Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черноусов А.Ф.

Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Хоробрых Т.В.

Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Рогаль М.М.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Гастрэктомия с сохранением селезенки у больных раком желудка

Авторы:

Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Рогаль М.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5): 28‑36

Просмотров: 1414

Загрузок: 17

Как цитировать:

Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Рогаль М.М. Гастрэктомия с сохранением селезенки у больных раком желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5):28‑36.
Chernousov AF, Khorobrykh TV, Rogal MM. Gastrectomy with spleen preservation in patients with stomach cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(5):28‑36. (In Russ.).

?>

Введение

Рак желудка - одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний во всем мире [7, 14, 18, 28, 30], занимающее лидирующие позиции в структуре смертности (803 тыс. умерших ежегодно) [60]. Заболеваемость раком желудка значительно варьирует в разных частях света. Наибольшая частота этого заболевания выявлена в Южной Корее - 66,5-72,5 на 100 000 мужчин и 19,5-30,4 на 100 000 женщин [51]. Аналогичные показатели в США в 10 раз меньше [49].

Рак желудка занял второе место после рака легкого в структуре онкологической заболеваемости в России в 2007 г. Количество зарегистрированных случаев 41 941, что составило 17,5% общего числа онкологических заболеваний. В структуре смертности от злокачественных заболеваний на рак желудка приходится 13,8% [27].

В настоящее время единственным радикальным методом лечения больных раком желудка является хирургический. Радио- и химиотерапия дополняют хирургическую операцию и не играют решающей роли в длительности безрецидивного периода и продолжительности жизни больных [9, 10, 19, 24, 25]. Наиболее частая операция при раке желудка - гастрэктомия (ГЭ). В зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса оперативные вмешательства могут быть расширенными, комбинированными, а также сопровождаться лимфаденэктомией (ЛАЭ) в том или ином объеме [16, 29, 31, 33].

Выбор оптимального объема оперативного вмешательства при раке желудка в настоящее время вызывает много противоречий. Это обусловлено тем, что улучшение результатов лечения резектабельного рака желудка не всегда непосредственно связано с расширением объема радикальной операции. Основным предметом дискуссии являются показания к ЛАЭ, ее объем и отдаленные результаты [3, 36, 43]. Традиционно радикальные операции по поводу рака различной локализации включают обязательное удаление единым блоком регионарных лимфатических узлов.

В конце 70-х годов в Японии «расширенная» ЛАЭ была возведена в «ранг» общенациональной рекомендации (Japanese Research Society for Gastric Cancer - JRSGC, 1981 г.).

В настоящее время применение операций в сочетании с расширенной ЛАЭ рассматривается как наиболее перспективное направление, способное повлиять на повышение эффективности лечения резектабельного рака желудка [2, 4, 7, 9, 11, 15, 23, 31-33, 42, 50, 52, 53].

В литературе продолжает дискутироваться вопрос о показаниях к спленэктомии (СЭ) при радикальных операциях по поводу рака желудка. Целесообразность рутинной СЭ как компонента расширенной гастрэктомии при раке желудка должна определяться взаимодействием двух факторов: с одной стороны, частотой поражения метастазами лимфатических узлов ворот селезенки, с другой - предпосылкой к улучшению отдаленных результатов за счет сохранения селезенки как иммунокомпетентного органа. Немаловажное значение имеет факт повышенной опасности развития поддиафрагмальных абсцессов и панкреонекроза дистальных отделов поджелудочной железы (ПЖ) после СЭ [10, 26, 42].

Клинические последствия СЭ изучались многими авторами. Считается, что ранний послеоперационный период может осложниться поддиафрагмальным абсцессом [45], панкреатитом [21, 44, 56], сепсисом [5], нагноением послеоперационной раны, эвентрацией, спаечной кишечной непроходимостью [21], кровотечением, образованием кишечного свища [13, 20], тромбозом верхней брыжеечной и воротной вен [47]. Другие авторы указывают на возможность развития экстраабдоминальных осложнений, таких как пневмония, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей [14, 38, 45].

Опухоли верхней и средней трети желудка могут метастазировать в лимфатические узлы, расположенные в области селезеночной артерии и ворот селезенки (группы №10, 11). По мнению ряда авторов, ЛАЭ в объеме D2 включала СЭ и дистальную резекцию ПЖ, что отражено в многочисленных японских исследованиях 80-х годов [9]. Считалось, что СЭ и дистальная резекция хвоста ПЖ позволяют наиболее полно выполнить ЛАЭ узлов групп №10 и 11 [6, 9, 11, 35].

В дальнейшем некоторые авторы настаивали на СЭ и резекции ПЖ при распространении опухоли за пределы серозной оболочки желудка или при наличии видимых метастазов в области селезеночных сосудов/ворот селезенки [6, 9-12].

Несомненно, наиболее важным прогностическим фактором в оценке радикальности хирургической операции является патоморфологическое исследование границ резекции [9, 23]. Соответственно в случае прямого врастания опухоли в селезенку или ПЖ при отсутствии явного поражения лимфатических узлов необходимость комбинированной операции бесспорна [8, 9, 12, 23, 24].

По данным K. Okajima и соавт. [54], частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки и селезеночной артерии при опухолях, занимающих верхнюю и среднюю треть желудка, достигает 26,7%, при дистальных локализациях она близка к нулю.

А.Ф. Черноусов и соавт. [31] считают СЭ показанной только при опухолях верхней и средней трети органа, прорастающих серозную оболочку, и низкодифференцированной форме рака.

В последнее десятилетие в хирургическом сообществе прослеживается тенденция к органосохраняющим операциям. Если речь идет о сохранении селезенки это, безусловно, обосновано.

В 2012 г. опубликован систематический обзор исследований, сравнивающих результаты хирургического лечения рака желудка в зависимости от проведения СЭ и дистальной резекции ПЖ как компонентов расширенной ЛАЭ [58]. Были проанализированы данные Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials с января 1998 г. по 31 декабря 2009 г. Критериям систематического обзора литературы соответствовало 42 исследования с общим числом больных 6354. В 4 рандомизированных исследованиях статистически значимых различий в общем количестве осложнений и летальности выявлено не было. Из 6 проспективных исследований, сравнивающих различные методики ЛАЭ, сохранение селезенки и ПЖ ассоциировалось с меньшим количеством осложнений в 2, меньшим количеством послеоперационных осложнений и летальных исходов в 1, не отмечено статистически значимых различий в оставшихся. В ретроспективных исследованиях сохранение селезенки ассоциировалось с меньшим количеством осложнений в 3, сохранением ПЖ - в 5 и снижением летальности в 1. Из 33 оставшихся ретроспективных исследований в 10 работах по сохранению селезенки и в 13 - без резекции ПЖ статистически значимых различий показателей летальности и количества осложнений не было. В рандомизированных исследованиях различий в уровне выживаемости выявлено не было.

По результатам двух больших рандомизированных европейских исследований была выявлена связь высокого уровня осложнений и летальности с выполнением СЭ и дистальной резекцией ПЖ.

С учетом того, что эти выводы были сделаны на основании статистического метода post hok subgroup, они должны интерпретироваться предельно аккуратно. Некоторые исследователи считают, что столь низкие показатели 5-летней выживаемости могли быть связаны с чрезвычайно высокими показателями периоперационной летальности [37, 39].

В рандомизированных исследованиях [40, 41] сравнивали результаты ЛАЭ в объеме D2 и D1. Разница между спленосохранными операциями и СЭ не была выявлена, однако исследование сопровождалось специфическим отбором больных, исключительным внутрибольничным уходом и участием хирургов с большим опытом.

A. Csendes и соавт. [39] и W. Yu и соавт. [61] отметили тенденцию к увеличению 5-летней выживаемости в группе больных после СЭ.

Исследование K. Okinaga и соавт. [55] было относительно небольшим (43 больных) и тоже не продемонстрировало значительных преимуществ сохранения селезенки. Наряду с этим авторы постулировали, что лимфоциты селезенки обладают повышенной цитотоксической активностью на ранних стадиях опухолевого процесса и значительной супрессивной активностью на поздних стадиях рака желудка. Также авторы отметили увеличение уровня выживаемости при сохранении селезенки и проведении иммунотерапии.

H. Furukawa и соавт. [46] сравнили результаты ЛАЭ в объеме D2 с резекцией хвоста ПЖ и стандартной ЛАЭ в объеме D2 и также не выявили статистически значимого увеличения количества осложнений и уровня выживаемости. Одним из возможных объяснений отсутствия статистических различий в результатах является недостаточное число больных.

Интересны результаты метаанализа трех рандомизированных когортных исследований [59] влияния СЭ как комбинированного этапа ЛАЭ при раке желудка. Локализация и стадия опухоли играли решающую роль в показаниях к СЭ. Послеоперационная летальность и количество осложнений достоверно не различались в обеих группах. Количество удаленных лимфатических узлов было больше в группе СЭ. Длительность операции и периода госпитализации была одинаковой. Также не было различий в количестве повторных операций. Полученные данные свидетельствуют, что выполнение «рутинной» СЭ не влияет на 5-летнюю выживаемость больных и ее не следует рекомендовать как стандартную операцию.

Несмотря на многочисленные приведенные исследования в последних клинических рекомендациях JGCA [48] ЛАЭ в объеме D2 дополняют СЭ при опухолях Т2-Т4, локализующихся по большой кривизне в верхней трети желудка.

В 2002 г. в Японии начато мультицентровое рандомизированное исследование целесообразности СЭ при раке проксимального отдела желудка, призванное окончательно решить этот вопрос [57]. Изучались данные обследования и лечения 505 больных, разделенных на две группы. Критериями включения в исследование были Т2-Т4, N0-2, М0, локализация опухоли не по большой кривизне, гистологически подтвержденная аденокарцинома. В 2010 г. JCOG обнародованы промежуточные результаты этого исследования. В раннем послеоперационном периоде умерли 3 больных (2 в группе с сохранением селезенки, 1 в группе СЭ). Количество больных с послеоперационными осложнениями оказалось существенно выше (30,3%) в группе СЭ, чем в группе с сохраненной селезенкой (16,7%; р<0,0001). Кровопотеря достоверно больше в группе СЭ: 390,5 мл против 315 мл при сохранении селезенки (р=0,002). Статистически значимых различий в продолжительности операций не выявлено (в среднем соответственно 231 и 224 мин). Набор больных был закончен в 2009 г., окончательные результаты будут опубликованы в 2014 г.

С 2005 г. аналогичное рандомизированное исследование проводится в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Российские онкологи разрабатывают и применяют методику ЛАЭ в объеме D2 с сохранением селезенки и выполнением полной ЛАЭ в ее воротах, называя только такие операции спленосохранными в отличие от гастрэктомий с оставлением селезенки [28].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что до сих пор не решен вопрос о целесо­образности симультанного удаления селезенки при выполнении ГЭ и ЛАЭ больным раком желудка при различной локализации опухоли. Неоднозначны данные о состоянии иммунитета онкологических больных до и в разные сроки после операции. Кроме того, учитывая многообразные функции селезенки, не до конца изучено влияние СЭ на течение ближайшего послеоперационного периода и состояние здоровья больных в отдаленные сроки после операции.

Материал и методы

В исследование вошли 118 больных раком желудка, оперированных с 2006 по 2011 г. в клини­ке факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

В зависимости от характера вмешательства все больные разделены на 2 группы: в 1-ю группу (ГЭ и СЭ) был включен 61 пациент, во 2-ю (ГЭ с сохранением селезенки) - 57 пациентов. Среди оперированных было 72 мужчины и 46 женщин.

Обе группы были однородны по полу и возрасту. В исследовании преобладали больные старше 60 лет мужского пола. У 79 (67%) больных диагностированы сопутствующие, конкурирующие заболевания.

В обеих группах выявлено однородное распределение сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы.

У 62 (52,5%) больных отмечены сопутствующие терапевтические заболевания, у 42,7% - два и более заболеваний, что потребовало предоперационной подготовки. Самыми частыми среди них были заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания: ИБС - у 55 больных, артериальная гипертензия - у 70, хроническая обструктивная болезнь легких - у 36. По результатам расчета индекса массы тела 22 больных страдали ожирением.

Обследование включало стандартные лабораторные и инструментальные методы (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания).

Также выполняли комплексное исследование иммунного статуса. Забор крови производили до операции для определения исходных параметров, на 7-е сутки после операции и в период от 14-х до 20-х суток после операции. Больным, поступавшим на контрольное обследование, проводили аналогичное исследование через 3 мес, 6 мес и 1 год после операции, далее каждый год на протяжении 5 лет.

Всем наблюдавшимся нами больным с учетом наличия вторичного иммунодефицита в периоперационном периоде и до выписки из стационара проводили иммуномодулирующую терапию препаратом галавит - производное фталгидрозида [1, 17, 24]. Особенностью этого препарата является наличие, помимо иммуномодулирующих, выраженных противовоспалительных свойств. Его главные фармакологические эффекты связаны с воздействием на функциональную активность макрофагов. При гиперактивации этих клеток галавит обратимо ингибирует продукцию фактора некроза опухоли и интерлейкина (ИЛ)-1, а также активных форм кислорода. Происходит нормализация функционального состояния макрофагов, восстанавливается нормальная продукция цитокинов и антиген-презентирующая функция. Галавит стимулирует функциональную активность нейтрофилов, повышая поглощение и внутриклеточный киллинг бактерий. Следствием этого является повышение неспецифической устойчивости организма к инфекциям. Галавит не влияет на нормальный уровень цитотоксичности естественных киллеров, но при исходно низких значениях он восстанавливает цитотоксичность до нормальных значений.

По локализации онкологического процесса, стадиям и характеру выполненных операций обе группы больных были однородны.

В работе мы использовали классификацию TNM (UICC, 2002 г.), согласно которой больных c заболеванием I и II стадий в обеих группах было соответственно 22 и 46, III стадии - 35 (16 в 1-й и 19 во 2-й), IV стадии - 15. Больных с заболеванием III и IV стадий было 50. У 7 больных опухоль прорастала в соседние анатомические структуры (T4), что потребовало выполнения комбинированных оперативных вмешательств. Очевидно, что выявление рака на ранней стадии и своевременное радикальное оперативное лечение улучшают как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка.

В обеих группах преобладали инфильтративно-язвенные формы рака (94%), с локализацией в теле желудка (64%), и низкой степенью дифференцировки опухоли (54%). Распространение рака желудка на пищевод отмечено у 28 больных. Вовлечение большой кривизны желудка в опухоль имело место у 61 (52%) больного.

Результаты и обсуждение

Из 118 гастрэктомий 88 (75%) были комбинированными. Гастрэктомию комбинировали с резекцией толстой кишки у 3 больных, с резекцией ПЖ у 9, с резекцией пищевода у 81. Желчнокаменная болезнь послужила основанием для удаления желчного пузыря у 5 больных, в то же время принципиальную холецистэктомию произвели 49 больным во время ЛАЭ в объеме D 2,5 с циркулярной диссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки.

В большинстве наблюдений была выполнена радикальная операция с ЛАЭ (90%) в объеме D2, D 2,5, D3 - соответственно 73, 23 и 14 больным.

Во время большинства операций на область анастомоза наносили один из вариантов фибринового клея для улучшения местных процессов регенерации.

В зависимости от стадии рака желудка и варианта гистологической структуры опухоли проводили стандартное химиотерапевтическое лечение: чаще системную адъювантную химиотерапию, а 8 больным после циторедуктивных операций - лечебную. Циторедуктивные операции выполняли в случае наличия отдаленных метастазов в верхнем средостении, печени, легких, забрюшинном пространстве, а также при наличии асцита, канцероматоза брюшины, метастазов Крукенберга, Шницлера, Вирхова, сестры Мери Джозеф.

Оценка физиологических возможностей организма больных, страдающих раком желудка, большинство которых составляют люди пожилого и старческого возраста, трудна и противоречива, но только хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом, дающим какую-либо надежду на выздоровление.

Ряд авторов признают вынужденным снижение хирургической активности ввиду возраста больного и наличий сопутствующих заболеваний сердца и легких [17, 22, 29, 34]. Велико число больных, которым производят пробные лапаротомии, торакотомии и паллиативные вмешательства [32]. Мы также сталкивались с подобными фактами и в большинстве наблюдений нам удалось выполнить радикальные или циторедуктивные хирургические вмешательства при повторных операциях у подобных больных.

Травматичные (комбинированные) оперативные вмешательства противопоказаны больным с тяжелыми сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями в стадии декомпенсации, при выраженном нарушении функции печени и почек, декомпенсированном сахарном диабете.

Одновременно с предоперационным обследованием больным проводили коррекцию выявленных нарушений со стороны сердца и легких, электролитных и нутритивных изменений, обусловленных неадекватным питанием.

Назначение высококалорийного питания через зонд, проведенный за опухолевое сужение, одновременно с внутривенными инфузиями аминокислот, белков, витаминов и микроэлементов (в суточной суммарной дозе 2500-3000 ккал) позволяло восполнить нутритивный дефицит. Для оценки эффективности проводимой терапии у всех больных измеряли толщину кожной складки на уровне средней трети плеча, определяли содержание общего белка и уровень трансферрина, белковых фракций, показатели иммунного статуса, альбумин-глобулиновый коэффициент, контролировали уровень электролитов, измеряли потери суточного азота и азотистый баланс.

Все больные, находившиеся на энтеральном питании, получали специальные питательные жидкие смеси. Наряду с возмещением выделяемого азота больным проводили коррекцию уровня общего белка и альбуминов путем введения 10 и 20% растворов альбумина, плазмалита и плазмы.

Критериями адекватности проводимого курса предоперационной терапии считали нормализацию уровня электролитов крови, увеличение показателей общего белка и альбуминов крови, увеличение альбумин-глобулинового индекса, положительный или нулевой азотистый баланс, поддержание умеренной гемодилюции (35-37%) с тенденцией к нормализации показателей иммунного статуса: уменьшение общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, увеличение количества Т-лимфоцитов, снижение активных Т-лимфоцитов, снижение в количественном и процентном отношении Т-супрес­соров и В-лимфоцитов.

В зависимости от различных факторов вопросы предоперационной подготовки в каждой конкретной ситуации решали индивидуально.

Показаниями к сохранению селезенки считали отсутствие прямого прорастания опухоли в ее капсулу или сосуды.

В ходе операции при сохранении селезенки перевязывали и пересекали короткие желудочные сосуды максимально близко к капсуле селезенки, при этом клетчатку и лимфатические узлы из ворот селезенки смещали в удаляемый комплекс.

Всего из 61 оперированного больного 1-й группы осложнения развились у 22 (36,1%). При этом 41 больному резецировали пищевод: 32 - абдоминальный отдел, 9 - абдоминальный и нижнегрудной отделы. В 9 наблюдениях операцию дополнили резекцией ножек диафрагмы, в 9 - дистальной резекцией ПЖ.

Среди больных 1-й группы основным интраабдоминальным осложнением был абсцесс брюшной полости, локализовавшийся в левом поддиафрагмальном пространстве. Это осложнение наблюдали у 6 (9,8%) больных. Своевременная диагностика этого осложнения, антибактериальная терапия, миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ позволили добиться излечения всех больных.

Острый отечный панкреатит диагностировали у 4 (6,6%) больных после ГЭ с резекцией нижней трети грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа. Основными проявлениями отечного панкреатита были повышение уровня амилазы в отделяемом из дренажей и в крови, а также увеличение размеров ПЖ по данным УЗИ. У одного больного диагностировали некроз хвоста ПЖ.

Развитие послеоперационного панкреатита в 1-й группе больных являлось характерным осложнением и только в 2 наблюдениях было связано с дистальной резекцией ПЖ.

С целью профилактики послеоперационного панкреатита при расширенных ЛАЭ мы применяли синтетический аналог соматостатина (октреотид).

У 7 (11,5%) больных осложнения потребовали дополнительных оперативных вмешательств в послеоперационном периоде. Пункции и дренирование абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ были сделаны 5 (8,2%) больным. Одному больному пришлось выполнить люмботомию в связи с панкреонекрозом и флегмоной забрюшинной клетчатки.

Наибольшее количество экстраабдоминальных осложнений наблюдали со стороны органов грудной клетки; в общей сложности они развились у 10 (16,4%) больных. Экссудативный плеврит был у 4 (6,6%) больных.

В двух наблюдениях левосторонний плеврит был осложнением острого послеоперационного панкреатита. Еще у одного больного плеврит сочетался с абсцессом левого поддиафрагмального пространства.

Пневмонию диагностировали у 5 (8,2%) больных, у 1 из них развилась молниеносная форма герпес-вирусной пневмонии, которая стала причиной смерти на 2-е сутки после операции.

Относительно высокая частота осложнений со стороны легких и плевральной полости обусловлена имевшимися у больных исходными хроническими заболеваниями дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких), а также вмешательством в заднем средостении при проксимальных локализациях раковой опухоли.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены у 1 (1,6%) больного. У него возникла тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии. Диагноз тромбоэмболии был установлен по результатам МСКТ-ангиопульмонографии. На фоне антикоагулянтной, антибактериальной и кардиотропной терапии наступило выздоровление.

Из 57 больных 2-й группы 53 произведена радикальная операция. Следует отметить, что выполнение СЭ при заведомо циторедуктивной операции считали нецелесообразным. Радикальные операции дополняли резекцией пищевода у 41 больного: абдоминального отдела - у 31, нижнегрудного - у 10. Резекция ножек диафрагмы сделана в 13 наблюдениях. По объему и количеству комбинированных вмешательств обе группы больных достоверно не различались. Осложнения диагностировали у 10 (17,5%) больных.

Представляется важным, что при сохранении селезенки не развивались абсцессы поддиафрагмального пространства, а также прослеживалась тенденция к снижению частоты нагноения после­операционной раны. У больных 2-й группы преобладали экстраабдоминальные осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При циторедуктивных операциях мы стремились сохранить селезенку, во всех ситуациях, кроме прямой инвазии опухоли в сосуды селезеночной ножки или капсулу селезенки.

У больных наблюдали осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: у 1 - острый инфаркт миокарда на 12-е сутки после операции, еще у 1 - острую левожелудочковую недостаточность, возникшую на 3-и сутки после операции на фоне предшествующей сопутствующей пароксизмальной мерцательной аритмии и купированную в результате интенсивной кардиальной терапии. У 5 (8,8%) больных диагностировали пневмонию, у 4 (7%) выявили нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов в этой группе не было.

Таким образом, использование дифференцированного подхода в зависимости от локализации опухоли и степени вовлеченности пищевода у отягощенных сердечно-легочными заболеваниями больных позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения, в том числе расширить показания к радикальным операциям у больных с высоким анестезиологическим риском, уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений.

Для больных обеих групп до операции были характерны лимфопения, снижение содержания антигена CD8+ и в связи с этим дисбаланс субпопуляции? Т-клеточного звена на фоне снижения показателей противоинфекционного иммунитета и увеличения содержания активационных маркеров CD25+, помимо этого, происходило увеличение концентрации иммуноглобулинов классов М и G. Статистически достоверных различий показателей до операции в обеих группах не выявлено.

Отсутствие разницы в показателях иммунного статуса до операции свидетельствует об однородности обеих групп наблюдавшихся нами больных, а вторичный иммунодефицит, выраженный в той или иной степени и установленный у всех пациентов, является следствием влияния злокачественной опухоли.

При исследовании иммунного статуса на 7-10-е сутки после операции установлено, что уровень IgM, Т-активных лимфоцитов достоверно выше в 1-й группе, что свидетельствует о ранней реакции иммунной системы в ответ на травматическое воздействие операции. Уровень B-лимфо­цитов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), ИЛ-1В и ИЛ-10 на фоне продолжающегося снижения количества провоспалительных цито­кинов достоверно меньше, чем во 2-й группе.

Усугубление предшествующего иммунодефицита у больных после СЭ отражается также в сниже­нии показателя спонтанного и стимулированного НСТ-теста.

На 14-20-е сутки после операции достоверных различий показателей иммунного статуса не выявлено, так как у больных обеих групп на фоне иммуномодулирующей терапии они зависят в большей степени от наличия гнойно-септических осложнений, чем от варианта операции.

Через 3 мес достоверных различий также не выявлено вследствие активации компенсаторных механизмов иммунной системы и продолжающегося лечения галавитом.

К 6 мес после операции в 1-й группе больных уровень Т-общих лимфоцитов достоверно больше, чем во 2-й группе. Это связано с окончанием применения иммуномодулирующих препаратов и угнетением фагоцитарного звена иммунитета в группе СЭ, в которой также наблюдали снижение уровня Т-лимфоцитов ранних и показателя стимулированного НСТ-теста, IL-8.

Через 1 год после операции в 1-й группе уровень Т-активных лимфоцитов, ЦИК, фактора некроза опухоли достоверно больше, а уровень лимфоцитов, Т-общих, Т-хелперов достоверно меньше, чем во 2-й группе.

Об онкологическом радикализме судили на основании оценки выживаемости в обеих группах больных. В 1-й группе больных средняя выживаемость составила 26 мес (16,0; 40,0), во 2-й группе - 23,5 (13,0; 36,0).

Среди 57 радикально оперированных больных 1-й группы отдаленные результаты прослежены у 50 (82%). Показатель 2-летней выживаемости составил 55,2±0,2%, 3-летней - 34,6±0,2%. Среди 53 радикально оперированных больных 2-й группы отдаленные результаты прослежены у 45 (79%). Показатель 2-летней выживаемости составил 54,8±0,3%, 3-летней - 36,4±0,3%.

При анализе 2- и 3-летней выживаемости оперированных больных в зависимости от стадии заболевания видна отчетливая корреляция: чем выше стадия, тем меньше продолжительность жизни. Из 50 больных 1-й группы, прослеженных в отдаленные сроки, после операции 2 года и более, при I стадии заболевания прожили 12 (80±1,5%), при II стадии - 8 (72,7±1,3%), при IIIА стадии - 11 (57,8±0,9%), при IIIВ стадии - 3 (37,5±0,4%), при IV стадии - 3 (25±0,09%). Общая 2-летняя выживаемость составила 56,92±0,2%. Три года и более прожили 22 (33,8±0,2%) больных. Показатель 3-летней выживаемости при I стадии заболевания составил 60±1,0%, при II стадии - 36,36±0,9%, при IIIА стадии - 36,84±0,9%, при IIIВ стадии - 12,5±0,1%, при IV стадии - 8,3±0,08%.

Во 2-й группе 2- и 3-летняя выживаемость зависела от стадии заболевания такая же, как в 1-й группе: чем выше стадия, тем меньше продолжительность жизни. Из 45 прослеженных в отдаленные сроки после операции 2 года и более при I стадии заболевания прожили 10 (80±1,5%) больных, при II стадии - 7 (72,7±1,3%), при IIIА стадии - 10 (57,8±0,9%), при IIIВ стадии - 4 (37,5±0,4%), при IV стадии - 3 (25±0,09%). Общая 2-летняя выживаемость составила 55,66±0,2%. Три года и более прожили 23 (33,8±0,2%) больных. Показатели 3-летней выживаемости в зависимости от стадии заболевания составили: при I стадии - 60±1,0%, при II стадии - 36,36±0,9%, при IIIА стадии - 36,84±0,9%, при IIIВ стадии - 12,5±0,1%, при IV стадии - 8,3±0,08%.

Таким образом, чем меньше стадия заболевания, тем благоприятнее прогноз и выше показатели 2- и 3-летней выживаемости.

Фактор поражения лимфатических узлов оказывает существенное негативное влияние на отдаленные результаты. Больных без метастазов, переживших 2- и 3-летний срок наблюдения, оказалось соответственно в 1,5 и 2,6 раза больше, чем больных с метастазами в лимфатических узлах. Больные без метастазов в регионарные лимфатические узлы имеют в 2 раза больше шансов выжить, чем больные с лимфогенными метастазами. С увеличением срока наблюдения шансы на выживание повышаются.

На выживаемость больных после радикальных операций по поводу рака желудка влияет ряд факторов. Основными из них являются стадия заболевания, анатомическая форма опухоли, метастазы в лимфатические узлы, глубина опухолевой инвазии, локализация опухоли, протяженность поражения пищевода и объем выполненного оперативного вмешательства.

Общая 2-летняя выживаемость в обеих группах больных составила 56,92±0,2%. Из 95 прослеженных больных 3 года и более прожили 22 (33,8±0,2%). Показатели 3-летней выживаемости при I стадии заболевания составили 60±1,0%, при II стадии - 36,36±0,9%, при IIIА стадии - 36,84±0,9%, при IIIВ стадии - 12,5±0,1%, при IV стадии - 8,3±0,08%.

Из 118 оперированных у 14 не было метастатического поражения лимфатических узлов. Среди них 2 года прожили 9 (66,6%) человек, 3 года - 5 (33,4%). У остальных 104 пациентов имело место поражение регионарных лимфатических узлов, 2 года пережили 59 (57%) и 3-летний срок - 45 (34%) больных.

По данным современной литературы, показатели 2-летней выживаемости больных раком желудка варьируют от 36 до 58%, показатели 3-летней выживаемости - от 25 до 52%. Полученные нами результаты 2- и 3-летней выживаемости у заведомо тяжело больных оказались сопоставимы, достоверно (p<0,005) не различались и составили соответственно 57 и 34%.

Таким образом, можно говорить о правомерности выбранной лечебной тактики с точки зрения онкологического радикализма, так как сохранение селезенки позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и не влияет на отдаленные результаты лечения.

Сравнение выживаемости в зависимости от вида оперативного вмешательства (со спленэктомией или сохранением селезенки) свидетельствует о том, что показатели 2- и 3-летней выживаемости достоверно не различаются в обеих группах больных.

Независимо от локализации и распространенности ракового процесса в случае отсутствия прямой инвазии опухоли в селезеночные сосуды, капсулу селезенки или поджелудочную железу сохранение селезенки при проведении лимфаденэктомии с полным удалением лимфатических узлов в области ворот селезенки позволяет снизить количество ранних послеоперационных осложнений и достоверно не влияет на отдаленную выживаемость больных раком желудка.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail