфический характер и связанные с особенностями выполненной лимфодиссекции. Так, у 4 (1,1%) больных в разные сроки послеоперационного периода диагностирован панкреонекроз, развитие которого можно объяснить широкой мобилизацией частично тела и хвоста поджелудочной железы, интраоперационной травмой, микроциркуляторными нарушениями и ишемизацией паренхимы (табл. 4).

Среднее количество удаленных лимфоузлов после спленосохранной лимфодиссекции было 27,2, после спленэктомии — 25,4. Среднее количество удаленных лимфоузлов 10-й и 11-й групп в основной группе составило 5,8 (21,3%), в контрольной — 5,5 (21,6%) (р=0,92), при этом среднее количество лимфоузлов 10-й группы — 2,2 (8,1%) и 2,0 (8,8%) соответственно (р=0,75), 11-й группы — 3,6 (13,2%) и 3,5 (13,8%) соответственно (р=0,84), т. е. количество удаляемых регионарных лимфоузлов вдоль селезеночных сосудов и лимфоузлов в воротах селезенки при спленосохранной лимфодиссекции D2 было у большего числа больных.

Из 480 больных у 68 (14,1%) диагностированы метастазы в лимфоузлы 10-й и 11-й групп, в том числе у 54 (14,5%) больных основной и у 14 (12,8%) больных контрольной группы (р=0,76). Метастазы в воротах селезенки диагностированы у 28 (7,5%) больных основной и у 9 (8,2%) больных контрольной группы (р=0,30), метастазы вдоль селезеночных сосудов — у 24 (6,5%) и у 7 (6,4%) больных соответственно (р=0,90).

Изолированное метастазирование только в лимфоузлы ворот селезенки выявлено у 19 (5,1%) больных основной и у 5 (4,6%) больных контрольной группы (р=0,82), изолированное метастазирование в лимфоузлы вдоль селезеночных сосудов — у 16 (4,3%) и 4 (3,6%) больных соответственно (р=0,55). Следовательно, спленосохранная лимфодиссекция D2 ни по количеству удаляемых лимфоузлов, ни по частоте диагностируемых регионарных метастазов не уступает лимфодиссекции D2, предусматривающей выполнение спленэктомии.

Установлена наиболее высокая частота метастазирования РЖ в лимфоузлы селезеночных сосудов и ворот селезенки при прорастании опухоли всех слоев стенки желудка и выходе на серозный покров (рТ3) — 14,5 и 12,8% соответственно 10-й и 11-й группы, при локализации в теле желудка — 11,3 и 9,2%, инфильтративной форме роста — 13,2 и 11,0%, низкодифференцированном раке — 5,7 и 4,6% и перстневидноклеточном раке желудка — 5,1 и 4,6%. При раннем раке желудка (рТ1-рТ2) случаев метастазирования в указанные группы лимфоузлов диагностировано не было.

Проведен анализ частоты метастазирования в регионарные лимфоузлы 10-й и 11-й групп в зависимости от глубины инвазии опухоли, ее локализации, формы роста и морфологического строения (табл. 5).

Статистически значимой разницы в показателях, отражающих частоту метастазирования в регионарных лимфоузлах в проекции ворот селезенки и селезеночных сосудов, в зависимости от особенностей лимфодиссекции не установлено.

Из 480 больных отдаленные результаты изучены у 431 больного, отдаленные результаты в 5-летний период прослежены у 89,8% (табл. 6, 7).

Детальный анализ показателей, отражающих отдаленные результаты лечения, свидетельствует, что выживаемость в разные сроки отдаленного периода наблюдения была выше у больных после спленосохранной лимфодиссекции D2 по сравнению с пациентами, которым лимфодиссекция предусматривала удаление селезенки, хотя статистически значимых различий в сравниваемых группах во все сроки наблюдения получено не было.

Детальный анализ 5-летней выживаемости в исследуемых группах в зависимости от особенностей развития РЖ показал, что при стадии рТ1-рТ2, экзофитной форме роста, высокодифференцированной аденокарциноме статистически значимой разницы в выживаемости больных в отдаленные сроки наблюдений нет (р>0,05). С увеличением глубины инвазии опухоли, особенно с выходом на серозный покров стенки желудка, при инфильтративной форме роста, низкодифференцированной аденокарциноме, перстневидноклеточном раке прослежены изменения в выживаемости, не имеющие статистической значимости. При этом спленосохранная лимфодиссекция D2 у больных с наихудшими показателями выживаемости не являлась фактором, способствующим ухудшению отдаленных результатов хирургического лечения больных этой категории (см. табл. 7).

Сравнив среднюю продолжительность жизни пациентов, перенесших спленосохранную лимфодиссекцию D2 (3,4±3,3 года) и лимфодиссекцию D2 со спленэктомией (2,7±2,5 года), установили, что выполнение принципиальной спленэктомии не улучшает отдаленные результаты лечения больных РЖ.

Выживаемость больных основной и контрольной групп не различалась (см. рисунок).

Таким образом, спленосохранная лимфодиссекция D2 статистически значимо не ассоциирована с увеличением послеоперационных осложнений. При выполнении спленосохранной лимфодиссекции количество удаляемых регионарных лимфоузлов в воротах селезенки и вдоль селезеночных сосудов не уменьшается, что соответствует лимфодиссекции в объеме D2. При локализации опухоли в проксимальном отделе и теле желудка спленосохранная лимфодиссекция D2 является оптимальной и достаточной по объему, не уступая в радикальности лимфодиссекции, предусматривающей спленэктомию, а выполнение принципиальной спленэктомии не способствует достоверному улучшению отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка.