В последние годы вновь повысился интерес к полузакрытой эндартерэктомии (ПЭАЭ), которая служит альтернативой шунтирующим операциям [3, 4, 6, 8, 9]. Вместе с тем ПЭАЭ имеет ряд недостатков, обусловленных самой методикой операции, - перфорация сосудистой стенки, неполное удаление атерогенного субстрата, эмболия фрагментами атерогенных и тромботических масс артериального русла контралатеральной конечности [2, 3, 6, 10].

Предотвращению возможных осложнений могут способствовать методы контроля хода операции, в частности рентгенологического контроля за проведением рингстриппера по ранее установленному проводнику [5, 10].

В качестве контроля проведения манипуляций может быть использован метод ультразвукового дуплексного сканирования (ДС). Этот метод позволяет визуально наблюдать за продвижением рингстриппера в просвете артерии, а также оценить проходимость артериального сегмента после проведенной дезоблитерации с измерением скоростных показателей [1, 2].

Вместе с тем в современной литературе отсутствуют данные об эффективности проводимой эндартерэктомии под контролем ДС.

Цель исследования - оценить результаты полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий под контролем интраоперационного дуплексного сканирования.

Изучены результаты 149 случаев проведения ПЭАЭ из подвздошных артерий у 134 больных с 1 января 1998 г. по 1 июня 2006 г. Среди них под контролем интраоперационного ДС проведены 32 операции 31 больному (основная группа). В качестве контроля изучено 117 случаев ПЭАЭ, проведенной без ДС у 104 больных. Половозрастной состав, наличие признаков критической ишемии нижних конечностей (КИНК), соответствующих критериям TASC II [11], сведения о локализации облитерирующего поражения подвздошных артерий в основной и контрольной группах представлены в таблице.

Критериями включения служили тотальная окклюзия НПА или выраженный стеноз НПА в сочетании или без сочетания с поражением ОПА; наличие КИНК или выраженной перемежающейся хромоты. Критериями исключения являлись случаи, не соответствующие критериям включения, наличие сахарного диабета (учитывая особенности морфологии облитерирующего субстрата при диабетической ангиопатии).

Верификацию диагноза проводили на основании клинического осмотра, исследования лодыжечного артериального давления (ЛАД) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), локализации и распространенности облитерирующего поражения подвздошных артерий. Интраоперационное ДС проводили на аппарате Аloka-1700, показатели ЛАД и ЛПИ изучали, используя аппараты Smardop 10 и Smardop 30 (Япония).

Изучено число всех попыток проведения ПЭАЭ и завершенных случаев дезоблитерации артерий. Неудавшейся попыткой эндартерэктомии считали случаи, когда путем дезоблитерации подвздошных артерий не удалось получить центральный кровоток или он был значительно ослаблен, или произошла перфорация артериальной стенки рингстриппером, что потребовало проведения открытой артериальной реконструкции. Завершенной ПЭАЭ из подвздошных артерий считали случаи, когда после проведенной дезоблитерации был получен удовлетворительный центральный кровоток по подвздошным артериям и хирургическое вмешательство завершилось пластикой артериотомической раны.

Полузакрытую эндартерэктомию из подвздошных артерий проводили общепринятым методом из трансфеморального доступа рингстриппером Вольмара [7]. Интраоперационное ДС осуществляли следующим образом. Аппарат УЗИ располагали в изголовье операционного стола так, чтобы оперирующий хирург и врач функциональной диагностики могли наблюдать продвижение рингстриппера на мониторе. Ассистент хирурга устанавливал стерильный датчик в проекции НПА, а оператор проводил дезоблитерацию артерий. Далее при необходимости проведения эндартерэктомии из ОПА датчик продвигали выше вдоль подвздошных артерий и проводили дез­облитерацию ОПА. После завершения эндартерэктомии и восстановления кровотока ДС подвздошных артерий проводили повторно с целью исключения возможных специфических осложнений.

При анализе оценивали наличие специфических осложнений ПЭАЭ, т.е. связанных с методическими особенностями самой операции: перфорации сосудистой стенки, эмболии артерий контралатеральной конечности и дистального русла оперированной конечности, неполного удаления облитерирующего субстрата подвздошных артерий.

Эффективность ПЭАЭ из подвздошных артерий оценивали по клиническим результатам (летальность, случаи ампутации нижней конечности в 3-месячный период) с изучением ЛАД и ЛПИ.

Оценку параметров изучаемых признаков в группах проводили с использованием средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m). При сравнении относительных частот использовали критерий Стьюдента, а сравнение независимых групп по одному признаку проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни при уровне статистической значимости р<0,05.

Вычисление проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft», США).

Среди 32 попыток проведения ПЭАЭ под контролем ДС 2 (6,3%) оказались безуспешными. В одном наблюдении удалось провести реканализацию ОПА и НПА с одной стороны, однако полноценной дезоблитерации артерий не добились, и кровоток оставался неудовлетворительным; выполнено бифуркационное аортобедренное шунтирование. Во втором наблюдении плотная кальцинированная бляшка в зоне бифуркации ОПА, несмотря на попытки, не позволила рингстрипперу продвигаться в просвет ОПА, и была выполнена конверсия в открытую реконструкцию; произведено подвздошно-бедренное шунтирование (ПБШ). У этого больного в ходе ревизии подвздошных артерий была обнаружена точечная перфорация в зоне устья НПА, которая, по-видимому, произошла вследствие травматизации стенки артерии отломком кальцинированной бляшки при попытке ее отслоения рингстриппером.

В 30 наблюдениях операция завершилась дез­облитерацией подвздошных артерий. Каких-либо осложнений - заброса эмболов в артерии контралатеральной конечности, дистальные отделы артерий оперированной конечности или неполного удаления облитерирующего цилиндра - не выявлено.

В контрольной группе у 15 больных отмечено 16 (13,7%) случаев безуспешных попыток ПЭАЭ. Попытки дезоблитерации артерий ввиду невозможности продвижения петлевого инструмента в просвете артерии без перфорации ее стенки были прекращены в 11 наблюдениях; они не усугубляли состояния больного, однако требовали изменения операционного плана и конверсии в открытую артериальную реконструкцию; в 5 наблюдениях имела место перфорация стенки артерии.

В 101 случае завершенных ПЭАЭ без ДС в 10 имели место осложнения: в 5 - эмболия артериального русла контралатеральной конечности, в 2 - эмболия артерий оперированного сегмента фрагментами атерогенных масс, в 3 - тромбоз оперированного сегмента вследствие неполной дезоблитерации.

Следует отметить, что у 5 больных с перфорацией подвздошных артерий не отмечено отрицательных результатов последующей открытой артериальной реконструкции; у всех пациентов признаки тяжелой ишемии нижних конечностей были купированы. При тромбозе вследствие неполной дезоблитерации, эмболии артериального русла оперированной или контралатеральной конечности в большинстве наблюдений также удалось ограничиться эффективной реваскуляризацией; в 4 наблюдениях выполнена тромбэктомия (эмболтромбэктомия), в 5 - шунтирующие операции, лишь у 1 больного - ампутация конечности.

Таким образом, количество осложнений среди всех попыток ПЭАЭ под контролем ДС составило 3,1±3,1% (1 случай перфорации артерии рингстриппером), что статистически достоверно ниже соответствующих показателей среди попыток ПЭАЭ без ДС - 12,9±3,1% (р<0,05). Среди случаев завершенной дезоблитерации подвздошных артерий под контролем ДС специфических осложнений (связанных с методикой операции) не было, в то время как в группе больных с завершенной ПЭАЭ без ДС отмечены различные осложнения в процессе 10 операций, что составило 9,9±3,0% (р<0,002).

Исходные показатели гемодинамики у больных двух групп существенно не различались и составили 48,9±7,3 и 55,7±5,8 мм рт.ст. в основной и контрольной группах соответственно (р=0,636). В послеоперационном периоде показатели ЛАД составили 98,9±13,3 и 96,3±6,2 (р=0,959). Аналогичной была динамика ЛПИ: 0,33±0,05 (основная группа) и 0,38±0,04 (контрольная группа) до операции (р=0,527), 0,63±0,08 и 0,70±0,05 после нее соответственно (р=0,943).

Проведенный анализ выявил, что летальность в исследуемых группах в 3-месячный период статистически достоверно не различалась - 3,5±3,4% (основная группа) и 6,7±2,5% (контрольная группа); р>0,20. Напротив, число «больших» ампутаций конечности в группе с ДС было статистически достоверно ниже у больных, которым интраоперационное ДС не проводилось, - 6,7±4,6% (2 больных из 30) и 19,2±4,0% (19 больных из 99) соответственно (р<0,05).

В основной группе причиной ампутации конечности на уровне голени была окклюзия периферического артериального русла (2 больных). Летальный исход (1 больной) обусловлен прогрессированием сопутствующего заболевания. В контрольной группе взаимосвязь между возникшими в процессе ПЭАЭ осложнениями и ампутацией конечности или летальным исходом подтверждена в 4 наблюдениях: в 2 причиной ампутации бедра стали тромбоз оперированного сегмента и острая ишемия конечности вследствие неполного удаления облитерирующего цилиндра, в 1 возникла эмболия артерий контралатеральной конечности с развитием острой ишемии, еще в 1 заброс атерогенных масс в устье контралатеральной ОПА вызвал острую ишемию культи бедра с развитием тромбоза инфраренального отдела аорты и острой ишемией оперированной конечности (с последующей ее ампутацией) и летальным исходом. Таким образом, подтвержденные случаи ампутации конечности и летального исхода, обусловленные специфическими осложнениями ПЭАЭ, в группе без ДС составили 4,4±2,2% (р<0,05 по отношению к группе больных с ДС).

Как видно из представленных данных, в большинстве наблюдений (93,7% в основной и 86,3% в контрольной группе) попытка ПЭАЭ была завершена дез­облитерацией петлевым инструментом; в остальных наблюдениях была выполнена конверсия в открытую артериальную реконструкцию. Неудавшиеся попытки ПЭАЭ в основном обусловлены фрагментацией облитерирующего цилиндра и (или) наличием кальциноза атерогенных масс, что не позволяло провести полноценную дезоблитерацию. При этом безуспешность попытки дезоблитерации подвздошных артерий не оказывала существенного влияния на возможность проведения открытой реконструкции.

Установлено, что интраоперационное ДС позволяет контролировать расположение рингстриппера и его продвижение в просвете подвздошных артерий, в том числе приближение рабочей части инструмента к области бифуркации аорты, а после завершения дезоблитерации - определить эффективность восстановления кровотока, его скоростные характеристики, полноценность удаления окклюзирующего цилиндра и целостность стенки артерии. Проведение интраоперационного ДС не позволяет профилактировать риск перфорации стенки сосуда рингстриппером, однако дает возможность определить местонахождение рабочей части инструмента, что в случае его расположения вне сосуда свидетельствует о перфорации стенки артерии. В то же время визуальный контроль продвижения петлевого инструмента и оценка архитектоники артерий после дезоблитерации позволяли предупреждать развитие таких специфических осложнений ПЭАЭ, как острая ишемия контралатеральной конечности вследствие эмболии ее артерий свободными фрагментами атерогенных масс или эмболия дистальных отделов артерий оперированной конечности, тромбоз оперированного сегмента ввиду неполного удаления облитерирующего цилиндра. Таким образом, проведение операции под контролем интраоперационного ДС дает возможность довольно безопасно выполнять дезоблитерацию подвздошных артерий на значительном протяжении. В частности, в этой группе больных частота сочетанного поражения НПА и ОПА была даже выше, чем у больных после ПЭАЭ без ДС, однако при этом ни в одном наблюдении не отмечено специфических осложнений ПЭАЭ. Среди всех случаев неблагоприятных результатов операций в 30-дневный период треть непосредственно связана с осложнениями ПЭАЭ.

В группе больных после ПЭАЭ, проводившейся под контролем ДС, число неблагоприятных результатов было значительно меньше, чем у больных после ПЭАЭ без ДС. При этом не было установлено отчетливой взаимосвязи неблагоприятных результатов операции с наличием осложнений ПЭАЭ под контролем ДС, в то время как треть неблагоприятных результатов ПЭАЭ без ДС в 30-дневный период была непосредственно обусловлена развитием специфических осложнений ПЭАЭ.

Наиболее тяжелыми оказались последствия осложнений, отмеченных в группе больных после завершенных ПЭАЭ. Неполноценная дезоблитерация и связанный с ней тромбоз оперированного сегмента артерий в 2 наблюдениях привели к высокой ампутации бедра. Эмболия артерий контралатеральной конечности у 2 больных стала причиной ампутации бедра, один из них умер. В остальных наблюдениях потребовалось проведение повторных реваскуляризирующих операций, которые оказались эффективными.

Таким образом, интраоперационное ДС позволяет визуально наблюдать за процессом проведения дезоблитерации артерий - контролировать продвижение рингстриппера в просвете артерий и своевременно убедиться в невозможности петлевой дез­облитерации артерии, тем самым избежать перфорации стенки артерии. После выполнения ПЭАЭ под контролем ДС число больных со специфическими осложнениями, а также с ампутацией конечности в 3-месячный период после операции было статистически значимо меньше, чем в группе больных после ПЭАЭ без ДС. Следовательно, интраоперационное ДС дает возможность снизить вероятность возникновения специфических осложнений и повысить эффективность ПЭАЭ. Среди всех случаев неблагоприятных результатов операций в 30-дневный период треть непосредственно связана с осложнениями ПЭАЭ.

Авторами показана возможность применения интраоперационной оценки эффективности эндартерэктомии (ЭАЭ) с помощью дуплексного сканирования. Считаю это направление крайне актуальным в хирургии сосудов. Ведь ни у кого не вызывает сомнений о необходимости УЗИ-контроля при операциях на клапанах сердца. Операции на желчных путях также сопровождаются методами интраоперационной визуализации. В сосудистой хирургии, к сожалению, подавляющее число операций заканчивается без контроля качества выполнения анастомозов и эффективности эндартер­эктомий.

Академик РАН Ю.В. Белов