Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Печетов А.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва

Кармазановский Г.Г.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Болезнь Кастлмана

Авторы:

Печетов А.А., Кармазановский Г.Г., Смирнов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4): 65‑69

Просмотров: 212

Загрузок: 2

Как цитировать:

Печетов А.А., Кармазановский Г.Г., Смирнов А.В. Болезнь Кастлмана. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(4):65‑69.
Pechetov AA, Karmazanovskiĭ GG, Smirnov AV. Kastlman's disease. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(4):65‑69. (In Russ.).

?>

Болезнь Кастлмана (БК) - это редкое доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, известное также как ангиофолликулярная лимфома, гигантская гиперплазия лимфатического узла, псевдоопухоль Кастлмана, лимфогамартрома и др. Впервые оно было описано как локализованная гиперплазия лимфатического узла средостения, напоминающая тимому, в 1954 г. у одного больного [6] и в 1956 г. у группы больных [5] американским патологом Бенджамином Кастлманом. В отечественной литературе первое сообщение сделано И.А. Яковлевой и соавт. в 1973 г. [4].

Морфологические аспекты

БК характеризуется увеличением отдельных лимфатических узлов вплоть до значительных размеров (до 16 см в диаметре). Наиболее часто поражаются узлы средостения, реже - шеи, надключичной области, забрюшинного пространства, брыжейки тонкой кишки. Также возможна локализация в паренхиме легкого, надпочечника, поджелудочной железы, в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др. В зависимости от распространенности поражения выделяют локализованную и мультицентрическую формы. Узел представляется в виде солитарного округлого или овоидного опухолевидного образования различной консистенции желтой или коричневой окраски. Опухоль окружена капсулой, в толще которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды, и иногда может состоять из 2-3 слившихся лимфоузлов. На разрезе имеет блестящую поверхность, дольчатый или зернистый рисунок. Встречаются известковые включения. Отличает БК многолетний медленный рост [8].

В 1972 г. A. Keller, L. Hochholzer и сам Кастлман [9] выделили два полностью отличных друг от друга морфологических подтипа - гиалино-васкулярный и плазмоклеточный (рис. 1).

Рисунок 1. Микропрепараты. Окраска гематоксилином и эозином. а - картина «луковицы на срезе» при гиалино-васкулярном подтипе БК. Ув. 200 [8]; б - картина «леденца на палочке» - гиалинизированный сосуд пенетрирует герминогенный центр фолликула. Ув. 400 [11]; в - плазмоклеточный вариант БК - гиперплазированный герминогенный центр, интерфолликулярная плазмоклеточная инфильтрация и невыраженность сосудистой пролиферации. Ув. 200 [8]; г - картина «леденца на палочке». Ув. 100.
Типичная гистологическая картина при первом подтипе БК следующая: структура лимфоузла нарушена за счет разрастания лимфоидной ткани с большим количеством мелких фолликулов и множеством гиалинизированных сосудов в интерфолликулярной зоне. Фолликулы имеют атрофические, «регрессивно трансформированные» герминогенные центры, окруженные расширенной мантийной зоной. Последняя представлена маленькими лимфоцитами, выстроенными в правильную концентрическую форму, напоминающую луковицу на разрезе. В герминогенных центрах лимфоцитов может практически и не быть, а составляют его фолликулярные дендритные клетки, порой принимающие уродливые формы, и эндотелий пенетрирующих сосудов [1]. Картина гиалинизированного центра с подходящим к нему склерозированным сосудом в литературе получила название «леденц на палочке» [11]. Встречаются фолликулы как с несколькими центрами, так и с полным их осутствием. При резко выраженной гиалинизации фолликулов с концентрической гиалинизацией утолщенных стенок капилляров образуется характерный рисунок, который можно ошибочно принять за тельца Гассаля, характерные для структур вилочковой железы [3].

Противоположная картина видна при плазматическом варианте БК: фолликулы крупные, их центры гиперплазированы, мантийная зона не изменена. В интерфолликулярном пространстве наблюдается выраженная плазмоклеточная инфильтрация, сосудов мало [3].

Могут определяться смешанные формы БК, когда, например, наблюдаются плазмоклеточная инфильтрация при атрофических фолликулах, а также другие варианты.

В последнее время особый интерес вызывает частое выявление БК у носителей вируса саркомы Капоши, также называемого «герпес вирус человека 8-го типа» (ГВЧ-8).

В связи с особенностями течения в этих случаях выделяют ГВЧ-8 позитивную и негативную формы БК. При ГВЧ-8 позитивной формы БК гистологически наблюдается особый плазмобластный вариант БК, при котором в мантийной зоне находятся плазмобласты - клетки, положительные на ГПВ-8, продуцирующие λ-цепь иммуноглобулина М [8].

Локализованный гиалино-васкулярный подтип встречается в 70% наблюдений с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Средний возраст на момент диагностирования 40-50 лет. Статус ГВЧ 8-го типа в этом случае обычно отрицательный. Напротив, мультицентрическая форма болезни ассоциирована с плазмоклеточным гистологическим подтипом и в 50% наблюдений статус ГВЧ-8 при ней положителен. Средний возраст 60-70 лет. Однако могут встречаться и другие сочетания [8].

Заболевание, особенно при гиалино-васкулярном подтипе, обычно протекает бессимптомно или с симптомами, связанными с компрессией окружающих тканей и органов [7]. Так, при медиастинальном расположении могут выявляться варикозное расширение вен пищевода в связи с компрессией верхней полой и непарной вен, а также дисфагия вследствие компрессии самого пищевода [13]. При плазмоклеточном подтипе наблюдаются так называемые «В-симптомы» - ночные поты, лихорадка, анемия, потеря в массе тела [2, 3].

Этиология, патогенез

Этиология заболевания остается неясной. Б. Кастлман считал увеличение лимфатических узлов реакцией на хроническое воспаление [5]. В настоящее время показана связь болезни с высоким уровнем ИЛ-6, который, как известно, стимулирует лейкоцитопоэз, пролиферацию и дифференцировку B- и T-клеток. В случае инфицирования ГВЧ-8 происходит гиперпродукция особого ИЛ-6, закодированного в геноме вируса. Данный цитокин имеет 24% гомологии по аминокислотному составу с ИЛ-6 человека и способен воспроизводить практически те же самые эффекты, что и его гомолог человеческого происхождения [8].

Диагностика основывается на сборе жалоб, изучении истории заболевания, клинической картине, инструментальных (КТ, МРТ, УЗИ) и лабораторных (определение ВИЧ и ГПВ-8 статуса, определение уровня ИЛ-6) данных. Возможно выполнение тонкоигольной пункции под контролем УЗИ/эндоУЗИ или трепанобиопсии. Эти варианты технически сложны, а полученного материала может быть недостаточно для гистологической верификации. Эксцизионная биопсия (в том числе торакоскопическая) лишена этих недостатков, однако сопряжена с высоким риском развития кровотечения и не может быть рекомендована в обычной клинической практике [14].

Трудна диагностика мультицентрического варианта, протекающего с В-симптоматикой, так как в этом случае требуется проведение дифференциальной диагностики между генерализованными инфекциями с поражением лимфоузлов, аутоиммунными заболеваниями, миеломной болезнью и лимфоплазмоцитомой [2]. Практически невозможна дооперационная диагностика БК при локализации в паренхиме органов, стенке ЖКТ.

Лечение

Четкие рекомендации по лечению БК отсутствуют. Хирургическое удаление образования является методом выбора при локализованных вариантах. В связи с частой гиперваскуляризацией образования риск значительной интраоперационной кровопотери высок. С целью его минимизации предложено выполнение перед операцией артериографии с эмболизацией [12]. При невозможности радикального удаления проводится либо лучевая терапия, либо циторедуктивное вмешательство с последующей лучевой терапией. Некоторые исследователи, опасаясь рецидива, в обязательном порядке проводят послеоперационную лучевую терапию при плазмоклеточном варианте болезни [2, 8]. Мультицентрический вариант требует системного противовирусного, гормонального, химиотерапевтического лечения. Методом выбора на настоящий момент является курс химиотерапии по схеме R-CHOP, включающий препарат ритуксимаб (мабтера) - химерное моноклональное антитело мыши/человека, которое специ­фически связывается с антигеном CD20 на В-лимфоцитах и инициирует иммунные реакции, опосредующие лизис В-клеток. В настоящее время проводятся клинические исследования возможности применения в качестве этиопатогенетического лечения моноклонального антитела - антиинтерлейкина-6 (силтуксимаб) [8].

Прогноз в случае локализованного гиалино-васкулярного подтипа благоприятный, 5-летняя выживаемость 100%. При мультицентрическом варианте прогноз неблагоприятный: средняя продолжительность жизни в различных исследованиях после постановки диагноза составляет 14-48 мес. В случае ГПВ-8 положительного статуса существует вероятность развития лимфомы высокой степени злокачественности. Описаны единичные наблюдения рецидива болезни после полного излечения [10].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная С., монголоидный тип, 52 лет, по профессии учитель, поступила 26.02.13 в отделение торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-й этаж). Отмечает, что в 2000 г. во время диспансеризации при флюорографии выявлено расширение тени сердца. Консультирована терапевтом, кардиологом, данных о наличии терапевтических заболеваний не выявлено. С февраля 2012 г. отмечает появление одышки. Обследована по месту жительства. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружено значительное расширение тени сердца. Выполнена ЭхоКГ, при которой выявлено образование заднего средостения больших размеров, с капсулой, включениями кальция, тесно прилежащее к левому предсердию. Иных патологических изменений не отмечено. Направлена для дообследования и оперативного лечения в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При осмотре состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Акцент II тона над легочной артерией. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

При КТ с внутривенным контрастированием (рис. 2) определяется образование в заднем средостении - гетерогенное мягкотканное, с участками пониженной плотности (19 и 30 ед.Н.), размером 118×76×119 мм, средние денситометрические показатели по фазам: 47, 114, 123, 75 ед.Н., в структуре определяются кальцинаты размером 2-8 мм.

Рисунок 2. Больная С. Компьютерная томограмма в трех проекциях после контрастирования (объяснение в тексте).
Дистальный отдел трахеи и главные бронхи (вплоть до деления на долевые) располагаются в толще образования, проходимы, не сужены. Образование оттесняет сердце кпереди и влево, нисходящий отдел аорты кзади без признаков инвазии. Просвет пищевода (исследование проводилось с применением «контрастного глотка») на протяжении 36 мм сужен, на этом участке пищевод сдавлен между образованием, аортой и позвоночником, оценить инвазию сложно. Объемных образований головного мозга и патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): варикозное расширение подслизистых вен грудного и абдоминального отделов пищевода III-IV стадии (по K. Paquet) c эндоскопическими признаками риска пищеводного кровотечения (рис. 3).

Рисунок 3. Больная С. Компьютерная томограмма в трех проекциях после контрастирования (объяснение в тексте).
Экстраорганная компрессия грудного и абдоминального отделов пищевода. Поверхностный гастрит.

Бронхоскопия: признаки экстраорганной компрессии дистального отдела трахеи, карины и проксимальных отделов главных бронхов.

ЭхоКГ: визуализация сердца затруднена. Размеры полостей сердца в норме. Толщина миокарда левого желудочка в норме. С парастернальной позиции визуализируется гиперэхогенное образование с капсулой и включениями кальция, которое тесно прилежит к левому предсердию. Трансмитральный кровоток не нарушен. Зон акинеза и гипокинеза в левом желудочке не выявлено. Клапаны интактны. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Сбросов крови нет. Сократительная и диастолическая функции левого желудочка в норме.

На основании данных лабораторных анализов существенных отклонений от нормы не отмечено. СОЭ 30 мм/ч, СР-Б 0,2. Результаты анализов на ВИЧ, сифилис, гепатиты отрицательные.

Установлен диагноз: опухоль заднего средостения без дополнительных уточнений. Проведен консилиум специалистов, принято решение об оперативном лечении. 13.03  - операция. Выполнена широкая боковая торакотомия в пятом межреберье. При ревизии в просвете гемиторакса определяется плотноэластичная опухоль больших размеров, исходящая из заднего средостения и интимно сращенная с пищеводом, базальными сегментами правого легкого, париетальной плеврой. Каудально опухоль простирается до легочной связки и диафрагмы, краниально уходит вглубь в проекцию верхнезаднего средостения. Мобилизация опухоли: острым путем отделена от легочной связки, нижней доли легкого, пищевода. Выделена, прошита и перевязана ветвь непарной вены. При попытке отделения опухоли от легкого отмечена выраженная кровоточивость из сосудов капсулы опухоли. Гемостаз с помощью прошивания, гипертермии, диатермокоагуляции. Опухоль мобилизована до краниального полюса - на уровне выше бифуркации трахеи тотчас ниже дуги аорты. Левый край вывихнут из средостения и частично левого гемиторакса - опухоль удалена. Плевральная полость дренирована через задний и передний синусы до купола гемиторакса. Торакотомная рана послойно ушита. Кровопотеря 1000 мл. Во время вмешательства использовали аппарат CellSaver, возвращено 250 мл отмытых эритроцитов.

Макропрепарат: образование размером 9×10×4 см, покрытое тонкой капсулой, на разрезе серого цвета, однородной структуры (рис. 4).

Рисунок 4. Макропрепарат - опухолевидное образование размером 9×10×4 см, покрытое тонкой капсулой.

Послеоперационный период осложнился развитием постгеморрагической анемии тяжелой степени, потребовавшей трансфузии компонентов крови. Проводилась антибиотикопрофилактика (моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в день внутривенно, метронидазол 0,5 г 3 раза в день внутривенно), антисекреторная терапия (омез 40 мг 2 раза в день внутривенно), профилактика тромбоэмболических осложнений (клексан 0,4 мг 1 раз в день подкожно, препараты железа, анальгетики). Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки.

Контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки на 5-е сутки: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Контрольная ЭГДС на 10-е сутки: на фоне проведенного оперативного лечения отмечается выраженная положительная динамика в снижении стадии варикозного расширения вен пищевода до I-II (по K. Paquet) и купировании эндоскопических признаков риска пищеводного кровотечения.

Гистологическое исследование: ангиофолликулярная лимфома (болезнь Кастлмана), гиалино-васкулярный подтип.

На основании клинико-анамнестических данных, результатов инструментального обследования и гистологического исследования было сделано заключение о наличии у больной болезни Кастлмана заднего отдела средостения, морфологически - гиалино-васкулярный подтип. Прогноз благоприятный. Больная выписана под наблюдение хирурга с рекомендацией контрольного осмотра через 3 мес.

Таким образом, болезнь Кастлмана - редкое заболевание, однако при опухолевом поражении клетчатки средостения его следует включать в диагностический ряд вместе с другими заболеваниями лимфопролиферативной системы и другими объемными образованиями грудной полости.

При объемном образовании средостения со сдавлением жизненно важных органов больные порой обращаются к смежным специалистам (кардиологам, пульмонологам), при этом часто длительно получают симптоматическое лечение, не приносящее облегчения и усложняющее в дальнейшем радикальное лечение.

Гиалино-васкулярный тип болезни Кастлмана более благоприятный с прогностической точки зрения и требует лишь динамического наблюдения с использованием рентгенологических методов исследования.

Методы лучевой диагностики служат основой для постановки окончательного предоперационного диаг­ноза и выбора доступа и объема хирургического лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail