Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Медведева Л.А.

ФГБУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" РАМН

Загорулько О.И.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Результаты раннего нейрокогнитивного и нейропсихологического тестирования у больных, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты

Авторы:

Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 53‑58

Просмотров: 231

Загрузок: 4

Как цитировать:

Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В. Результаты раннего нейрокогнитивного и нейропсихологического тестирования у больных, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):53‑58.
Medvedeva LA, Zagorulko OI, Belov IuV. The results of early neurocognitive and neuropsychological testing in patients after ascending aorta and aortic arch surgeries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):53‑58. (In Russ.).

?>

Введение

Послеоперационные расстройства центральной нервной системы, проявляющиеся в нарушении познавательной и эмоциональной сфер, - серьезная проблема в современной кардиохирургии [10]. Аортальная хирургия, являясь одним из сложнейших ее направлений [1, 2, 7], диктует необходимость полноценного изучения нейрокогнитивных изменений, которые в течение последних 10 лет приобретают статус одного из наиболее важных факторов качества послеоперационной реабилитации [4, 12].

С 90-х годов прошлого столетия психические нарушения (наряду с кардиологическими и другими соматическими показателями) рассматриваются как неотъемлемая переменная в рамках клинико-статистических моделей исходов кардиохирургических вмешательств [3, 5].

Совершенствование операционной и перфузионной техник, а также интраоперационной защиты головного мозга позволило значительно сократить частоту фатального и грубого очагового поражения головного мозга, на первый план вышли нарушения когнитивных и нейропсихологических функций [6]. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что патогенез повреждения центральной нервной системы у больных аортохирургического профиля сложен, а его причины разнообразны и в большинстве наблюдений комбинированы [3]. В настоящее время выделены основные механизмы повреждения нервной системы в аортохирургии: эмболия, измененная перфузия, системный воспалительный ответ, дисметаболические расстройства [8, 9, 11].

Ввиду неоднородности проводимых исследований (по характеру оперативных вмешательств, набору тестов для нейрокогнитивного тестирования, критериям включения, срокам тестирования, их интерпретации и др.) эпидемиологические данные о частоте когнитивных расстройств после кардиохирургических операций весьма разноречивы и варьируют в диапазоне от 5 до 80%. Изучение нейрокогнитивной сферы у больных, оперированных на дуге аорты, пре- и интракраниальных артериях, а также у больных нейрохирургического профиля представляет собой наиболее сложную проблему ввиду тяжести исходного состояния, сложности оперативного вмешательства и его составляющих (анестезиологического пособия, необходимости искусственного кровообращения, пережатия магистральных брахицефальных артерий и др.), послеоперационного периода и многих других факторов.

Цель работы - проведение комплексной оценки когнитивных и психоэмоциональных расстройств у больных, перенесших реконструктивные оперативные вмешательства на дуге и восходящей части аорты.

Материал и методы

Наблюдали 30 больных (19 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 27 до 68 лет (средний возраст 51,7±16,2 года), находившихся на лечении в 1-м кардиохирургическом отделении (хирургии аорты и ее ветвей) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского по поводу реконструктивных операций на восходящей части и дуге аорты в период с 2009 по 2011 г. Основным критерием включения в исследование была необходимость плановой реконструктивной операции на восходящем отделе и дуге аорты. Критериями исключения из исследования являлись гемодинамически значимые поражения брахицефальных артерий, грубое очаговое поражение головного мозга, наличие психических и острых неврологических заболеваний, прием психотропных препаратов, наличие в анамнезе кардио- и нейрохирургических операций, серьезный дефицит зрения или слуха, грубые когнитивные (24 балла и ниже по краткой шкале оценки психического статуса) и тревожно-депрессивные расстройства. В исследование включали только тех больных, у которых при исследовании неврологического статуса и при использовании нейровизуализационных методик (магнитно-резонансной или мультиспиральной компьютерной томографии) в предоперационном периоде не было выявлено очагового поражения центральной нервной системы. У них также в раннем послеоперационном периоде не было критических осложнений (нарушения ритма сердца и проводимости, острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения). Учитывая имеющуюся функциональную асимметрию головного мозга, в исследуемую группу включали только правшей.

В условиях умеренной гипотермии и антеградной моногемисферальной перфузии головного мозга были выполнены операции протезирования дуги и восходящей части аорты (табл. 1).

В 5 (16,7%) наблюдениях операционное вмешательство дополняли аортокоронарным шунтированием, в 18 (60,0%) было выполнено одномоментное протезирование или пластика аортального клапана, в 1 (3,3%) протезирование митрального клапана, в 1 (3,3%) - реконструкция брахицефального ствола, в 1 (3,3%) - атипичная резекция верхней доли левого легкого (SI).

Нейрокогнитивное тестирование проводили за 2-3 дня до оперативного лечения (первый этап тестирования), через 24 ч (второй этап) и на 10-е сутки (третий этап) после операции. В набор тестов включили методики оценки памяти и внимания, так как они являются наиболее тонкими и позволяют выявить динамику расстройств в послеоперационном периоде. Использовали краткую шкалу оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE), тест «Информация-память-концентрация внимания», батарею лобной дисфункции и тест рисования часов. Снижение количественного показателя хотя бы по одной методике более чем на 10% исходного дооперационного уровня трактовали как послеоперационную когнитивную дисфункцию. Нейропсихологическое тестирование проводили с использованием госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxieti and Depression Scale - HADS) и шкалы Кови.

Тестирование проводил один исследователь, в светлом, хорошо проветриваемом помещении, в первой половине дня, длительность тестирования не превышала 20-30 мин ввиду возможной истощаемости когнитивных функций.

Полученные результаты анализировали с помощью пакета статистических программ SPSS 11.0. Для парных сравнений использовали t-критерий с двусторонним 5% (р<0,05) уровнем значимости и непараметрический дисперсионный анализ с повторными измерениями (критерии Фридмана и Ньюмена-Кейлса). При вычислении корреляционных связей применяли критерий Спирмена. Для более детального изучения полученных закономерностей проводили анализ с помощью четырехпольных таблиц сопряженности и вычислением коэффициента Крамера. В таблицах и графиках приведены средние результаты с 95% доверительным интервалом.

Результаты и обсуждение

Все больные предъявляли жалобы на чувство тревоги и беспокойства перед предстоящим оперативным вмешательством, нарушения сна, нестабильность артериального давления, повышенную утомляемость, общую слабость, снижение способности к концентрации внимания. Большинство больных (18, или 60%) указывали на «невозможность выполнить полный вдох», чувство нехватки воздуха и затруднения при дыхании. При объективизации когнитивных функций по результатам тестирования выявлены нормальные показатели при оценке по всем предложенным тестам (табл. 2, рис. 1 и 2).

Рисунок 1. Динамика показателей когнитивного тестирования у больных, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты. Здесь и на рис. 2: * - р<0,05 при сравнении с показателями до операции; ** - р<0,05 при сравнении с показателями через 24 ч после операции. ИПКВ - тест «Информация-память-концентрация внимания», БЛД - батарея лобной дисфункции, ТРЧ - тест рисования часов.
Рисунок 2. Динамика показателей психоэмоционального тестирования у больных, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты.
Анализ психоэмоциональной сферы перед предстоящим оперативным вмешательством позволил выявить тревожные расстройства у всех больных, вошедших в исследование: «субклинически выраженную тревогу» - у 11 (36,6%) и «клинически выраженную» - у 19 (63,4%). Средний балл по шкале HADS, подшкале «тревога» в исследуемой группе составил 7,7±5,6. Депрессивные расстройства при оценке по шкале HADS имели место у 11 (36,6%) больных в рамках «субклинически выраженной депрессии», средний балл подшкалы «депрессия» составил 5,5±3,5. Анализ нейропсихологических функций при использовании шкалы Кови подтверждал наличие тревожных расстройств у всех больных, вошедших в исследование. При этом у 6 (20%) отмечены симптомы тревоги (оценка по шкале от 2 до 5 баллов), у 24 (80%) больных тревожное состояние (6 баллов и выше по шкале). Средний балл по шкале в группе составил 5,1±2,6.

Через сутки после перенесенной операции все больные отмечали выраженную слабость, быструю утомляемость, чувство отсутствия энергии и внутреннее напряжение. У всех тестируемых имело место субъективное снижение памяти и способности к концентрации внимания. Большинство из них были фиксированы на своих телесных ощущениях, напряжены и нетерпеливы. Практически все больные имели сниженный фон настроения и пессимистическое видение будущего, несмотря на благоприятный исход оперативного вмешательства, с преобладанием признаков негативной аффективности (тревожно-дисфорический аффект, подавленность, апатия, плаксивость). Исследование когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде (спустя 24 ч) показало их снижение до уровня преддементных когнитивных расстройств у 18 (60%) больных - по шкале MMSE от 24 до 27 баллов (в среднем 25,6±8,6 балла). При парном сравнении полученных результатов по шкале MMSE до операции и спустя сутки с помощью непараметрического дисперсионного анализа с повторными измерениями (критерий Фридмана) отмечено достоверное снижение когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде (см. табл. 2). Аналогично изменяются и результаты тестирования «Информация-память-концентрация внимания», по которым также прослеживается достоверное снижение показателей при парном сравнении (31,8±10,0 и 34,0±8,6; p<0,05). Аналогично изменялись и показатели тестирования по батарее лобной дисфункции (14,9±5,0 и 13,1±5,8; p<0,01) и тесту рисования часов (см. табл. 2).

Анализируя динамику психоэмоционального статуса у больных на 2-е сутки после перенесенного оперативного вмешательства, мы констатировали снижение уровня тревожности по шкале Кови (5,1±2,6 и 3,3±2,4; p<0,05), но наряду со снижением тревоги мы получили нарастание уровня депрессивных расстройств по подшкале «депрессия» HADS (5,5±3,5 и 8,2±3,8; p<0,05). Что касается подшкалы «тревога» HADS, то она демонстрировала только тенденцию к снижению уровня тревоги во втором измерении (см. табл. 2).

На третьем этапе тестирования (через 10 дней после перенесенной операции) практически все исследуемые - 26 (86,7%) - отмечали улучшение общего состояния, уменьшение слабости, расширение двигательной активности, улучшение сна. При этом 19 (63,3%) больных указывали на трудность концентрации внимания, запоминания и анализа информации. При анализе результатов когнитивного тестирования по шкале MMSE отмечено восстановление когнитивных функций у 23 (76,7%) больных - 27,3±7,0 балла (p<0,01, критерий Ньюмена-Кейлса) по сравнению с результатами предыдущего этапа (25,6±8,6 балла). Полученные результаты по шкале «Информация-память-концентрация внимания», батарее лобной дисфункции и в тесте рисования часов также подтверждают достоверность повышения когнитивного потенциала у больных на 10-е сутки после перенесенного хирургического лечения (см. табл. 2, рис. 1).

В рамках изменения психоэмоциональной сферы отмечено достоверное нарастание тревоги по шкале Кови на 7-10-е сутки после операции по сравнению со вторым этапом тестирования, что клинически соответствовало наличию выраженных и умеренно выраженных вегетативных расстройств, проявляющихся ощущением учащенного сердцебиения, «затрудненного вдоха», внутреннего напряжения и страха, но показатели при этом не достигали предоперационного уровня (см. табл. 2). Подшкала «тревога» HADS демонстрировала равномерное снижение выраженности тревожных расстройств на протяжении всего периода наблюдения (см. табл. 2). В то же время отмечено прогрессивное нарастание уровня депрессии: парные сравнения по подшкале «депрессия» HADS показали достоверное увеличение депрессивных расстройств во втором (p<0,01) и третьем (p<0,05) измерениях по сравнению с дооперационным уровнем (см. рис. 2). При более детальном анализе выявлено, что показатели тревожности по тесту Кови в первом измерении прямо коррелируют с показателями подшкалы «тревога» HADS, р=0,575 (р=0,001, корреляция Спирмена), как и при втором измерении, р=0,535 (р=0,002). Но эта корреляция исчезает для третьего, заключительного измерения, p=0,137 (p>0,05).

При проведении корреляционного анализа для оценки связи депрессивных расстройств и нарушений в когнитивной сфере, сравнении результатов тестирования по подшкале «депрессия» HADS с результатами по шкале «Информация-память-концентрация внимания» до операции выявлена обратная кoppeляция, p=''–0,387 (р=0,035), через сутки после операции никакой корреляции не отмечено (p>0,05), в третьем измерении снова наблюдалась отрицательная корреляция, р=''–0,593 (р=0,001). Таким образом, можно утверждать, что нарастание уровня депрессивных расстройств способствует снижению уровня когнитивных функций в исследуемой группе больных.

При сопоставлении результатов тестирования когнитивной сферы (тест рисования часов) и психоэмоциональных расстройств (подшкала «депрессия» HADS) до операции и через сутки после хирургического лечения корреляция не выявлена, однако в третьем измерении (через 7-10 дней после операции) отмечена обратная корреляционная зависимость: р=''–0,485 (р=0,007), что также подтверждает значимость повышенного уровня депрессии для угнетения интеллектуально-мнестической сферы.

Корреляция результатов остальных тестов (MMSE, Кови, рисования часов и батареи лобной дисфункции) с показателями подшкалы «депрессия» HADS была или крайне слабой (p<0,2), или отсутствовала.

В связи с этим для дальнейшего изучения отмеченных закономерностей связи депрессии и когнитивных расстройств по шкале «Информация-память-концентрация внимания» в раннем после­операционном периоде (спустя 24 ч) проведено дополнительное разделение больных на группы по результату теста HADS: 7 и менее баллов (нет депрессии) и более 7 баллов. По шкале Информация-память-концентрация внимания» деление было следующим: имеющие 42 и менее баллов (есть когнитивные расстройства) и имеющие более 42 баллов (норма). Анализ проводили с помощью четырехпольных таблиц сопряженности. Удалось выявить только тенденцию к обратной связи между сравниваемыми группами (р=0,1), V Крамера=0,32 и γ= –0,64. На третьем этапе измерения (через 7-10 дней после операции) аналогичных показателей по шкалам HADS «депрессия» и когнитивных расстройств «Информация-память-концентрация внимания» выявлена статистически достоверная обратная связь: р=0,004, V Крамера=0,535, γ=''–1. Данный анализ позволил нам выявить угнетение когнитивной сферы у 23,8% больных при наличии депрессивных расстройств и у 66,7% больных в отсутствие депрессии. Это также подтверждает факт негативного влияния депрессивных расстройств на когнитивную сферу у больных, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты.

Анализируя взаимосвязь депрессивных расстройств, выявленных по шкале «депрессия» HADS и когнитивных нарушений, выявляемых в тесте рисования часов, по прошествии суток после хирургического лечения никаких закономерностей не отметили, однако в третьем измерении была обнаружена обратная связь. Для этого больные по данным теста HADS «депрессия» были разделены на группы. 7 и менее баллов (нет депрессии) и более 7 баллов (есть депрессия), по данным теста рисования часов - на группы 9 и менее баллов (есть когнитивные нарушения) и более 9 баллов (нет нарушений когнитивной сферы). Обратная связь была статистически значимой: р=0,045, V Крамера=0,42, γ=–0,75. В отсутствие депрессивных расстройств нарушения когнитивной сферы по тесту рисования часов имели место у 5 (41,7%) из 12 больных, тогда как при наличии депрессии снижение когнитивных функций имело место у 15 (83,3%) из 18 больных.

Таким образом, нейрокогнитивное и нейро­психологическое тестирование является необходимым компонентом обследования больных, которым планируется выполнение хирургических вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты. Используемые опросники являются приемлемыми для исследования нейрокогнитивных и психоэмоциональных расстройств у больных, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты. В предоперационном периоде у больных, которым планируется выполнение хирургических вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты, при нейрокогнитивном и нейропсихологическом тестировании доминируют тревожные расстройства, которые значимо не влияют на уровень интеллектуально-мнестических расстройств. В раннем послеоперационном периоде (через сутки после хирургического вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты) при нейрокогнитивном и нейропсихологическом тестировании доминируют проявления депрессивных и когнитивных и расстройств, имеющих отрицательную корреляционную связь.

В более поздние сроки (7-10 дней после операции) депрессивные расстройства остаются доминирующими в ряду психоэмоциональных расстройств и негативно влияют на когнитивную сферу.

Ранняя диагностика нейрокогнитивных и психоэмоциональных расстройств перед предстоящим хирургическим вмешательством на восходящем отделе и дуге аорты может позволить прогнозировать формирование послеоперационной когнитивной дисфункции и проводить своевременную и адекватную коррекцию, способствующую улучшению результатов хирургического лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail