В последние годы в специализированных лечебных учреждениях резекция воротной и верхней брыжеечной вен при инвазии в них раковой опухоли головки и тела поджелудочной железы стали рутинной онкологической операцией [9]. Летальность и количество осложнений после подобных вмешательств не превышают аналогичные показатели после панкреатодуоденальных резекций без венозных реконструкций [13]. В то же время выполнение сосудистых резекций при раке головки поджелудочной железы, особенно на этапе накопления опыта, может сопровождаться таким грозным осложнением, как тромбоз воротной вены (ТВВ). Это довольно редкое осложнение, сопровождающееся высокой летальностью [5]. Традиционным методом лечения является назначение антикоагулянтной терапии. Хирургическое лечение (тромбэктомия) применяется при неэффективности медикаментозной терапии или наличии признаков ишемии кишечника. Эндоваскулярные вмешательства при ТВВ служат альтернативой хирургическому лечению благодаря малой травматичности и низкой частоте осложнений. Одним из эндоваскулярных устройств, применяемых для лечения венозных тромбозов, является система для реолитической тромбэктомии AngioJet 9000 (Possis Medical Inc., США). В ней используется струя физилогического раствора под высоким давлением, в результате чего создается так называемый эффект Вентури, позволяющий механически разрушить тромб и эвакуировать его через катетер.

В клинике хирургии и онкологии Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ с января 2010 г. пo май 2013 г. выполнены 61 панкреатодуоденальная резекция и 3 тотальные дуоденопанкреат­эктомии по поводу злокачественных (59) и доброкачественных (5) заболеваний органов панкреатобилиарной зоны. В 20 наблюдениях произведена резекция воротной и/или верхней брыжеечной вены, в 2 из них мезентерико-портальный кровоток восстановлен с использованием синтетического графта, у остальных сформирован циркулярный венозный анастомоз конец в конец. После 3 операций развился тромбоз в зоне венозного анастомоза, что потребовало применения чрескожной чреспеченочной тромбэктомии с использованием устройства AngioJet 9000. В 2 из 3 наблюдений после тромбэктомии было выполнено стентирование участка воротной вены в зоне тромбоза. Приводим эти наблюдения.

1. Больная 58 лет обратилась в наше учреждение в связи с болями в эпигастральной области. При обследовании (КТ, МРТ брюшной полости, эндосонография) в теле поджелудочной железы выявлено образование диаметром до 5 см, инвазирующее в зону конфлюенса селезеночной и верхней брыжеечной вен. Выполнена пункция образования. При морфологическом исследовании пунктата обнаружена картина аденокарциномы поджелудочной железы. 19.01.11 выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, расширенная за счет тела поджелудочной железы. Произведена резекция 3 см верхней брыжеечной вены с наложением циркулярного вено-венозного анастомоза. Объем кровопотери составил 1400 мл, продолжительность операции - 8 ч 10 мин. Реконструкция осуществлена на двух петлях тонкой кишки с гастроеюноанастомозом на сформированной по Ру петле. При гистологическом исследовании операционного препарата установлено наличие недифференцированного рака головки и тела поджелудочной железы с экстрапанкреатической периневральной инвазией, метастазами в 1 из 13 удаленных лимфатических узлов (pT3NlM0) и раковыми клетками в забрюшинном крае резекции поджелудочной железы (R1).

В 1-е сутки после операции по данным КТ органов брюшной полости, выполненной в связи с большим количеством серозного отделяемого по дренажам, диагностирован ТВВ. Под контролем УЗИ осуществлен правосторонний чрескожный чреспеченочный доступ к ветвям воротной вены, установлен интродьюсер 7F длиной 11 см (Cordis, США). Чepeз диагностический катетер Pigtail 6F длиной 110 см (Cordis) выполнена портография проксимальнее места окклюзии (рис. 1, а).

На следующие сутки после контрольной портографии был удален катетер из воротной вены, после чего у больной развилось внутрибрюшное кровотечение. Экстренно выполнена релапаротомия и место прокола венозной стенки (место стояния катетера) ушито. В дальнейшем выполнены еще две релапаротомии: в связи с некрозом сформированной по Ру петли и для ушивания микродефекта по линии панкреатоеюноанастомоза.

Больная была выписана в удовлетворительном состоянии через 29 дней после первой операции. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. В настоящее время (31 мес после операции) признаков рецидива опухоли нет, наблюдается в Лечебно-реабилитационном центре.

2. Больной 64 лет без сопутствующих заболеваний, поступил для обследования и оперативного лечения по поводу механической желтухи на фоне опухолевой обструкции дистального отдела общего желчного протока. При KT органов брюшной полости было установлено наличие опухоли диаметром около 4 см в головке поджелудочной железы с вероятной инвазией воротной вены. После ретроградного стентирования общего желчного протока и разрешения желтухи больному выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией верхней брыжеечной вены и общей печеночной артерии. При гистологическом исследовании операционного препарата установлено наличие умеренно дифференцированной протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы с выраженной экстрапанкреатической периневральной инвазией, метастазами в 2 из 19 удаленных лимфатических узлов (рТ3N1M0).

На 12-е сутки послеоперационного периода по данным КТ брюшной полости был выявлен окклюзирующий ТВВ (рис. 2, а).

В дальнейшем выполнены лапароскопическое дренирование подпеченочного абсцесса и лапароскопическая спленэктомия. Больной выписан на 41-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжать лечение фраксипарином. Умер через 19 мес после панкреатодуоденальной резекции от прогрессирования основного заболевания.

3. Больная 65 лет госпитализирована для оперативного лечения по поводу опухоли головки поджелудочной железы диаметром около 2 см. 07.02.13 выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция. Во время операции отмечен тромбоз порто-портального анастомоза. После тромбэктомии сформирован мезентерико-портальный анастомоз. Реконструкция осуществлена на двух петлях тонкой кишки с гастроеюноанастомозом на сформированной по Ру петле. Кровопотеря составила 500 мл, продолжительность операции - 6 ч 5 мин. При гистологическом исследовании удаленного препарата установлено наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы головки поджелудочной железы, экстрапанкреатической периневральной инвазии и метастазов в 16 удаленных лимфатических узлах нет (pT2N0M0).

Послеоперационный период в 1-е сутки осложнился ТВВ. Выявлен окклюзирующий тромб на уровне анастомоза и бифуркации воротной вены, распространяющийся в ее долевые ветви (рис. 3, а).

В послеоперационном периоде у больной развилась острая почечная недостаточность в результате массивного гемолиза, проводилась заместительная терапия. После купирования проявлений синдрома полиорганной недостаточности возникла полинейропатия критических состояний.

На 37-е сутки после операции у больной развилось профузное желудочно-кишечное кровотечение. При экстренной ангиографии установлено, что его источником являлась ложная аневризма правой печеночной артерии. Кровотечение остановлено после установки графт-стента в просвет артерии, однако состояние больной после перенесенной массивной кровопотери ухудшилось, она умерла на 41-й день после операции от полиорганной недостаточности.

Одной из причин возникновения ТВВ являются хирургические вмешательства на печени [15]. С развитием интервенционных методов лечения в литературе чаще стали появляться сообщения об успешном их применении в лечении послеоперационного ТВВ [4]. Для проведения регионарного тромболизиса тромболитик вводят через катетер, установленный в верхней брыжеечной артерии или в воротной вене (чрескожно чреспеченочно или трансюгулярным доступом) [1, 7, 10, 14]. Описано выполнение регионарного тромболизиса при ТВВ в раннем (до 30 дней) послеоперационном периоде [12], однако введение тромболитического агента в столь ранний срок сопровождается высоким риском кровотечения. Регионарный тромболизис малоэффективен при возникновении острого тромбоза в зоне уже имеющегося хронического тромба [3, 7].

Применение комбинированной техники (механической тромбэктомии с регионарным тромболизисом) при ТВВ позволяет нивелировать эти недостатки [1, 12]. За счет механического уменьшения количества тромботических масс удается добиться сокращения продолжительности процедуры и уменьшить вводимую дозу тромболитика, что приводит к снижению риска кровотечения. Однако механическая тромбэктомия сама может привести к развитию тромбоэмболии, кровотечения или к травме стенки сосуда [2].

В недавно опубликованном исследовании [6] у 14 больных с послеоперационным ТВВ применяли иной подход к лечению этого осложнения - выполняли либо баллонную ангиопластику, либо прямое стентирование, либо комбинацию баллонной ангио­пластики со стентированием в зоне ТВВ без предварительного тромболизиса или тромбэктомии. Анализ отдаленных результатов выявил недостатки такого подхода. За период наблюдения (в среднем 16,3 мес) повторный ТВВ возник у 6 (43%) больных.

В 2000 г. M. Rosen и R. Sheiman описали удачный опыт применения нового устройства для реолитической тромбэктомии AngioJet в комбинации с регионарным тромболизисом при лечении тромбоза верхней брыжеечной вены [11]. В дальнейшем ряд авторов [8, 14] в единичных наблюдениях подтвердили безопасность и эффективность данной методики, однако во всех наблюдениях реолитическую тромб­эктомию дополняли регионарным тромболизисом.

В нашем Центре была выполнена реолитическая тромбэктомия с использованием устройства AngioJet. Учитывая объем и ранние сроки после проведенного оперативного вмешательства (в 2 наблюдениях ТВВ развился в 1-е и в 1 - на 12-е сутки послеоперационного периода), риск кровотечения расценивали как крайне высокий, в связи с чем тромболитическую терапию не применяли.

Во всех 3 наших наблюдениях доступ к ветвям воротной вены осуществляли чрескожно чреспеченочно под контролем УЗИ. Кровотечение из места пункции печени, потребовавшее ушивания, отмечено в одном наблюдении (гемостаз осуществляли путем мануальной компрессии). В 2 других наблюдениях для закрытия пункционного канала использовали двухкомпонентный фибриновый клей Tissucol Kit (BaxterAG). Осложнений со стороны места пункции в этих наблюдениях отмечено не было.

В клиническом наблюдении №2 после реолитической тромбэктомии ангиографический результат был расценен как удовлетворительный, поэтому от дальнейших вмешательств было решено отказаться. В наблюдениях №1 и 3 на контрольных портограммах был отмечен неудовлетворительный ангиографический результат (остаточный стеноз воротной вены более 70%). Выполнено стентирование участков воротной вены саморасширяющимися стентами. Баллонную ангиопластику в этих наблюдениях не производили из-за высокого риска разрыва воротной вены. Стентирование проходило без выраженных сложностей с применением стандартных техник и инструментария.

В отдаленном периоде наблюдения (максимальный срок 31 мес) рецидивов тромбоза не отмечено.

Таким образом, применение нескольких эндоваскулярных техник (реолитической тромбэктомии со стентированием и без него) при лечении больных с послеоперационным тромбозом воротной вены позволяет добиться удовлетворительного клинического результата.

Применение чрескожной чреспеченочной тромб­эктомии является эффективным, малотравматичным и безопасным методом лечения при тромбозе воротной вены. Наш опыт применения эндоваскулярных техник у таких больных вносит вклад в небольшую коллекцию описанных наблюдений. Необходимо проводить дальнейшее исследование описанных методик для формирования значимой доказательной базы.