Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Жуков Б.Н.

Самарский государственный медицинский университет

Быстров С.А.

Кафедра и клиника госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета

Шестаков Е.В.

Кафедра госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета Минздрава РФ

Оптимизация хирургического лечения больных с ущемленной грыжей брюшной стенки

Авторы:

Жуков Б.Н., Быстров С.А., Шестаков Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 67‑70

Просмотров: 222

Загрузок: 1

Как цитировать:

Жуков Б.Н., Быстров С.А., Шестаков Е.В. Оптимизация хирургического лечения больных с ущемленной грыжей брюшной стенки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):67‑70.
Zhukov BN, Bystrov SA, Shestakov EV. Optimization of surgical treatment of patients with restrained herhia of the abdominal wall. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):67‑70. (In Russ.).

?>

Грыжи брюшной стенки остаются одной из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость населения составляет 4-7%. Ущемленная грыжа встречается у 10-17% грыженосителей и находится на 4-5-м месте среди всех острых хирургических заболеваний у госпитализированных больных, а неотложные вмешательства по поводу ущемленной грыжи занимают 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии [1, 4].

Низкая эффективность многочисленных аутопластических методов, используемых при грыжесечениях, частая инвалидизация больных, продолжительные сроки госпитализации, высокий процент рецидивов и развития осложнений у оперированных пациентов являются основанием для разработки новых комплексных подходов лечения с использованием современных технологий [6].

Таким образом, при сохранении на неудовлетворительном уровне отдаленных результатов лечения больных с ущемленными вентральными грыжами и неопределенности места ненатяжной пластики вопрос о возможности сетчатых эндопротезов и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в ургентной хирургии грыж остается актуальным.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с ущемленной вентральной грыжей путем использования синтетических эндопротезов и воздействия НИЛИ в интра- и послеоперационном периоде.

Материал и методы

Нами проанализированы результаты лечения 265 больных с ущемленной вентральной грыжей, находившихся в клинике госпитальной хирургии СамГМУ с 2006 по 2011 г. 138 пациентам выполняли протезирование передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов и НИЛИ в интра- и послеоперационном периоде (основная группа).

Контрольную группу составили 127 больных, оперированных с применением традиционных методов аутогерниопластики.

Больные основной и контрольной групп по локализации ущемленной грыжи условно разделены на четыре подгруппы (табл. 1).

Пациентов с флегмоной грыжевого мешка в исследование не включали.

На основании проведенного исследования выявлено, что в основной и контрольной группах преобладают больные, оперированные с ущемленной паховой и послеоперационной вентральной грыжей.

Распределение больных с ущемленной грыжей брюшной стенки согласно современной классификации по J. Chevrel и R. Rath (SWR - classification, 1999) представлено в табл. 2.

Возраст пациентов, оперированных с использованием сетчатых эндопротезов, составил от 22 до 78 лет (в среднем 46,7±3,2 года). Возраст больных, оперированных с применением методов традиционной пластики, колебался от 22 до 85 лет (в среднем 48,8±2,8 года).

Статистически значимых различий по возрасту в исследуемых группах не было. Следует отметить, что большая часть пациентов - лица трудоспособного возраста (от 30 до 55 лет), что обусловливает большую социальную значимость изучаемой проблемы. У пациентов обеих групп наиболее частыми сопутствующими заболеваниями явились сахарный диабет (6,0%), гипертоническая болезнь (31,0%), ишемическая болезнь сердца (46,0%) и др.(17,0%).

Распределение больных в зависимости от половой принадлежности и вида грыжи представлено в табл. 3.

Таким образом, оперированных мужчин в основной группе было 87 (63,0%), женщин - 51 (37%), в контрольной - 76 (59,8%) и 51 (40,2%) соответственно.

Распределение больных в зависимости от срока госпитализации от начала ущемления представлено в табл. 4.

После госпитализации все больные оперированы в течение 2 ч. Из 138 операций 28 (20,3%) выполнены с использованием полипропиленового сетчатого протеза PROLENE («Ethicon, Johnson & Johnson»), в 110 (79,7%) наблюдениях применяли полипропиленовый сетчатый протез АОЗТ СП («Линтекс-эсфил», Санкт-Петербург). Эксплантат фиксировали полипропиленовой нитью №2/0, 0. Выбор фирмы, производящей сетчатый протез, случаен. Единственным строгим условием выбора были материал и структура сетчатого протеза - полипропиленовый, макропористый, монофиламентный эксплантат. Показанием к использованию полипропиленового сетчатого протеза являлся дефект грыжевых ворот диаметром более 5 см.

Интраоперационно местно в зону аллопластики, а также в послеоперационном периоде больным с послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ), рецидивной паховой и пупочной грыжей при использовании комбинированной пластики с надапоневротическим размещением протеза (onlay) через дренаж по Редону проводили воздействие НИЛИ с помощью аппарата «Креолка-32» с длиной волны 630 нм, мощностью 3мВт/см2, экспозицией 2 мин.

Режим непрерывный. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию, что проявляется в уменьшении отделяемого из раны, усилении репаративных процессов и ускорении регенерации тканей в зоне аллопластики. При этом снижается уровень местных воспалительных реакций и уменьшается интенсивность болевого синдрома [2,7].

Всем больным выполняли общеклинические методы исследования, ультразвуковое исследование брюшной полости и грудной клетки (по показаниям), рентгенографию брюшной полости, измерение внутрибрюшного давления с помощью UnoMeter Abdo-Pressure компании ConvaTec, компьюторную термографию в послеоперационном периоде, цитологические, социологические и статистические методы исследования.

Результаты и обсуждение

В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 9 (6,5%) больных основной группы с использованием в послеоперационном периоде НИЛИ и измерением внутрибрюшного давления и у 19 (15,0%) пациентов контрольной группы (табл. 5).

Удаления сетчатого имплантата не потребовалось ни в одном наблюдении. Рецидив заболевания выявлен у 26 (29,2%) пациентов контрольной группы, в основной группе при наблюдении в течение 6 лет рецидив заболевания выявлен у 2 (6,9%) больных (табл. 6 и 7).

Статистический анализ полученных результатов осуществляли с использованием пакетов EXCEL, Statistica 6.0, Biostat. Определяли среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (σ). Степень статистической различимости (достоверности) определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05 (S. Glanz, 1999).

В отдаленные сроки нами обследованы 97 (70,3%) из 138 больных основной группы и 89 (70,0%) из 127 больных контрольной группы (см. табл. 6 и 7).

Самый высокий показатель рецидивов грыжи выявлен у больных с пупочной (35,7%) и послеоперационной вентральной (33,3%) грыжей.

Воздействие лазерного излучения в послеоперационном периоде способствовало уменьшению болевого синдрома, снижению сроков дренирования (4,2±1,0 день в основной группе и 7,1±2,0 дня в контрольной группе, в которой НИЛИ не проводилось), снижению показателя ранних послеоперационных осложнений, рецидивов ПОВГ и сроков госпитализации. Длительность пребывания в стационаре больных основной группы при паховых и пупочных грыжах составила в среднем 6,2±1,0 день, при ПОВГ с применением НИЛИ - 8,6±1,0 день, больных контрольной группы - 7,4±1,0 и 12,6±1,0 день соответственно [3].

Для оценки микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства использовали компьютерный термограф, позволивший выявить в раннем после­операционном периоде у всех больных основной группы наличие умеренной гипотермии в сроки до 3-5 сут, которая в последующем выравнивалась с термопрофилем окружающих тканей и в сроки более 6-8 сут определялась в виде участка гипертермии до 38,9 °С, соответствующего площади аллотрансплантата, что свидетельствует об умеренной воспалительной реакции и хорошей микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства. В позднем послеоперационном периоде (через 6 мес) термопрофиль зоны операции не отличался от окружающих тканей (36,9 °С).

Таким образом, при использовании традиционных методов пластики при ущемленной грыже брюшной стенки выявлено увеличение раневых послеоперационных осложнений и рецидивов в 26,4-35,7% наблюдений.

Реконструктивное протезирование брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов под контролем внутрибрюшного давления с помощью UnoMeter Abdo-Pressure компании ConvaTec не сопровождается увеличением раневых послеоперационных осложнений, способствует улучшению результатов оперативного лечения и позволяет избежать абдоминального компартмента синдрома у больных с ущемленной грыжей брюшной стенки.

Внедрение ненатяжной пластики в хирургическое лечение больных с ущемленной грыжей способствует значительному уменьшению частоты рецидивов - до 2,0% по сравнению с таковыми при пластике местными тканями.

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет уменьшить уровень местных воспалительных реакций, интенсивность болевого синдрома, сроки дренирования, частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания оперированных больных в стационаре.

Использование компьютерной термографии дает возможность судить о состоянии микроциркуляции и воспалительной реакции в зоне оперативного вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail