Введение

В настоящее время доля ургентных больных с синдромом механической желтухи, поступающих в хирургические стационары, составляет от 2,6% до 23,7% [1—3]. При этом более чем у 50% больных на ее фоне развиваются тяжелые осложнения заболевания (гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия и печеночная кома), сопровождающиеся летальным исходом в 14—27% случаев [4, 5].

Эндоскопическое эндопротезирование желчных протоков в настоящее время является «золотым стандартом» в восстановлении адекватного пассажа желчи [6, 7]. Для этой задачи на данный момент в современной практике используются как пластиковые, так и покрытые саморасширяющиеся металлические стенты (СРС), которые демонстрируют более высокую проходимость по сравнению с пластиковыми эндопротезами. К преимуществам покрытых СРС относятся необходимость меньшего количества повторных процедур и относительно низкий уровень рецидивов стриктур желчных путей. Однако применение таких стентов увеличивает частоту возникновения острого панкреатита (7,3%) и обтурационного холецистита (7,4%) из-за закупорки протока поджелудочной железы и желчного протока стентом [8, 9]. Кроме того, покрытые СРС также с большей вероятностью мигрируют из-за отсутствия фиксации в тканях [10]. Дислокация эндопротеза может приводить к таким осложнениям, как повторная обструкция желчевыводящих путей, которая обусловливает необходимость коррекции положения или повторной установки стента.

Таким образом, разработка методов снижения частоты миграции стентов является приоритетной задачей в настоящее время. СРС с антимиграционной конструкцией получают все более широкое применение в клинической практике, поскольку устраняют недостатки полностью покрытых СРС [11]. Однако до сих пор до конца не определены четкие показания к их установке, не оценена их эффективность, что требует дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с механической желтухой путем использования полностью покрытого саморасширяющегося стента с антимиграционным механизмом.

Материал и методы

В настоящее исследование были включены 100 пациентов, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с синдромом механической желтухи с января 2021 г. по декабрь 2023 г., которым было выполнено эндоскопическое ретроградное билиодуоденальное стентирование полностью покрытым СРС. В числе этих пациентов женщин — 57, мужчин — 43. Средний возраст составил 62,9±13,9 года. Все они были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 52 пациента, которым был установлен СРС с антимиграционными флэпами, во 2-ю группу — 48 пациентов, которым был установлен полностью покрытый СРС.

Возрастные показатели и половая принадлежность пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1. Соотношение мужчин и женщин было следующим: в 1-й группе из 52 человек — 29 (55,8%) женщин и 23 (44,3%) мужчины, во 2-й группе из 48 человек — 25 (65,5%) женщин и 23 (35,5%) мужчины.

Таблица 1. Возрастной и половой состав пациентов в исследуемых группах

Среди пациентов 1-й группы механическая желтуха отсутствовала у 7 (13%), легкую степень диагностировали у 18 (35%), среднюю — у 22 (42%), тяжелую степень — у 5 (10%) больных. Во 2-й группе гипербилирубинемия отсутствовала у 9 (19%), легкая степень имелась у 17 (35%), средняя — у 21 (44%), тяжелая степень — у 1 (2%) пациента (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение групп по степени выраженности гипербилирубинемии по классификации Гальперина

Результаты анализа показаний к эндопротезированию желчных протоков у пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 3. Наиболее частым показанием к эндопротезированию желчных протоков являлась стриктура холедохохоледохоанастомоза после ортотопической трансплантации печени, встречающаяся как в 1-й группе (83%), так и во 2-й группе (59%) .

Таблица 3. Показания к эндопротезированию желчных протоков у пациентов 1-й и 2-й групп

Группы статистически значимо различаются по причинам эндопротезирования (p<0,05):

— стриктура холедохохоледохоанастомоза преобладает в 1-й группе;

— стриктура после холецистэктомии преобладает во 2-й группе;

— дефект стенки желчных протоков преобладает во 2-й группе.

Всем пациентам билиодуоденальное стентирование выполняли под эндотрахеальным наркозом в специализированной рентген-операционной с использованием стандартного оборудования, инструментария и методики установки СРС. У пациентов 1-й группы применяли СРС с антимиграционными флэпами (Hanarostent Biliary Flap Lasso — CCC), особенностью конструкции которых является наличие антимиграционных флэпов, позволяющих предотвратить дислокацию стента (рис. 1).

Рис. 1. Билиарный стент с антимиграционными флэпами (указаны стрелкой).

После оперативного лечения всем пациентам в 1-е, на 2-е и 3-и сутки выполняли контрольное биохимическое исследование в целях контроля динамики уровня билирубина.

Для описания непрерывных переменных использовали медиану и интерквартильный размах; для описания качественных переменных — абсолютную и относительную частоты с 95% доверительным интервалом, рассчитанным методом Клоппера—Пирсона. Различия непрерывных переменных между двумя группами исследовали с помощью критерия Манна—Уитни. Сравнение качественных данных проводили с помощью критерия Пирсона (хи-квадрат, χ²). Для выявления факторов с наибольшим вкладом в статистику хи-квадрата рассчитывали согласованные стандартизованные остатки. В целях оценки статистической значимости использовали технику Монте—Карло (n=99 999). Результаты считали статистически значимыми при p≤0,05. Для анализа продолжительности работы стентов в группах применяли метод Каплана—Мейера с использованием логрангового критерия. Статистический анализ выполнен с помощью R software v. 4.3.2 (R Development Core Team 2012, Австрия), GraphPad Prism 10 (GraphPad Software, Inc.).

Результаты

Технический успех билиарного стентирования в 1-й группе имел место у 52 (100%) из 52 пациентов, во 2-й группе — у 48 (100%) из 48 пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Холангиография — билиарное стентирование у пациента 1-й группы со стриктурой холедохохоледохоанастомоза после ортотопической трансплантации печени.

Средняя длительность оперативного вмешательства у пациентов 1-й группы составила 49±12,3 мин, у пациентов 2-й группы — 52±11,6 мин.

Интраоперационных осложнений не было.

Послеоперационые осложнения в 1-й группе выявлены у 15 (29%) из 52 больных, во 2-й группе — у 24 (50%) из 48 больных (табл. 4).

Таблица 4. Послеоперационные осложнения у пациентов исследуемых групп

Среди таких осложнений, как острый панкреатит, гнойный холангит, острый холецистит, образование сладжа, статически значимых различий не выявлено. Согласно полученным данным, применение СРС с антимиграционными флэпами статистически значимо снижает частоту дислокации стента (p<0,05).

Острый постманипуляционный панкреатит развился у 9 (18,11%) пациентов в 1-е сутки после операции. У всех больных на фоне консервативного лечения отметили регресс на 3—5-е сутки (гипербарическая оксигенация, октреатид 0,3 мг/сут, инфузионная терапия).

Явления гнойного холангита выявили у 7 (14,1%) пациентов, что потребовало установки назобилиарного дренажа, который на 4—5-е сутки (после купирования гнойного процесса) был заменен саморасширяющимся стентом.

В случаях образовавшегося сладжа у 14 (27,88%) пациентов стенты были заменены новыми саморасширяющимися стентами (рис. 3).

Рис. 3. Обтурация сладжем билиарного стента с антимиграционными флэпами.

Во 2-й группе у 7 (14,58%) больных выявили дистальную дислокацию стента, что потребовало удаления стента и повторной установки эндопротеза (см. рис. 2, рис. 4).

Рис. 4. Дистальная дислокация билиарного стента.

Динамика гипербилирубинемии в 1-е, на 2-е и 3-и сутки представлена на рис. 5.

Рис. 5. Динамика уровня билирубина.

Оценку продолжительности работы стентов в группах проводили с использованием метода Каплана—Мейера (рис. 6). Средний срок в 1-й группе составил 144,8±2,98 дня, во 2-й группе — 139,46±2,83 дня. Статистически значимых различий между группами не обнаружено (χ²=2,35; p=0,1250).

Рис. 6. Оценка продолжительности работы стентов — график Каплана—Мейера.

Заключение

Своевременная миниинвазивная билиарная декомпрессия является важным компонентом этапного или окончательного хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями билиарного тракта, вызывающими механическую желтуху. Внутрипросветный доступ позволяет в 100% случаев восстановить желчеотток. При этом число послеоперационных осложнений, по данным различных авторов, варьирует от 18,6% до 30%. В случаях доброкачественных стриктур важным условием внутрипросветного этапного лечения является длительность экспозиции стента, напрямую зависящая от частоты миграции покрытых саморасширяющихся металлических стентов, которая, по данным мировой литературы, колеблется от 20% до 55%.

Нам удалось показать, что применение покрытых саморасширяющихся металлических стентов с антимиграционными флэпами полностью исключает дислокацию стента, при этом не увеличивая частоту развития других осложнений (таких как острый панкреатит, обтурационный холецистит) и не влияя на продолжительность его работы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Куликов Ю.Д., Тетерин Ю.С., Брысякина К.Р., Бембеев Б.Г.

Сбор и обработка материала — Куликов Ю.Д., Брысякина К.Р., Бембеев Б.Г.

Статистическая обработка — Куликов Ю.Д., Брысякина К.Р.

Написание текста — Куликов Ю.Д., Тетерин Ю.С., Брысякина К.Р., Бембеев Б.Г.

Редактирование — Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Новиков С.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Kulikov Yu.D., Teterin Yu.S., Brysyakina K.R., Bembeev B.G.

Data collection and processing — Kulikov Yu.D., Brysyakina K.R., Benbeev B.G.

Statistical analysis — Kulikov Yu.D., Brysyakina K.R.

Text writing — Kulikov Yu.D., Teterin Yu.S., Brysyakina K.R., Bembeev B.G.

Editing — Teterin Yu.S., Yartsev P.A., Novikov S.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.