Введение
В настоящее время доля ургентных больных с синдромом механической желтухи, поступающих в хирургические стационары, составляет от 2,6% до 23,7% [1—3]. При этом более чем у 50% больных на ее фоне развиваются тяжелые осложнения заболевания (гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия и печеночная кома), сопровождающиеся летальным исходом в 14—27% случаев [4, 5].
Эндоскопическое эндопротезирование желчных протоков в настоящее время является «золотым стандартом» в восстановлении адекватного пассажа желчи [6, 7]. Для этой задачи на данный момент в современной практике используются как пластиковые, так и покрытые саморасширяющиеся металлические стенты (СРС), которые демонстрируют более высокую проходимость по сравнению с пластиковыми эндопротезами. К преимуществам покрытых СРС относятся необходимость меньшего количества повторных процедур и относительно низкий уровень рецидивов стриктур желчных путей. Однако применение таких стентов увеличивает частоту возникновения острого панкреатита (7,3%) и обтурационного холецистита (7,4%) из-за закупорки протока поджелудочной железы и желчного протока стентом [8, 9]. Кроме того, покрытые СРС также с большей вероятностью мигрируют из-за отсутствия фиксации в тканях [10]. Дислокация эндопротеза может приводить к таким осложнениям, как повторная обструкция желчевыводящих путей, которая обусловливает необходимость коррекции положения или повторной установки стента.
Таким образом, разработка методов снижения частоты миграции стентов является приоритетной задачей в настоящее время. СРС с антимиграционной конструкцией получают все более широкое применение в клинической практике, поскольку устраняют недостатки полностью покрытых СРС [11]. Однако до сих пор до конца не определены четкие показания к их установке, не оценена их эффективность, что требует дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику.
Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с механической желтухой путем использования полностью покрытого саморасширяющегося стента с антимиграционным механизмом.
Материал и методы
В настоящее исследование были включены 100 пациентов, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с синдромом механической желтухи с января 2021 г. по декабрь 2023 г., которым было выполнено эндоскопическое ретроградное билиодуоденальное стентирование полностью покрытым СРС. В числе этих пациентов женщин — 57, мужчин — 43. Средний возраст составил 62,9±13,9 года. Все они были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 52 пациента, которым был установлен СРС с антимиграционными флэпами, во 2-ю группу — 48 пациентов, которым был установлен полностью покрытый СРС.
Возрастные показатели и половая принадлежность пациентов исследуемых групп представлены в табл. 1. Соотношение мужчин и женщин было следующим: в 1-й группе из 52 человек — 29 (55,8%) женщин и 23 (44,3%) мужчины, во 2-й группе из 48 человек — 25 (65,5%) женщин и 23 (35,5%) мужчины.
Таблица 1. Возрастной и половой состав пациентов в исследуемых группах
| Параметр | 1-я группа (n=52) | 2-я группа (n=48) | p |
| Возраст, годы, Me [Q1; Q2] | 63 [47; 79] | 62 [55; 80] | 0,6451 |
| Пол, абс. (%) 95% ДИ | |||
| женский | 29 (55,77) 41,33—69,53 | 25 (52,08) 37,19—66,71 | 0,2505 |
| мужской | 23 (44,23) 30,14—58,67 | 23 (47,92) 33,29—62,81 | |
Среди пациентов 1-й группы механическая желтуха отсутствовала у 7 (13%), легкую степень диагностировали у 18 (35%), среднюю — у 22 (42%), тяжелую степень — у 5 (10%) больных. Во 2-й группе гипербилирубинемия отсутствовала у 9 (19%), легкая степень имелась у 17 (35%), средняя — у 21 (44%), тяжелая степень — у 1 (2%) пациента (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение групп по степени выраженности гипербилирубинемии по классификации Гальперина
| Гипербилирубинемия, абс. (%) 95% ДИ | 1-я группа (n=52) | 2-я группа (n=48) | p |
| Желтуха не наблюдалась | 7 (13,46) 6,68—25,27 | 9 (18,75) 10,19—31,94 | 0,4513 |
| Легкая степень | 18 (34,62) 23,15—48,2 | 17 (35,42) 23,43—49,56 | |
| Средняя степень | 22 (42,31) 29,87—55,81 | 21 (43,75) 30,7—57,72 | |
| Тяжелая степень | 5 (9,62) 4,18—20,61 | 1 (2,08) 0,11—10,9 |
Результаты анализа показаний к эндопротезированию желчных протоков у пациентов 1-й и 2-й групп представлены в табл. 3. Наиболее частым показанием к эндопротезированию желчных протоков являлась стриктура холедохохоледохоанастомоза после ортотопической трансплантации печени, встречающаяся как в 1-й группе (83%), так и во 2-й группе (59%) .
Таблица 3. Показания к эндопротезированию желчных протоков у пациентов 1-й и 2-й групп
| Причина эндопротезирования, абс. (%) 95% ДИ | 1-я группа (n=52) | 2-я группа (n=48) | p |
| Стриктура холедохохоледохоанастомоза | 43 (82,7) 70,27—90,62 | 29 (59,2) 45,25—71,79 | 0,0051 |
| Стриктура после холецистэктомии | 3 (5,8) 1,57—15,64 | 9 (18,4) 9,98—31,36 | |
| Синдром Мириззи | 4 (7,7) 3,03—18,17 | 1 (2,0) 0,11—10,69 | |
| Дефект стенки желчных протоков | 2 (3,9) 0,68—12,98 | 8 (16,3) 8,51—29,04 | |
| Ретродуоденальная перфорация | 0 0—6,88 | 2 (4,1) 0,73—13,71 |
Группы статистически значимо различаются по причинам эндопротезирования (p<0,05):
— стриктура холедохохоледохоанастомоза преобладает в 1-й группе;
— стриктура после холецистэктомии преобладает во 2-й группе;
— дефект стенки желчных протоков преобладает во 2-й группе.
Всем пациентам билиодуоденальное стентирование выполняли под эндотрахеальным наркозом в специализированной рентген-операционной с использованием стандартного оборудования, инструментария и методики установки СРС. У пациентов 1-й группы применяли СРС с антимиграционными флэпами (Hanarostent Biliary Flap Lasso — CCC), особенностью конструкции которых является наличие антимиграционных флэпов, позволяющих предотвратить дислокацию стента (рис. 1).
Рис. 1. Билиарный стент с антимиграционными флэпами (указаны стрелкой).
После оперативного лечения всем пациентам в 1-е, на 2-е и 3-и сутки выполняли контрольное биохимическое исследование в целях контроля динамики уровня билирубина.
Для описания непрерывных переменных использовали медиану и интерквартильный размах; для описания качественных переменных — абсолютную и относительную частоты с 95% доверительным интервалом, рассчитанным методом Клоппера—Пирсона. Различия непрерывных переменных между двумя группами исследовали с помощью критерия Манна—Уитни. Сравнение качественных данных проводили с помощью критерия Пирсона (хи-квадрат, χ2). Для выявления факторов с наибольшим вкладом в статистику хи-квадрата рассчитывали согласованные стандартизованные остатки. В целях оценки статистической значимости использовали технику Монте—Карло (n=99 999). Результаты считали статистически значимыми при p≤0,05. Для анализа продолжительности работы стентов в группах применяли метод Каплана—Мейера с использованием логрангового критерия. Статистический анализ выполнен с помощью R software v. 4.3.2 (R Development Core Team 2012, Австрия), GraphPad Prism 10 (GraphPad Software, Inc.).
Результаты
Технический успех билиарного стентирования в 1-й группе имел место у 52 (100%) из 52 пациентов, во 2-й группе — у 48 (100%) из 48 пациентов (рис. 2).
Рис. 2. Холангиография — билиарное стентирование у пациента 1-й группы со стриктурой холедохохоледохоанастомоза после ортотопической трансплантации печени.
Средняя длительность оперативного вмешательства у пациентов 1-й группы составила 49±12,3 мин, у пациентов 2-й группы — 52±11,6 мин.
Интраоперационных осложнений не было.
Послеоперационые осложнения в 1-й группе выявлены у 15 (29%) из 52 больных, во 2-й группе — у 24 (50%) из 48 больных (табл. 4).
Таблица 4. Послеоперационные осложнения у пациентов исследуемых групп
| Степень по Clavien—Dindo | Осложнение | 1-я группа (n=52) | 2-я группа (n=48) | p |
| I степень | Острый панкреатит | 4 (7,7) (2,14—18,54) | 5 (10,4) (3,47—22,66) | 0,9240 |
| IIIb степень | Гнойный холангит | 3 (5,8) (1,21—15,95) | 4 (8,3) (2,32—19,98) | 1 |
| IIIb степень | Образование сладжа | 8 (15,4) (6,88—28,08) | 6 (12,5) (4,73—25,25) | 1 |
| IIIa степень | Острый холецистит | 0 (6,85—0) | 2 (4,2) (0,51—14,25) | 0,2259 |
| IIIb степень | Дислокация стента | 0 (6,85—0) | 7 (14,6) (6,07—27,76) | 0,0045 |
Среди таких осложнений, как острый панкреатит, гнойный холангит, острый холецистит, образование сладжа, статически значимых различий не выявлено. Согласно полученным данным, применение СРС с антимиграционными флэпами статистически значимо снижает частоту дислокации стента (p<0,05).
Острый постманипуляционный панкреатит развился у 9 (18,11%) пациентов в 1-е сутки после операции. У всех больных на фоне консервативного лечения отметили регресс на 3—5-е сутки (гипербарическая оксигенация, октреатид 0,3 мг/сут, инфузионная терапия).
Явления гнойного холангита выявили у 7 (14,1%) пациентов, что потребовало установки назобилиарного дренажа, который на 4—5-е сутки (после купирования гнойного процесса) был заменен саморасширяющимся стентом.
В случаях образовавшегося сладжа у 14 (27,88%) пациентов стенты были заменены новыми саморасширяющимися стентами (рис. 3).
Рис. 3. Обтурация сладжем билиарного стента с антимиграционными флэпами.
Во 2-й группе у 7 (14,58%) больных выявили дистальную дислокацию стента, что потребовало удаления стента и повторной установки эндопротеза (см. рис. 2, рис. 4).
Рис. 4. Дистальная дислокация билиарного стента.
Динамика гипербилирубинемии в 1-е, на 2-е и 3-и сутки представлена на рис. 5.
Рис. 5. Динамика уровня билирубина.
Оценку продолжительности работы стентов в группах проводили с использованием метода Каплана—Мейера (рис. 6). Средний срок в 1-й группе составил 144,8±2,98 дня, во 2-й группе — 139,46±2,83 дня. Статистически значимых различий между группами не обнаружено (χ2=2,35; p=0,1250).
Рис. 6. Оценка продолжительности работы стентов — график Каплана—Мейера.
Заключение
Своевременная миниинвазивная билиарная декомпрессия является важным компонентом этапного или окончательного хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями билиарного тракта, вызывающими механическую желтуху. Внутрипросветный доступ позволяет в 100% случаев восстановить желчеотток. При этом число послеоперационных осложнений, по данным различных авторов, варьирует от 18,6% до 30%. В случаях доброкачественных стриктур важным условием внутрипросветного этапного лечения является длительность экспозиции стента, напрямую зависящая от частоты миграции покрытых саморасширяющихся металлических стентов, которая, по данным мировой литературы, колеблется от 20% до 55%.
Нам удалось показать, что применение покрытых саморасширяющихся металлических стентов с антимиграционными флэпами полностью исключает дислокацию стента, при этом не увеличивая частоту развития других осложнений (таких как острый панкреатит, обтурационный холецистит) и не влияя на продолжительность его работы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Куликов Ю.Д., Тетерин Ю.С., Брысякина К.Р., Бембеев Б.Г.
Сбор и обработка материала — Куликов Ю.Д., Брысякина К.Р., Бембеев Б.Г.
Статистическая обработка — Куликов Ю.Д., Брысякина К.Р.
Написание текста — Куликов Ю.Д., Тетерин Ю.С., Брысякина К.Р., Бембеев Б.Г.
Редактирование — Тетерин Ю.С., Ярцев П.А., Новиков С.В.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Kulikov Yu.D., Teterin Yu.S., Brysyakina K.R., Bembeev B.G.
Data collection and processing — Kulikov Yu.D., Brysyakina K.R., Benbeev B.G.
Statistical analysis — Kulikov Yu.D., Brysyakina K.R.
Text writing — Kulikov Yu.D., Teterin Yu.S., Brysyakina K.R., Bembeev B.G.
Editing — Teterin Yu.S., Yartsev P.A., Novikov S.V.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.