Доля больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области (БПДО) достигает 15% среди всех больных злокачественными новообразованиями органов пищеварительного тракта [2, 6]. Ежегодно от рака поджелудочной железы в мире умирает свыше 200 000 больных [4].

Отдаленные результаты после гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) различны и зависят от локализации опухоли. Если при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) после ГПДР отмечаются удовлетворительные показатели 5-летней выживаемости, то в случае локализации опухоли в терминальном отделе общего желчного протока данные показатели значительно меньше, а при раке головки поджелудочной железы средняя продолжительность жизни не превышает 21 мес, 5-летняя выживаемость наблюдается не более чем у 8% радикально оперированных больных [1].

Отдаленные результаты после паллиативных вмешательств не зависят от вида операции и связаны лишь с распространенностью онкологического процесса и его стадией [5]. Средняя продолжительность жизни после паллиативных операций не превышает 6-8 мес [3, 7].

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе городской клинической больницы №64 Москвы. В исследование включены 500 больных раком органов БПДО, находившихся на обследовании и лечении в хирургическом стационаре в период с 1986 г. по декабрь 2011 г. Среди больных было 212 (42,4%) мужчин и 288 (57,6%) женщин.

Из 70 (83,4%) больных, выписанных после выполнения ГПДР, отдаленные результаты удалось проследить у 55 (78,5%). Проводили опрос и наблюдение как за самими больными, так и опрос их ближайших родственников.

Из 55 (78,5%) больных 20 (36,4%) были оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы, 24 (43,6%) - по поводу рака БСДК и 11 (20,0%) - по поводу рака терминального отдела общего желчного протока.

С целью анализа выживаемости в отдаленные сроки наблюдения мы проанализировали степень выживаемости по годам и в зависимости от стадии опухолевого процесса в каждой нозологической единице в отдельности.

Выживаемость при раке головки поджелудочной железы была следующей: 1 год - 70% (14 больных), 2 года - 45% (9), 3 года - 15% (3), 4 года - 10% (2), 5 лет - 5% (1).

Большинство больных прожили не более 2 лет, более 5 лет прожил только 1 больной (продолжительность жизни 61,5 мес, стадия опухолевого процесса IB, гистологическая структура опухоли - высокодифференцированная протоковая железистотубулярная аденокарцинома).

Показатели средней продолжительности жизни больных в зависимости от стадии опухолевого процесса приведены в табл. 1.

Выживаемость при раке БСДК была следующей: 1 год - 91,7% (22 больных), 2 года - 83,3% (20), 3 года - 62,5% (15), 4 и 5 лет - по 54,2% (13). Показатели средней продолжительности жизни больных в зависимости от стадии опухолевого процесса приведены в табл. 2.

До настоящего времени живы 3 пациента: с IA ста­дией (продолжительность жизни 17 мес), с IB стадией (126 мес) и со IIB стадией (14 мес). Среди всех пациентов, которым была выполнена ГПДР в нашей клинике, максимальная продолжительность жизни отмечена у больного раком БСДК в стадии IB (10,5 года).

Больные, продолжительность жизни которых составила 5 лет и более, были оперированы со следующими стадиями опухолевого процесса: с IB стадией - 4, со IIA стадией - 5 и со IIB стадией - 4. Приведенные данные показывают, что из 13 больных с продолжительностью жизни 5 лет и более у 9 по данным гистологического исследования макропрепарата не было метастатического поражения региональных лимфоузлов.

После выполнения ГПДР по поводу рака терминального отдела общего желчного протока прослежено 11 (20%) больных, из них 2 года и менее прожили 10, более 5 лет - 1 больной. У этого больного была IB стадия опухолевого процесса, продолжительность его жизни составила 89 мес (7,5 года). Что касается зависимости средней продолжительности жизни от стадии опухолевого процесса, то с IB стадией были 2 больных, длительность их жизни составила 19 и 89 мес соответственно, со IIA стадией - 3 (медиана 22 мес, интерквартильный размах от 19 до 29 мес), со IIB стадией - 3 (медиана 10 мес, интер­квартильный размах от 7 до 13 мес); с III стадией - 2, продолжительность жизни составила 15 мес и с IV стадией оперирован 1 больной, умерший через 8 мес после выписки из стационара. До настоящего момента живы 2 больных, продолжительность их жизни к настоящему моменту составляет 13 (стадия IIB) и 15 (стадия III) мес соответственно.

При анализе отдаленных результатов хирургических паллиативных вмешательств мы учитывали такие показатели, как рецидив механической желтухи, развитие дуоденальной непроходимости и длительность жизни после хирургического вмешательства.

Из 179 (75,5%) больных отдаленные результаты прослежены у 72 (40,2%). Холецистогастростомию выполнили 41 (57%) больному, холецистоэнтеростомию - 10 (13,9%), холедоходуоденостомию - 6 (8,3%), гепатикоэнтеростомию - 15 (20,8%) больным. В большинстве наблюдений (70,9%) были сформированы холецистодигестивные анастомозы. Рецидив желтухи в отдаленном периоде возник у 24 (33,3%) больных. Все случаи рецидивов желтухи были отмечены у больных, которым был сформирован холецистодигестивный анастомоз (16 человек после холецистогастростомии и 5 пациентов после холецистоэнтеростомии). Срок наступления рецидива желтухи от 98 до 352 дней (медиана 161 день, интерквартильный размах от 115 до 287 дней).

Из 41 (80,4%) больного, продолжительность жизни которого превышала 3 мес, рецидив механической желтухи возник у 21 (51,2%).

В отдаленные сроки после формирования гепатикоэнтероанастомоза у 15 (20,8%) больных и холедоходуоденоанастомоза у 6 (8,3%) больных рецидивов механической желтухи не отмечено. Явления опухолевой непроходимости двенадцатиперстной кишки развились в течение года после выписки у больного, оперированного с формированием гастроэнтероанастомоза.

Продолжительность жизни больных после выписки составила от 1 до 32 мес, медиана и интер­квартильный размах 8 мес (от 4 до 16 мес). Показатели средней продолжительности жизни больных в зависимости от стадии опухолевого процесса приведены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, наблюдается естественная тенденция: чем распространеннее опухолевый процесс, тем короче длительность жизни.

Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургических дренирующих операций у больных раком органов БПДО показал, что формирование соустий с желчным пузырем для купирования явлений механической желтухи, несмотря на его техническую простоту, в отдаленные сроки наблюдения дает неудовлетворительный результат (рецидив желтухи в 47,1% наблюдений, при продолжительности жизни более 3 мес - 51,2%). При этом у больных с гепатикоэнтероанастомозом явлений рецидива желтухи не отмечено. Данный факт позволяет нам при наличии дистальной опухолевой блокады рекомендовать использование холецистодигестивного соустья лишь у больных с распространенными формами рака и при ожидаемой продолжительности жизни менее 3 мес. В остальных ситуациях методом выбора билиодигестивного соустья должен быть гепатикоэнтероанастомоз.

После эндоскопических транспапиллярных дренирующих вмешательств, выполненных как окончательный вид лечения, из стационара были выписаны 164 (94,3%) больных. Отдаленные результаты прослежены у 107 (65,2%) больных. Рецидив желтухи и холангита развился у 37 (34,6%) больных в сроки наблюдения от 14 до 239 сут. Причиной рецидива послужила либо окклюзия стента, либо его миграция.

После первичного эндопротезирования средняя длительность функционирования стента составила 103,5±60,5 дня.

При развитии окклюзии практически во всех наблюдениях (в 36) мы выполняли повторное транспапиллярное вмешательство и смену эндопротеза и в 1 наблюдении при ранней окклюзии стента производили промывание его просвета с восстановлением функции эндопротеза.

Среди больных, у которых в отдаленном периоде при рецидиве желтухи меняли эндопротез, данное вмешательство выполняли однократно у 13, дважды - у 7, трижды - у 8, четыре раза - у 2, пять раз - у 2 и шесть раз - у 2.

Средняя длительность функционирования эндопротеза после повторного эндопротезирования составила 148,4±85,7 дня. Средняя длительность стационарного лечения больных при их повторной госпитализации для смены эндопротеза (медиана и интерквартильный размах) 10 дней (от 7 до 12 дней).

Из 107 (65,2%) больных, у которых был прослежен отдаленный результат, 100 (93,4%) умерли в сроки от 1 до 35 мес после эндопротезирования. Средняя продолжительность жизни (медиана и интерквартильный размах) составила 7 мес (от 4 до 9,5 мес). До настоящего времени живы 7 (6,6%) больных, сроки от проведения транспапиллярного вмешательства у них составляют от 8 до 11 мес. Показатели средней продолжительности жизни больных в зависимости от стадии опухолевого процесса приведены далее в табл. 4.

Как и при хирургических дренирующих вмешательствах, прослеживается естественная тенденция к сокращению средней длительности жизни в отдаленные сроки наблюдения у больных с распространенными формами рака органов БПДО.

Таким образом, приведенные выше данные показывают, что транспапиллярные дренирующие вмешательства являются высокоэффективным способом ликвидации дистальной билиарной опухолевой обструкции, но сопровождаются довольно высоким уровнем рецидива желтухи (34,6%), что требует повторных госпитализаций для санации или смены эндопротеза. Однако сама смена эндопротеза переносится больными значительно легче и требует меньшей продолжительности стацио­нарного лечения, чем при первичной госпитализации, медиана и интерквартильный размах 12 дней (от 9 до 17 дней) и 10 дней (от 7 до 12 дней) соответственно.

Нами проведен сравнительный анализ отдаленных результатов выполненных паллиативных дренирующих вмешательств по таким критериям, как рецидив желтухи и средняя продолжительность жизни. Результаты представлены в табл. 5.

Статистический анализ отдаленных результатов хирургических и эндоскопических операций при дистальной опухолевой блокаде выявляет сопоставимое количество рецидивов механической желтухи в обеих группах: 33,3% после формирования билиодигестивных анастомозов и 34,6% после транспапиллярного эндопротезирования (p>0,05).

Все рецидивы желтухи у больных после хирургических вмешательств были связаны с операцией формирования билиодигестивного соустья с желчным пузырем (холецистогастро- или холецистоэнтероанастомоз). В группе больных с гепатикоэнтеро­анастомозом данное осложнение не встречалось, поэтому целесообразнее было бы говорить, что количество рецидивов механической желтухи в отдаленные сроки наблюдения сопоставимо после наложения холецистодигестивного анастомоза и эндоскопического транспапиллярного эндопротезирования (табл. 6).

Приведенные данные демонстрируют, что после наложения холецистодигестивного анастомоза отдаленный результат является неудовлетворительным, что ставит под сомнение целесообразность широкого использования подобных операций при предполагаемой продолжительности жизни больного более 3-4 мес. Формирование подобных билиодигестивных анастомозов оправдано только в том случае, если хирургическое вмешательство выполняется больному с тяжелым заболеванием и при IV стадии опухолевого процесса, когда предпола­гаемая продолжительность жизни не превышает 3-4 мес, поэтому операцией выбора при хирургических паллиативных вмешательствах должен быть гепатикоэнтероанастомоз.

Таким образом, у больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки (54,2%) без инвазии в мезентериальные сосуды отмечена наибольшая 5-летняя продолжительность жизни.

Большинство больных раком головки поджелудочной железы и раком терминального отдела общего желчного протока прожили не более 3 лет, несмотря на то, что среди первых не было больных с III стадией онкологического процесса, а среди вторых наблюдали лишь 2 больных с III стадией заболевания.

Оба метода, как хирургический, так и эндоскопический, обладают высокой эффективностью в разрешении механической желтухи.

Средняя продолжительность жизни больных не зависит от способа билиарной декомпрессии (8 мес после хирургических, 7 мес после эндоскопических вмешательств).

Методом выбора в лечении больных с механической желтухой, обусловленной дистальной опухолевой блокадой общего желчного протока, является транспапиллярное билиарное эндопротезирование, которое может быть как первым этапом перед радикальной операцией, так и окончательным паллиативным методом лечения.