Внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операций на поджелудочной железе

Специфическим осложнением после резекционных операций на поджелудочной железе (ПЖ) является кровотечение. Частота возникновения этого осложнения превышает 10%, летальность достигает 10% [6, 7, 9, 17, 21, 23]. C. Correa-Gallego и соавт. [4] на основании анализа результатов 1122 различных резекционных операций на ПЖ установили, что в 79% наблюдений кровотечения были кишечными, в 21% - внутрибрюшными (уровень доказательности В).

Наиболее тяжелым и часто фатальным является внутрибрюшное аррозионное кровотечение (ВАК). Основной патогенетической причиной ВАК является послеоперационный панкреатит, приводящий к несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, формированию панкреатического свища (уровень доказательности С) [1, 2, 8]. Агрессивное воздействие активированных ферментов на стенки расположенных рядом сосудов способствует их деструкции. В результате возникает внутрибрюшное кровотечение, а при надежном отграничении от свободной брюшной полости - ложная аневризма [11, 18, 19]. Ложные аневризмы в конечном итоге вскрываются в свободную брюшную полость или просвет полого органа, что сопровождается массивным кровотечением [6, 22].

Присоединение инфекционных осложнений - инфицированного некротического парапанкреатита, внутрибрюшного абсцесса - повышает вероятность возникновения ВАК (уровень доказательности А) [3, 5, 13]. По данным Yu-Wen Тien и соавт. [20], наличие «мутного» отделяемого по дренажу и клинические признаки инфицирования были предвестниками ВАК; корреляции между состоянием паренхимы ПЖ, диаметром протока ПЖ и типом операции с частотой возникновения ВАК отмечено не было. Внутрибрюшное кровотечение может явиться следствием некроза стенки сосуда в результате пролежня дренажной трубкой [15].

Определение и классификация пострезекционных кровотечений рекомендованы международной группой экспертов в области хирургии ПЖ (ISGPS, 2007 г.). Под термином «аррозионное кровотечение» подразумевается внутрибрюшное и/или желудочно-кишечное кровотечение, возникающее более чем через 24 ч от момента окончания операции [12].

В основу классификации положены:

1) время начала кровотечения - первые 24 ч после окончания операции как граница между ранним и поздним кровотечением;

2) тяжесть кровотечения;

3) источник (табл. 1) и локализация кровотечения - внутриполостное (в просвет желудочно-кишечного тракта) либо внутрибрюшное;

4) необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Тяжесть кровотечения разделена на 2 степени в зависимости от объема кровопотери, степени снижения уровня гемоглобина и необходимости гемотрансфузии:

1-я - легкое - снижение концентрации гемоглобина крови менее чем на 30 г/л. Клинические нарушения у больного, не требующие консервативного лечения или требующие переливания 1-3 доз эритроцитной массы;

2-я - тяжелое - снижение концентрации гемоглобина крови более чем на 30 г/л. Клинически значимые нарушения (тахикардия, гипотензия, олигурия, гиповолемический шок), потребность в переливании более 3 доз эритроцитной массы и необходимость выполнения хирургической операции (уровень доказательности А) [12].

На основании перечисленных критериев пострезекционные кровотечения разделены на 3 типа (табл. 2) [12].

На основании многоцентрового исследования, базирующегося на результатах 1669 резекционных операций на ПЖ, предложена модификация классификации ISGPS, в которой ранними считаются кровотечения, возникающие с 1-х по 5-е сутки послеоперационного периода, поздними - с 6-го дня после окончания операции (уровень доказательности А) [23].

Степень тяжести кровотечения оценивается следующим образом.

1. «Сторожевое кровотечение» характеризуется непродолжительным поступлением небольшого количества крови по дренажам из брюшной полости или по назогастральному зонду, может быть рвота «кофейной гущей» или мелена; отсутствуют клинические проявления острой кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления), уровень гемоглобина не понижается более чем на 15 г/л. Кровотечение прекращается самостоятельно, необходимости в гемотрансфузии нет. Рецидив кровотечения возможен в течение 12 ч.

2. Неинтенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется поступлением крови по дренажам из брюшной полости, снижением уровня гемоглобина менее чем на 30 г/л, наличием клинических проявлений острой кровопотери либо их отсутствием.

3. Интенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется снижением уровня гемоглобина более чем на 30 г/л, наличием выраженных клинических проявлений острой кровопотери [10].

На наш взгляд, последняя модификация классификации послеоперационных кровотечений в большей мере отвечает запросам практической хирургии.

Тактика лечения определяется интенсивностью кровотечения. При возникновении неинтенсивного ВАК целесообразно выполнение ангиографии, которая позволяет не только верифицировать источник кровотечения, но и сразу обеспечить рентгеноэндоваскулярный гемостаз (уровень доказательности А) [16]. При подозрении на позднее ВАК или риске его развития следует выполнить компьютерную томографию с контрастированием, в случае обнаружения псевдоаневризмы необходимо обеспечить эндоваскулярное устранение аневризмы (уровень доказательности В) [5].

При тяжелом ВАК, которое требует экстренного хирургического лечения, объем вмешательства колеблется от ушивания кровоточащего сосуда до панкреатэктомии [20]. В случаях, когда ВАК происходит из магистральных сосудов забрюшинного пространства на фоне послеоперационного панкреонекроза и некротического парапанкреатита, целесообразно и патогенетически обосновано выполнение панкреатэктомии [2, 10, 14]. E. Yekebas и соавт. [23] являются сторонниками выполнения органосохраняющей операции.

Таким образом, внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операции на поджелудочной железе - это тяжелое и часто фатальное осложнение. Основными предрасполагающими факторами его развития являются панкреатический свищ, местное инфицирование тканей, внутрибрюшной абсцесс. Производящим фактором служит несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза, обусловленная, как правило, краевым панкреонекрозом. Тактика лечения таких больных до конца не определена и основана лишь на опыте отдельных хирургических центров.

Для улучшения результатов резекционных операций на поджелудочной железе требуется дальнейший поиск методов прогнозирования и профилактики возникновения внутрибрюшного аррозионного кровотечения.