Введение

Механическая желтуха (МЖ) — синдром, при котором нарушен отток желчи по внутри- и внепеченочным желчным протокам в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Доля МЖ среди всех причин желтухи достигает 65% [1, 2]. В 50—60% наблюдений МЖ развивается на фоне желчнокаменной болезни (ЖКБ); при опухолях различной локализации МЖ диагностируют у 36—58% больных [3, 4]. Пациентам с синдромом МЖ, госпитализируемым в стационар, требуется верификация причины билиарной обструкции в ближайшие часы от момента поступления. Увеличение времени до постановки диагноза и определения тактики лечения влечет за собой развитие таких тяжелых состояний, как холангит и билиарный сепсис, сопровождающихся высокой летальностью [5].

Флагманский центр (ФЦ) — это современная клиника на базе крупной многопрофильной больницы в Москве, которая работает по новому стандарту экстренной помощи. В Москве открыты и запланированы к открытию до конца 2024 г. 6 ФЦ — в ГКБ им. В.В. Вересаева, в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, в ГКБ №15 им. О.М. Филатова, в ММНКЦ им. С.П. Боткина, а также в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и в ГКБ им. В.М. Буянова. Создание ФЦ позволяет в первые часы диагностического поиска иметь всестороннее представление о пациенте с МЖ, а систематизация и распределение потоков больных способствуют применению оптимальной тактики лечения в кратчайшие сроки. Оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с МЖ — один из ключевых факторов, позволяющих улучшить результаты лечения при этом состоянии.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с механической желтухой в условиях флагманского центра путем распределения потоков больных и применения оптимальной тактики.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включили результаты лечения пациентов, экстренно госпитализированных с МЖ в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с января 2022 г. по апрель 2024 г. С открытием ФЦ в марте 2023 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в круглосуточном режиме функционирует специализированная эндоскопическая операционная с возможностью выполнения широкого спектра манипуляций, направленных на решение проблем диагностики и лечения пациентов с МЖ.

Пациенты были разделены на 2 группы: основная группа — госпитализированные с марта 2023 г. по апрель 2024 г. (в течение первого года работы ФЦ); группа сравнения — госпитализированные с января 2022 г. по февраль 2023 г. (за год до введения в эксплуатацию ФЦ).

В обеих группах анализировали распределение поступающих пациентов по полу и возрасту, каналы госпитализации, тяжесть МЖ, структуру этиологии МЖ, характер и количество выполненных оперативных вмешательств, частоту развития послеоперационных осложнений, летальность.

Проведено сравнение следующих показателей: среднее время постановки диагноза, среднее время ожидания операции, средняя длительность пребывания пациентов в стационаре в послеоперационный период, средняя длительность пребывания больных в стационаре.

В период с января 2022 г. по февраль 2023 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского пролечены 195 пациентов с МЖ (группа сравнения). Из них 132 (67,7%) женщины и 63 (32,3%) мужчины. Средний возраст больных составил 55,7±12,5 года. При анализе потоков госпитализации установлено, что 182 (93,3%) пациента поступали по каналу скорой медицинской помощи, самотеком обратились 9 (4,6%), а также 4 (2,1%) были переведены из других лечебных учреждений. В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями тяжесть МЖ оценивали по классификации Э.И. Гальперина [6]. Большинство составили больные с МЖ класса A — 132 (67,7%), МЖ класса B определена у 52 (26,7%) пациентов, класса C — у 11 (5,6%).

С открытием ФЦ отмечен значительный рост числа госпитализированных пациентов. В основной группе в период с марта 2023 г. по апрель 2024 г. пролечены 543 пациента с МЖ. Из них 349 (64,3%) женщин и 194 (35,7%) мужчины. Средний возраст больных составил 60,4±11,3 года. Большинство пациентов поступали по каналу скорой медицинской помощи — 517 (95,2%), самотеком обратился 21 (3,9%) пациент, 5 (0,9%) больных переведены из других лечебных учреждений. МЖ класса A выявлена у 323 (59,5%) пациентов, класса B — у 178 (32,8%), класса C — у 42 (7,7%).

Всем пациентам в группе сравнения на этапе предоперационного обследования в условиях приемного, а также госпитального отделений выполняли полный спектр инструментальных исследований для выявления причины билиарной обструкции. При признаках холедохолитиаза выполняли трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТА УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с оценкой зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ). При противопоказаниях к МРТ или сомнительных результатах выполняли эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС). Если предполагали опухолевое поражение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), выполняли ТА УЗИ, ЭГДС, компьютерную томографию (КТ) с внутривенным контрастированием, МРХПГ, ЭУС.

При анализе этиологии МЖ в группе сравнения установлено, что у большинства больных была желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — 124 (63,6%) случая. Злокачественные опухоли органов ГПДЗ были причиной МЖ у 61 (31,3%) больного, у 10 (5,1%) — доброкачественные изменения (рубцовые стриктуры, папиллостеноз, доброкачественные новообразования (рис. 1, а). Причинами МЖ злокачественного генеза служили опухоль головки поджелудочной железы (ПЖ) (n=42; 68,9%), опухоль терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) (n=7; 11,5%), холангиокарцинома (опухоль Клацкина) (n=5; 8,2%), опухоль БСДПК (n=4; 6,6%), метастатическое поражение гепатодуоденальной связки (ГДС) (n=1; 1,6%), гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (n=1; 1,6%), опухоль желчного пузыря (n=1; 1,6%) (рис. 1, б).

Рис. 1. Этиология (а) и причины злокачественного генеза (б) механической желтухи в группе сравнения (2022—2023 гг.).

Пациентам с синдромом МЖ в основной группе также выполняли весь базовый спектр обследований на уровне приемного и диагностического отделений. Новая маршрутизация больных в условиях ФЦ позволила сократить диагностический этап до 3—4 ч. Интраоперационная экстренная диагностика стала включать не только ЭГДС, но и ЭУС с детальной оценкой ГПДЗ. При подтверждении холедохолитиаза проводили ЭРХГ с последующей литоэкстракцией. Одним из преимуществ новой эндоскопической операционной явилась возможность использования современных методов литотрипсии, в том числе с применением гольмиевого и тулиевого лазеров. Таким образом, при выявлении сложного холедохолитиаза выполняли пероральную холангиоскопию (ПХ) с контактной электрогидравлической и/или лазерной литотрипсией с последующей литоэкстракцией. При выявлении объемного образования ПЖ, которое препятствует оттоку желчи, сразу выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем ЭУС с цитологическим исследованием. Это позволило морфологически подтвердить диагноз уже в 1-е сутки с момента госпитализации. Применение саморасширяющихся билиарных стентов с дополнительными перфорациями в основной группе больных позволило не только восстановить адекватный отток желчи, но и снизить риск развития обтурационного холецистита и постманипуляционного острого панкреатита.

При выявлении «высокого» блока выполняли ПХ с забором материала для цитологического (предварительный результат в течение 1 ч) и гистологического (для подтверждения диагноза) исследований. С учетом возможностей новой эндоскопической операционной в арсенал методов реканализации желчных протоков при МЖ опухолевого генеза впервые введена эндобилиарная радиочастотная абляция (ЭРЧА). В свою очередь, последующее применение чреспросветных методов эндопротезирования с предварительной реканализацией ЭРЧА не просто расширило показания к эндоскопическому лечению больных с МЖ с «высоким» уровнем блока в случае опухоли Клацкина, но и обеспечило высокую эффективность при низкой частоте развития интра- и послеоперационных осложнений при сохранении физиологичного пути желчеоттока. Это позволило сократить количество антеградных дренирований в пользу ретроградных. При выявлении объемного образования БСДПК выполняли ЭУС с целью оценки инвазии опухоли в стенку ДПК или ОЖП с последующей щипцовой биопсией. ПХ с прицельной биопсией выполняли при наличии внутрипротоковой порции опухоли. В отсутствие инвазии в стенку ДПК и ОЖП первым этапом осуществляли дренирование желчных протоков с отсроченной эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) после разрешения МЖ. В случае обнаружения доброкачественного характера внутрипротоковой порции опухоли выполняли ЭПСТ дуоденальной порции опухоли с единовременной ЭРЧА.

При анализе этиологии МЖ в основной группе установлено, что у 321 (59,1%) больного была ЖКБ. Злокачественные опухоли органов ГПДЗ были причиной МЖ у 213 (39,2%) больных, у 9 (1,7%) — доброкачественные изменения (рис. 2, а). Причинами МЖ злокачественного генеза являлись опухоль головки ПЖ (n=159; 74,7%), опухоль Клацкина (n=20; 9,4%), опухоль терминального отдела ОЖП (n=16; 7,5%), опухоль БСДПК (n=9; 4,2%), метастатическое поражение ГДС (n=6; 2,8%), опухоль желчного пузыря (n=2; 0,9%), ГЦР (n=1; 0,5%) (рис. 2, б).

Рис. 2. Этиология (а) и причины злокачественного генеза (б) механической желтухи в основной группе (2023—2024 гг.).

Результаты и обсуждение

В группе сравнения пациентам с МЖ билиарного генеза (n=124) выполняли ЭПСТ, холедохолитоэкстракцию (ЭПСТ; с использованием корзины Дормиа, специального литоэкстракционного баллона). При этом «крупный» конкремент, который не мог быть устранен только при ЭПСТ ввиду несоответствия его размера и диаметра интрапанкреатической части ОЖП, выявлен у 21 (16,9%) пациента и обусловил необходимость выполнения механической литотрипсии с использованием литотриптора.

В основной группе пациентам с МЖ билиарного генеза (n=321) выполняли ЭПСТ, холедохолитоэкстракцию. Контактная литотрипсия выполнена 47 (14,6%) пациентам с «крупным» конкрементом (диаметр более 15 мм). У 24 пациентов выполнили электрогидравлическую литотрипсию, у 16 — лазерную литотрипсию с использованием гольмиевого и тулиевого лазеров, у 7 пациентов с плотным конкрементом применяли комбинированную электрогидравлическую и лазерную литотрипсию для сокращения времени выполнения процедуры (табл. 1). Первичная 100% эффективность достигнута у всех 47 пациентов.

Таблица 1. Контактная литотрипсия у пациентов в основной группе (2023—2024 гг.)

У пациентов со злокачественными опухолями ГПДЗ в группе сравнения (n=61) выбор способа декомпрессии зависел от уровня блока. При опухолях головки ПЖ, ОЖП без поражения пузырного протока и области БСДПК («низкий блок», n=53) в 48 (90,6%) случаях выполнили эндоскопическое билиодуоденальное стентирование, в 3 (5,6%) — чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС), в 2 (3,8%) — холецистостомию. При опухолях Клацкина, желчного пузыря, метастатическом поражении ГДС, ГЦР («высокий блок», n=8) в 5 (62,5%) случаях выполнили ЧЧХС, в 2 (25%) — наружно-внутреннее дренирование и лишь в 1 (12,5%) — эндоскопическое билиодуоденальное стентирование.

У 213 пациентов основной группы по результатам обследования выявлен опухолевый генез МЖ. Очередным преимуществом новой операционной явилась возможность выполнять срочное цитологическое исследование. У 159 (74,7%) пациентов обнаружено гипоэхогенное объемное образование головки ПЖ с четкими контурами, сдавливающее ОЖП, без инвазии в прилежащие структуры. У 42 (26,4%) пациентов с объемными образованиями головки ПЖ выполнена ТАБ под ЭУС-наведением с помощью игл диаметром 19G и 22G. Первым этапом подбирали точку, наиболее близко расположенную к предполагаемому образованию (из просвета желудка или ДПК), затем оценивали траекторию пункции с учетом сосудистых структур с помощью цветового доплеровского картирования. После выполнения ТАБ материал наносили на предметные стекла с последующим срочным цитологическим исследованием. В течение 30—40 мин получали предварительный результат, в зависимости от которого в 40 (95,2%) случаях выявлена аденокарцинома, в 2 (4,8%) — недифференцированный рак.

Следующим этапом 153 пациентам с объемными образованиями головки ПЖ выполняли ЭРХГ со стентированием ОЖП: пластиковыми билиарными стентами в 98 (64,1%) случаях, билиарными металлическими покрытыми саморасширяющимися стентами — в 55 (35,9%). У 4 (2,5%) пациентов выполнена наружная холангиостомия, у 2 (1,3%) — наружно-внутреннее дренирование.

У 20 (9,4%) пациентов выявлены утолщение стенок долевых протоков и области конфлюенса без просвета на этом уровне, билиарная гипертензия, а также увеличение регионарных лимфатических узлов, у 16 (7,5%) пациентов — утолщение стенок ОЖП с сужением его просвета в интрапанкреатической части. ПХ выполнена 15 (75%) пациентам с проксимальными внутрипротоковыми образованиями и всем 16 (100%) пациентам с опухолями терминального отдела ОЖП; взят материал на цитологическое и гистологическое исследования.

По результатам цитологического исследования у 15 (80%) пациентов с проксимальной локализацией опухоли выявлена внутрипротоковая аденокарцинома (опухоль Клацкина), у 16 (100%) пациентов с наличием опухолевой ткани в терминальном отделе ОЖП — низко- и умеренно-дифференцированная аденокарцинома интрапанкреатической части ОЖП. Злокачественный характер стеноза в последующем подтвержден при гистологическом исследовании во всех случаях (n=31; 100%). Таким образом, цитологическое исследование оказалось информативным у всех пациентов.

С целью адекватного дренирования желчного дерева у 8 (40%) из 20 больных с опухолью Клацкина осуществлено билиодуоденальное стентирование: у 5 (62,5%) — пластиковыми билиарными стентами, у 3 (37,5%) — билиарными металлическими непокрытыми саморасширяющимися стентами, из них у 5 (62,5%) с целью реканализации желчных протоков предварительно выполнили ЭРЧА желчных протоков в зоне сужения под рентгенологическим контролем. После реканализации просвет протоков в зоне сужения увеличивали до 2—4 мм, после чего выполняли эндопротезирование. У 12 (60%) пациентов осуществлена наружная холангиостомия.

Пациентам с опухолями терминального отдела ОЖП проведено эндоскопическое билиодуоденальное стентирование в 14 (87,5%) случаях. При этом 2 (14,3%) пациентам установлен билиарный саморасширяющийся нитиноловый стент с дополнительными перфорациями. Наружные методы декомпрессии — ЧЧХС и чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) под ультрзвуковым наведением — применены в 2 (12,5%) случаях.

Из 9 пациентов с опухолями БСДПК у 7 выполнили билиодуоденальное стентирование, у 2 — ЧЧХС и ЧЧМХС под ультразвуковым наведением.

Пациентам с метастатическим поражением ГДС выполнены эндоскопическое билиодуоденальное стентирование в 4 случаях, наружная холангиостомия — в 2 случаях.

Пациентам со злокачественными новообразованиями желчного пузыря (n=2) и ГЦР (n=1) потребовалась наружная холангистомия.

Из послеоперационных осложнений у 9 (5,2%) пациентов в группе сравнения выявлен острый панкреатит после эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ), ЭПСТ; при этом тяжелые формы имелись у 2 (22,2%) больных. Осложнения I степени по классификации Clavien—Dindo [7] отмечены у 6 (66,7%) пациентов, по 1 случаю пришлось на осложнения II, IIIa и IIIb степени. Осложнений IV и V степени, а также интраоперационных осложнений не зафиксировано. В послеоперационном периоде умерли 2 (1%) пациента вследствие прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности, а также полиорганной недостаточности на фоне распространенного онкологического процесса.

Из послеоперационных осложнений в основной группе у 7 (3,8%) пациентов выявлен острый панкреатит после ЭРХГ и ЭПСТ, при этом частота тяжелых форм составила 14,3% (n=1). Осложнения I степени имелись у 4 (57,1%) больных, II степени — у 2 (28,6%), IIIb степени — 1 (14,3%). Осложнений IV и V степени, а также интраоперационных осложнений не зафиксировано. Летальный исход наступил у 6 (1,1%) пациентов; причинами смерти явились декомпенсация сопутствующего заболевания, а также полиорганная недостаточность на фоне распространенного онкологического процесса.

Таким образом, у пациентов основной группы зафиксировано достоверно меньшее число послеоперационных осложнений (p<0,05) при сопоставимой летальности.

Среднее время постановки диагноза в группе сравнения составило 12,1 ч без морфологического подтверждения диагноза, среднее время ожидания операции — 17,4 ч. В основной группе среднее время постановки диагноза составило 3,4 ч с морфологическим подтверждением диагноза, среднее время ожидания операции — 6,8 ч.

Продолжительность пребывания в стационаре пациентов в послеоперационный период в группе сравнения в среднем составила 5,7 сут, средняя длительность пребывания в стационаре — 6,4 сут. В основной группе данные показатели составили соответственно 2,8 сут и 3,6 сут (табл. 2). Таким образом, больные, госпитализированные и обследованные в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского после открытия ФЦ, имели достоверно меньшее время постановки диагноза (3,4 ч против 12,1 ч; p<0,0001), достоверно меньше ожидали оперативного лечения (6,8 ч против 17,4 ч; p<0,0001), имели меньшую длительность послеоперационного периода (2,8 сут против 5,7 сут) и пребывания в стационаре (3,6 сут против 6,4 сут).

Таблица 2. Показатели этапов диагностики и лечения у пациентов с МЖ до и после открытия флагманского центра (ФЦ)

С учетом новых возможностей ФЦ в отделе неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского был разработан и внедрен в практическое применение алгоритм диагностики и лечения МЖ (рис. 3) на основе Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 21.02.2023 №150 «Об Инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» [8]. Так, по нашим данным, время от поступления пациента в приемное отделение скоропомощного стационара до постановки диагноза и разрешения МЖ составило в среднем 6±1,4 ч.

Рис. 3. Диагностический алгоритм и хирургическая тактика при механической желтухе в условиях ФЦ.

ТА УЗИ — трансабдоминальное ультразвуковое исследование; ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ЭУС — эндоскопическая ультрасонография; ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия; ПЖ — поджелудочная железа; БСДПК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ОЖП — общий желчный проток.

Применение алгоритма позволило одномоментно выполнить весь спектр необходимых диагностических исследований, поставить диагноз, разрешить желтуху и улучшить результаты лечения пациентов с МЖ.

Выводы

1. Флагманский центр является оптимальной структурой скоропомощного многопрофильного стационара, предоставляющей возможность круглосуточно оказывать современную высокотехнологичную помощь пациентам с механической желтухой.

2. Использование возможностей флагманского центра в маршрутизации и проведении диагностических мероприятий у пациентов с синдромом механической желтухи позволяет в более короткие сроки поставить точный диагноз (3,4 ч с морфологическим подтверждением) и, как следствие, сократить время до необходимого оперативного лечения (с 17,4 ч до 6,8 ч). При этом своевременно выполненное в необходимом объеме оперативное пособие с использованием современных минимально инвазивных методик позволяет снизить вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде (с 5,2% до 3,8%).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.