Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Исаев Р.М.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии (зав. — акад. РАН Ю.В. Белов) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, кафедра медицинской информатики и статистики (зав.— проф. А.Н. Герасимов) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Стратификация риска в сердечно-сосудистой хирургии

Авторы:

Белов Ю.В., Исаев Р.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7): 78‑81

Просмотров: 1236

Загрузок: 74

Как цитировать:

Белов Ю.В., Исаев Р.М. Стратификация риска в сердечно-сосудистой хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7):78‑81.
Belov IuV, Isaev RM. Risk stratification in cardiovascular surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(7):78‑81. (In Russ.).

?>

1. Термины и определения

Риск - это сочетание вероятности и последствий наступления событий. Под риском в медицине обычно понимают вероятность какого-то неблагоприятного события.

Факторами риска называют особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания.

Прогнозирование - выявление будущих тенденций развития каких-либо явлений (прогноз) на основе анализа ретроспективных данных. Знание факторов риска используется прежде всего для прогнозирования заболевания.

Добавочный риск, или разница рисков (AR), - определяет, какова будет , обусловленная воздействием фактора риска (AR=IE-IE).

Отношение рисков RR - определяет, во сколько раз заболеваемость лиц, подвергавшихся воздействию, выше, чем не подвергавшихся (RR=IE/IE).

Добавочный популяционный риск (ARp=AR·P) - определяет заболеваемость в популяции, связанную с распространенностью фактора риска.

Добавочная доля популяционного риска (AFp=ARp/lт) - определяет долю случаев заболевания в популяции, обусловленную воздействием фактора риска [12].

Остальные обозначения в формулах: LE - заболеваемость среди лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска: IE - заболеваемость среди лиц, не подвергавшихся этому воздействию; Р - распространеность фактора риска; lт - общая заболеваемость в популяции.

2. Стратификация риска в кардиохирургии

Как известно, операционный риск - это врачебное обоснование предполагаемой опасности для жизни и здоровья больных в связи с операцией и обезболиванием, это степень вероятности неблагоприятного исхода. Оправданный риск нацелен на устранение болезни, а неоправданный рассчитан на удачу даже в условиях надежного обеспечения безопасности операции и анестезии. Это в большей мере связано с тяжестью состояния больного [1, 2]. Определение степени операционного риска является наиболее ответственной частью предоперационной подготовки больных, поскольку от правильности определения возможного риска зависит не только успех операции, но и здоровье больного. Именно степень операционного риска предопределяет целесообразность и объем оперативного вмешательства. На сегодняшний день отсутствует абсолютно надежная, практичная и объективная система оценки степени предполагаемого операционного риска, что ведет к невозможности точного прогнозирования исхода в конкретной ситуации.

Стратификация риска имеет большое значение в хирургии, потому что общепринятое до последнего времени понятие «операционный риск» не может быть приемлемо в современной кардиохирургии. Летальность часто использовали как показатель качества медицинского обслуживания, но бурное развитие кардиохирургии в последние десятилетия и изменение рискового профиля кардиохирургических больных привели к возникновению более сложных и специфических систем, используемых для определения риска предстоящей операции и дающих возможность проводить более детальный анализ результатов хирургического лечения. Оценка риска также важна в рамках медицинского страхования для планирования тактики лечения и медицинского обеспечения. О предстоящем операционном риске больные должны быть информированы при оформлении согласия на операцию [4].

Хирургические вмешательства могут быть разделены на группы с низкой, средней и высокой степенью риска возникновения сердечных осложнений за 30-дневный период: <1, 1-5 и >5% соответственно. Хотя это лишь приблизительная оценка, такая классификация риска дает достаточное представление о необходимости кардиологической оценки, медикаментозной терапии, а также об определении риска осложнений со стороны сердца. Группу повышенного риска составляют хирургические вмешательства на сосудах. Риск средней степени обусловлен объемом, продолжительностью, локализацией оперативного вмешательства, а также кровопотерей, дисбалансом жидкости при конкретной операции. В группе низкого риска сердечных осложнений отсутствуют значимые пациент-специфические факторы их возникновения. Воп­рос о необходимости предоперационной кардиологической оценки будет также зависеть от ургентности операции. В случае экстренного хирургического вмешательства (при разрыве аневризмы абдоминальной аорты, при массивной травме или при перфорации органа) ход операции не зависит от результатов кардиологической оценки, но они могут оказать влияние на течение раннего послеоперационного периода. При неэкстренных, но срочных хирургических вмешательствах, таких как шунтирование по поводу острой ишемии конечности или при кишечной непроходимости, летальность от нелеченного основного заболевания будет превышать потенциальный кардиологический риск, связанный с вмешательством. В некоторых случаях риск возникновения сердечных осложнений также может влиять на тип операции и быть причиной выбора менее инвазивного вмешательства, например такого, как ангиопластика периферических артерий вместо шунтирования и др., даже если это будет сопровождаться менее благоприятными результатами в долгосрочной перспективе [9].

Впервые классификация тяжести состояния больного, предполагающая оценку операционного риска, была предложена в 1941 г. Американским обществом анестезиологов - American Society of Anesthesiologists (ASA) с целью статистического сравнения данных. Несколько ретроспективных исследований демонстрировали связь между классом по ASA и летальностью и предполагали его полезность для прогнозирования неблагоприятного исхода. Существенный недостаток приведенной классификации, принятой в большинстве стран, заключается в том, что она учитывает только риск общей анестезии, тогда как она проводится не сама по себе, а для выполнения определенного оперативного вмешательства и вместе с ним. Правильнее говорить об определении риска анестезии и операции в целом [8]. С учетом обширного диапазона существующих хирургических вмешательств - от малых внеполостных до обширных одно- и двухполостных, в том числе на жизненно важных органах, необходимы градации и по степени тяжести операции. Оба важнейших фактора - состояние больного и тяжесть операции - учтены в классификации, разработанной В.А. Гологорским [3].

3. Классификация систем количественной оценки тяжести состояния и прогнозирования операционного риска

Современные системы объективной оценки тяжести состояния больных на основании методов, лежащих в их основе, можно классифицировать следующим образом [10, 11].

3.1. Система, основанная на количестве и сложности применяемых методов исследования и лечения, - Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) предложена в 1974 г. D. Cullen и соавт. [16] и модифицирована в 1996 г. Система оценивает тяжесть состояния больного по количеству и сложности необходимых методов исследования и лечения и разделяет все диагностические и лечебные мероприятия на четыре группы, в которых каждая процедура оценивается 1, 2, 3 и 4 баллами. Одной из задач TISS является прогнозирование экономических затрат в отделениях интенсивной терапии [17, 33].

3.2. Метод математического моделирования тяжести состояния - Mortality Prediction Model, разработанный S. Lemeshov и О. Teres и соавт. в 1985 г. Путем статистического анализа было выбрано несколько критериев, которые с наибольшей вероятностью помогут предсказать летальный исход. Метод максимальной схожести использовался для объективного определения статистической значимости каждого критерия [23-25, 33].

3.3. Методы, основанные на интегральной оценке клинико-лабораторных показателей (системы оценки APACHE, SAPS). Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния больных и постоянно увеличивающееся их количество, все они остаются несовершенными. Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для конкретного больного при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы больных. Эти особенности интегральных шкал позволяют разделять пациентов на группы для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения, касающегося тактики лечения [19-21].

3.4. Модели прогнозирования риска с интегральной оценкой клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных [8].

3.4.1. Шкала Parsonnet - модель предсказания возможных исходов операции, разработанная Parsonnet и соавт. в 1989 г., была изучена в многочисленных исследованиях, по результатам которых она была оценена как унифицированная система стратификации риска результатов кардиохирургических операций, более адаптированная и точная при применении в ежедневной практике по сравнению со всеми существовавшими на тот момент системами оценки риска. Тем не менее система имеет следующие недостатки:

1) многие факторы риска не являются значимыми;

2) начальная шкала Parsonnet имеет лишь средний уровень предсказательной значимости;

3) в модифицированной шкале Parsonnet, которая также комплексно оценивает риск, многие из используемых факторов риска неопределенны.

На основании этого ряд авторов, исследовавших эту систему, считают необходимым создание новых систем оценки периоперационного риска [26].

3.4.2. Шкала POSSUM, несомненным преимуществом которой по сравнению с другими оценочными системами является возможность наряду с прогнозом летальности учитывать вероятность развития значимых послеоперационных осложнений. К настоящему времени накоплена достаточно обширная доказательная база, свидетельствующая о высокой прогностической способности методологии POSSUM в самых различных областях клинической хирургии. Так, в общехирургической клинике эта шкала признана хорошим инструментом при оценке исходов как экстренных, так и плановых лапаротомий [14]. Анализ данных литературы показывает, что методология POSSUM позволяет осуществить удовлетворительную прогностическую оценку риска осложнений и летальности в сосудистой хирургии [13, 28, 31]. Кроме того, было показано, что с помощью шкалы POSSUM возможно проведение внутреннего аудита в сосудистой и торакальной хирургии [5, 7]. Система POSSUM может применяться в различных областях клинической хирургии для оценки прогноза исходов оперативного лечения в кардиохирургии, а также в общей хирургии.

3.4.3. Система ONTARIO была разработана с 01.04.91 по 31.05.93 г. в штате Ontario (Канада) и совершенствовалась в 2008-2011 гг. В исследование были включены больные из 11 кардиохирургических центров штата Ontario, перенесшие:

1) реваскуляризацию миокарда;

2) протезирование аортального клапана;

3) комбинированные операции - реваскуляризацию миокарда и протезирование аортального клапана [15, 27, 32].

3.4.4. Шкала STS RISK SCORE CALCULATOR (The Society of Thoracic surgeons) - STS RISK SCORE разработана в 2007 г. Обществом торакальных хирургов США для оценки операционной летальности и заболеваемости кардиохирургических больных на основе демографических и клинических показателей. STS RISK SCORE в настоящее время состоит из трех моделей риска:

1. Модель «аортокоронарное шунтирование» (АКШ) - включает изолированное аортокоронарное шунтирование.

2. Модель «Клапан» - включает:

2.1. Протезирование аортального клапана.

2.2. Протезирование митрального клапана.

2.3. Пластику митрального клапана.

3. Модель «Клапан + АКШ» включает:

3.1. Протезирование аортального клапана + АКШ.

3.2. Протезирование митрального клапана + АКШ.

3.3. Пластику митрального клапана + АКШ [6, 18].

3.4.5. Шкала EuroSCORE основана на данных обширного исследования, в котором участвовали 19 030 больных из разных стран Европы. Было изучено влияние на летальность 68 предоперационных и 29 интраоперационных факторов. Средний возраст участников исследования составлял 62,5±10,7 года (варьировал от 17 до 94 лет). 28% больных в исследовании были женского пола. Средний индекс массы тела составлял 26,3±3,9. Наиболее распространенными факторами риска были артериальная гипертензия (43,6%), дисфункция левого желудочка (31,4%), сахарный диабет (16,7%), предшествовавшие вмешательства на сердце (7,3%), хронические легочные заболевания (3,9%), хроническая почечная недостаточность (3,5%), атеросклероз периферических артерий (2,9%).

В 63,6% наблюдений были выполнены операции на сердце, в 29,8% - на клапанах сердца. Общая госпитальная летальность составляла 4,8%, летальность от осложнений со стороны сердца - 3,4%. Анализ данных выявил следующие факторы, повышающие летальность при кардиохирургических вмешательствах: возраст, женский пол, повышенный уровень сывороточного креатинина, поражение экстракардиальных артерий, хронические заболевания легких, тяжелые неврологические нарушения, предшествовавшие кардиохирургические вмешательства, перенесенный инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка, хроническая застойная сердечная недостаточность, легочная гипертензия, активный эндокардит, нестабильная стенокардия, неотложная операция, критическое состояние больного перед операцией, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки, операция на грудном отделе аорты. Каждый из этих факторов получил свою оценку. Из суммы этих оценок и складывается показатель риска EuroSCOR. Также в программе использован алгоритм определения вероятности смертельного исхода, основанный не на простом суммировании факторов риска, а на более сложном и гибком логистическом анализе. Необходимо помнить, что программа создана на основе данных за 1995 г. и поэтому в большей степени предназначена для оценки рисков открытых вмешательств.

В работе применялся мультилогистический регрессионный анализ. Переменные были отобраны с помощью бивариантных тестов, тест chi square использовался для качественных сопеременных, непарный t-тест, или тест Wilcoxon rank sum, - для количественных переменных [4].

На сегодняшний день существует две модели EuroSCOREY - упрощенная аддитивная и полная логистическая. В аддитивную модель EuroSCORE вошло 17 факторов риска: 9 факторов являлись характеристиками больного, 4 касались времени и типа выполняемой операции. В аддитивной шкале EuroSCORE большое внимание уделено объективности и устойчивости в ее использовании. Это достигнуто путем отбора реальных, измеряемых и доступных факторов риска. Большинство факторов риска в шкале EuroSCORE касается определения клинического статуса больного. Только 4 фактора риска связаны с операцией и оценить их влияние на принятие решения об операции довольно сложно [29].

В современной кардиохирургии из-за того, что популяции больных могут значимо различаться в разных медицинских учреждениях и географических областях, сравнение абсолютных чисел и какой-то одной модели некорректно. В связи с этим были разработаны стратификационные рисковые модели для коррекции различий, а также для сравнения фактических результатов с прогнозируемыми [30].

Таким образом, достоверная прогностическая оценка операционного риска (осложнений и летальности) позволяет оценить операбельность и тем самым оптимизировать процессы отбора больных, принятия клинического решения врачом и информированного согласия пациентом; определить направленность лечебной тактики с учетом прогностических данных, полученных на основе интегральных оценочных систем; проводить сравнение данных, полученных в различных лечебных учреждениях, а также результатов, проводимых отдельными хирургами, что дает возможность мониторинга качества хирургической помощи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail