Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ахтанин Е.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операций на поджелудочной железе

Авторы:

Ахтанин Е.А., Кригер А.Г.

Подробнее об авторах

Просмотров: 4255

Загрузок: 55


Как цитировать:

Ахтанин Е.А., Кригер А.Г. Внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операций на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7):96‑98.
Akhtanin EA, Kriger AG. Intraperitoneal arrosive bleeding after pancreas surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(7):96‑98. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Пре­дик­то­ры пос­ле­опе­ра­ци­он­ных ос­лож­не­ний у па­ци­ен­тов с вен­траль­ны­ми гры­жа­ми. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(1):56-60
Энук­ле­ация опу­хо­лей под­же­лу­доч­ной же­ле­зы (мно­го­цен­тро­вое ис­сле­до­ва­ние). Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(2):13-20
Кон­цеп­ция прог­рам­мы ус­ко­рен­но­го выз­до­ров­ле­ния то­ра­каль­ных па­ци­ен­тов вы­со­ко­го опе­ра­ци­он­но­го рис­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(2):21-29
Кли­ни­чес­кие ва­ри­ан­ты те­че­ния и хи­рур­ги­чес­кая так­ти­ка при хро­ни­чес­ком пан­кре­ати­те. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(3):19-27
Срав­ни­тель­ная оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти раз­лич­ных ме­то­дов ге­мос­та­за при вы­пол­не­нии вла­га­лищ­ной гис­те­рэк­то­мии. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2022;(6):31-36
Пер­вый опыт ауг­мен­та­ци­он­ной мам­моп­лас­ти­ки с ис­поль­зо­ва­ни­ем им­план­та­тов с на­но­тек­сту­ри­ро­ван­ной по­вер­хностью. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2022;(4):28-34
Не­над­ле­жа­щее ин­фор­ми­ро­ван­ное сог­ла­сие па­ци­ен­та: пра­во­вая и эк­спертная оцен­ка. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2023;(1):59-62
От­да­лен­ные ре­зуль­та­ты и фак­то­ры, влияющие на ис­ход хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния син­дро­ма кон­ско­го хвос­та, обус­лов­лен­но­го де­ге­не­ра­тив­ным за­бо­ле­ва­ни­ем по­яс­нич­но­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2023;(1):35-43
Ви­ды фил­ле­ров и их ха­рак­те­рис­ти­ка (часть 1). Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(1):67-76
Глу­бо­кая пе­ред­няя пос­лой­ная ке­ра­топ­лас­ти­ка при экстру­зии не­пол­но­го ин­трастро­маль­но­го коль­ца (кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние). Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2023;(1):75-79

Специфическим осложнением после резекционных операций на поджелудочной железе (ПЖ) является кровотечение. Частота возникновения этого осложнения превышает 10%, летальность достигает 10% [6, 7, 9, 17, 21, 23]. C. Correa-Gallego и соавт. [4] на основании анализа результатов 1122 различных резекционных операций на ПЖ установили, что в 79% наблюдений кровотечения были кишечными, в 21% - внутрибрюшными (уровень доказательности В).

Наиболее тяжелым и часто фатальным является внутрибрюшное аррозионное кровотечение (ВАК). Основной патогенетической причиной ВАК является послеоперационный панкреатит, приводящий к несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, формированию панкреатического свища (уровень доказательности С) [1, 2, 8]. Агрессивное воздействие активированных ферментов на стенки расположенных рядом сосудов способствует их деструкции. В результате возникает внутрибрюшное кровотечение, а при надежном отграничении от свободной брюшной полости - ложная аневризма [11, 18, 19]. Ложные аневризмы в конечном итоге вскрываются в свободную брюшную полость или просвет полого органа, что сопровождается массивным кровотечением [6, 22].

Присоединение инфекционных осложнений - инфицированного некротического парапанкреатита, внутрибрюшного абсцесса - повышает вероятность возникновения ВАК (уровень доказательности А) [3, 5, 13]. По данным Yu-Wen Тien и соавт. [20], наличие «мутного» отделяемого по дренажу и клинические признаки инфицирования были предвестниками ВАК; корреляции между состоянием паренхимы ПЖ, диаметром протока ПЖ и типом операции с частотой возникновения ВАК отмечено не было. Внутрибрюшное кровотечение может явиться следствием некроза стенки сосуда в результате пролежня дренажной трубкой [15].

Определение и классификация пострезекционных кровотечений рекомендованы международной группой экспертов в области хирургии ПЖ (ISGPS, 2007 г.). Под термином «аррозионное кровотечение» подразумевается внутрибрюшное и/или желудочно-кишечное кровотечение, возникающее более чем через 24 ч от момента окончания операции [12].

В основу классификации положены:

1) время начала кровотечения - первые 24 ч после окончания операции как граница между ранним и поздним кровотечением;

2) тяжесть кровотечения;

3) источник (табл. 1) и локализация кровотечения - внутриполостное (в просвет желудочно-кишечного тракта) либо внутрибрюшное;

4) необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Тяжесть кровотечения разделена на 2 степени в зависимости от объема кровопотери, степени снижения уровня гемоглобина и необходимости гемотрансфузии:

1-я - легкое - снижение концентрации гемоглобина крови менее чем на 30 г/л. Клинические нарушения у больного, не требующие консервативного лечения или требующие переливания 1-3 доз эритроцитной массы;

2-я - тяжелое - снижение концентрации гемоглобина крови более чем на 30 г/л. Клинически значимые нарушения (тахикардия, гипотензия, олигурия, гиповолемический шок), потребность в переливании более 3 доз эритроцитной массы и необходимость выполнения хирургической операции (уровень доказательности А) [12].

На основании перечисленных критериев пострезекционные кровотечения разделены на 3 типа (табл. 2) [12].

На основании многоцентрового исследования, базирующегося на результатах 1669 резекционных операций на ПЖ, предложена модификация классификации ISGPS, в которой ранними считаются кровотечения, возникающие с 1-х по 5-е сутки послеоперационного периода, поздними - с 6-го дня после окончания операции (уровень доказательности А) [23].

Степень тяжести кровотечения оценивается следующим образом.

1. «Сторожевое кровотечение» характеризуется непродолжительным поступлением небольшого количества крови по дренажам из брюшной полости или по назогастральному зонду, может быть рвота «кофейной гущей» или мелена; отсутствуют клинические проявления острой кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления), уровень гемоглобина не понижается более чем на 15 г/л. Кровотечение прекращается самостоятельно, необходимости в гемотрансфузии нет. Рецидив кровотечения возможен в течение 12 ч.

2. Неинтенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется поступлением крови по дренажам из брюшной полости, снижением уровня гемоглобина менее чем на 30 г/л, наличием клинических проявлений острой кровопотери либо их отсутствием.

3. Интенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется снижением уровня гемоглобина более чем на 30 г/л, наличием выраженных клинических проявлений острой кровопотери [10].

На наш взгляд, последняя модификация классификации послеоперационных кровотечений в большей мере отвечает запросам практической хирургии.

Тактика лечения определяется интенсивностью кровотечения. При возникновении неинтенсивного ВАК целесообразно выполнение ангиографии, которая позволяет не только верифицировать источник кровотечения, но и сразу обеспечить рентгеноэндоваскулярный гемостаз (уровень доказательности А) [16]. При подозрении на позднее ВАК или риске его развития следует выполнить компьютерную томографию с контрастированием, в случае обнаружения псевдоаневризмы необходимо обеспечить эндоваскулярное устранение аневризмы (уровень доказательности В) [5].

При тяжелом ВАК, которое требует экстренного хирургического лечения, объем вмешательства колеблется от ушивания кровоточащего сосуда до панкреатэктомии [20]. В случаях, когда ВАК происходит из магистральных сосудов забрюшинного пространства на фоне послеоперационного панкреонекроза и некротического парапанкреатита, целесообразно и патогенетически обосновано выполнение панкреатэктомии [2, 10, 14]. E. Yekebas и соавт. [23] являются сторонниками выполнения органосохраняющей операции.

Таким образом, внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операции на поджелудочной железе - это тяжелое и часто фатальное осложнение. Основными предрасполагающими факторами его развития являются панкреатический свищ, местное инфицирование тканей, внутрибрюшной абсцесс. Производящим фактором служит несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, обусловленная, как правило, краевым панкреонекрозом. Тактика лечения таких больных до конца не определена и основана лишь на опыте отдельных хирургических центров.

Для улучшения результатов резекционных операций на поджелудочной железе требуется дальнейший поиск методов прогнозирования и профилактики возникновения внутрибрюшного аррозионного кровотечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.