Болезнь Кастлмана (БК) - это редкое доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, известное также как ангиофолликулярная лимфома, гигантская гиперплазия лимфатического узла, псевдоопухоль Кастлмана, лимфогамартрома и др. Впервые оно было описано как локализованная гиперплазия лимфатического узла средостения, напоминающая тимому, в 1954 г. у одного больного [6] и в 1956 г. у группы больных [5] американским патологом Бенджамином Кастлманом. В отечественной литературе первое сообщение сделано И.А. Яковлевой и соавт. в 1973 г. [4].

БК характеризуется увеличением отдельных лимфатических узлов вплоть до значительных размеров (до 16 см в диаметре). Наиболее часто поражаются узлы средостения, реже - шеи, надключичной области, забрюшинного пространства, брыжейки тонкой кишки. Также возможна локализация в паренхиме легкого, надпочечника, поджелудочной железы, в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др. В зависимости от распространенности поражения выделяют локализованную и мультицентрическую формы. Узел представляется в виде солитарного округлого или овоидного опухолевидного образования различной консистенции желтой или коричневой окраски. Опухоль окружена капсулой, в толще которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды, и иногда может состоять из 2-3 слившихся лимфоузлов. На разрезе имеет блестящую поверхность, дольчатый или зернистый рисунок. Встречаются известковые включения. Отличает БК многолетний медленный рост [8].

В 1972 г. A. Keller, L. Hochholzer и сам Кастлман [9] выделили два полностью отличных друг от друга морфологических подтипа - гиалино-васкулярный и плазмоклеточный (рис. 1).

Противоположная картина видна при плазматическом варианте БК: фолликулы крупные, их центры гиперплазированы, мантийная зона не изменена. В интерфолликулярном пространстве наблюдается выраженная плазмоклеточная инфильтрация, сосудов мало [3].

Могут определяться смешанные формы БК, когда, например, наблюдаются плазмоклеточная инфильтрация при атрофических фолликулах, а также другие варианты.

В последнее время особый интерес вызывает частое выявление БК у носителей вируса саркомы Капоши, также называемого «герпес вирус человека 8-го типа» (ГВЧ-8).

В связи с особенностями течения в этих случаях выделяют ГВЧ-8 позитивную и негативную формы БК. При ГВЧ-8 позитивной формы БК гистологически наблюдается особый плазмобластный вариант БК, при котором в мантийной зоне находятся плазмобласты - клетки, положительные на ГПВ-8, продуцирующие λ-цепь иммуноглобулина М [8].

Локализованный гиалино-васкулярный подтип встречается в 70% наблюдений с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Средний возраст на момент диагностирования 40-50 лет. Статус ГВЧ 8-го типа в этом случае обычно отрицательный. Напротив, мультицентрическая форма болезни ассоциирована с плазмоклеточным гистологическим подтипом и в 50% наблюдений статус ГВЧ-8 при ней положителен. Средний возраст 60-70 лет. Однако могут встречаться и другие сочетания [8].

Заболевание, особенно при гиалино-васкулярном подтипе, обычно протекает бессимптомно или с симптомами, связанными с компрессией окружающих тканей и органов [7]. Так, при медиастинальном расположении могут выявляться варикозное расширение вен пищевода в связи с компрессией верхней полой и непарной вен, а также дисфагия вследствие компрессии самого пищевода [13]. При плазмоклеточном подтипе наблюдаются так называемые «В-симптомы» - ночные поты, лихорадка, анемия, потеря в массе тела [2, 3].

Этиология заболевания остается неясной. Б. Кастлман считал увеличение лимфатических узлов реакцией на хроническое воспаление [5]. В настоящее время показана связь болезни с высоким уровнем ИЛ-6, который, как известно, стимулирует лейкоцитопоэз, пролиферацию и дифференцировку B- и T-клеток. В случае инфицирования ГВЧ-8 происходит гиперпродукция особого ИЛ-6, закодированного в геноме вируса. Данный цитокин имеет 24% гомологии по аминокислотному составу с ИЛ-6 человека и способен воспроизводить практически те же самые эффекты, что и его гомолог человеческого происхождения [8].

Диагностика основывается на сборе жалоб, изучении истории заболевания, клинической картине, инструментальных (КТ, МРТ, УЗИ) и лабораторных (определение ВИЧ и ГПВ-8 статуса, определение уровня ИЛ-6) данных. Возможно выполнение тонкоигольной пункции под контролем УЗИ/эндоУЗИ или трепанобиопсии. Эти варианты технически сложны, а полученного материала может быть недостаточно для гистологической верификации. Эксцизионная биопсия (в том числе торакоскопическая) лишена этих недостатков, однако сопряжена с высоким риском развития кровотечения и не может быть рекомендована в обычной клинической практике [14].

Трудна диагностика мультицентрического варианта, протекающего с В-симптоматикой, так как в этом случае требуется проведение дифференциальной диагностики между генерализованными инфекциями с поражением лимфоузлов, аутоиммунными заболеваниями, миеломной болезнью и лимфоплазмоцитомой [2]. Практически невозможна дооперационная диагностика БК при локализации в паренхиме органов, стенке ЖКТ.

Четкие рекомендации по лечению БК отсутствуют. Хирургическое удаление образования является методом выбора при локализованных вариантах. В связи с частой гиперваскуляризацией образования риск значительной интраоперационной кровопотери высок. С целью его минимизации предложено выполнение перед операцией артериографии с эмболизацией [12]. При невозможности радикального удаления проводится либо лучевая терапия, либо циторедуктивное вмешательство с последующей лучевой терапией. Некоторые исследователи, опасаясь рецидива, в обязательном порядке проводят послеоперационную лучевую терапию при плазмоклеточном варианте болезни [2, 8]. Мультицентрический вариант требует системного противовирусного, гормонального, химиотерапевтического лечения. Методом выбора на настоящий момент является курс химиотерапии по схеме R-CHOP, включающий препарат ритуксимаб (мабтера) - химерное моноклональное антитело мыши/человека, которое специ­фически связывается с антигеном CD20 на В-лимфоцитах и инициирует иммунные реакции, опосредующие лизис В-клеток. В настоящее время проводятся клинические исследования возможности применения в качестве этиопатогенетического лечения моноклонального антитела - антиинтерлейкина-6 (силтуксимаб) [8].

Прогноз в случае локализованного гиалино-васкулярного подтипа благоприятный, 5-летняя выживаемость 100%. При мультицентрическом варианте прогноз неблагоприятный: средняя продолжительность жизни в различных исследованиях после постановки диагноза составляет 14-48 мес. В случае ГПВ-8 положительного статуса существует вероятность развития лимфомы высокой степени злокачественности. Описаны единичные наблюдения рецидива болезни после полного излечения [10].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная С., монголоидный тип, 52 лет, по профессии учитель, поступила 26.02.13 в отделение торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2-й этаж). Отмечает, что в 2000 г. во время диспансеризации при флюорографии выявлено расширение тени сердца. Консультирована терапевтом, кардиологом, данных о наличии терапевтических заболеваний не выявлено. С февраля 2012 г. отмечает появление одышки. Обследована по месту жительства. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружено значительное расширение тени сердца. Выполнена ЭхоКГ, при которой выявлено образование заднего средостения больших размеров, с капсулой, включениями кальция, тесно прилежащее к левому предсердию. Иных патологических изменений не отмечено. Направлена для дообследования и оперативного лечения в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При осмотре состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Акцент II тона над легочной артерией. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

При КТ с внутривенным контрастированием (рис. 2) определяется образование в заднем средостении - гетерогенное мягкотканное, с участками пониженной плотности (19 и 30 ед.Н.), размером 118×76×119 мм, средние денситометрические показатели по фазам: 47, 114, 123, 75 ед.Н., в структуре определяются кальцинаты размером 2-8 мм.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): варикозное расширение подслизистых вен грудного и абдоминального отделов пищевода III-IV стадии (по K. Paquet) c эндоскопическими признаками риска пищеводного кровотечения (рис. 3).

Бронхоскопия: признаки экстраорганной компрессии дистального отдела трахеи, карины и проксимальных отделов главных бронхов.

ЭхоКГ: визуализация сердца затруднена. Размеры полостей сердца в норме. Толщина миокарда левого желудочка в норме. С парастернальной позиции визуализируется гиперэхогенное образование с капсулой и включениями кальция, которое тесно прилежит к левому предсердию. Трансмитральный кровоток не нарушен. Зон акинеза и гипокинеза в левом желудочке не выявлено. Клапаны интактны. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Сбросов крови нет. Сократительная и диастолическая функции левого желудочка в норме.

На основании данных лабораторных анализов существенных отклонений от нормы не отмечено. СОЭ 30 мм/ч, СР-Б 0,2. Результаты анализов на ВИЧ, сифилис, гепатиты отрицательные.

Установлен диагноз: опухоль заднего средостения без дополнительных уточнений. Проведен консилиум специалистов, принято решение об оперативном лечении. 13.03  - операция. Выполнена широкая боковая торакотомия в пятом межреберье. При ревизии в просвете гемиторакса определяется плотноэластичная опухоль больших размеров, исходящая из заднего средостения и интимно сращенная с пищеводом, базальными сегментами правого легкого, париетальной плеврой. Каудально опухоль простирается до легочной связки и диафрагмы, краниально уходит вглубь в проекцию верхнезаднего средостения. Мобилизация опухоли: острым путем отделена от легочной связки, нижней доли легкого, пищевода. Выделена, прошита и перевязана ветвь непарной вены. При попытке отделения опухоли от легкого отмечена выраженная кровоточивость из сосудов капсулы опухоли. Гемостаз с помощью прошивания, гипертермии, диатермокоагуляции. Опухоль мобилизована до краниального полюса - на уровне выше бифуркации трахеи тотчас ниже дуги аорты. Левый край вывихнут из средостения и частично левого гемиторакса - опухоль удалена. Плевральная полость дренирована через задний и передний синусы до купола гемиторакса. Торакотомная рана послойно ушита. Кровопотеря 1000 мл. Во время вмешательства использовали аппарат CellSaver, возвращено 250 мл отмытых эритроцитов.

Макропрепарат: образование размером 9×10×4 см, покрытое тонкой капсулой, на разрезе серого цвета, однородной структуры (рис. 4).

Послеоперационный период осложнился развитием постгеморрагической анемии тяжелой степени, потребовавшей трансфузии компонентов крови. Проводилась антибиотикопрофилактика (моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в день внутривенно, метронидазол 0,5 г 3 раза в день внутривенно), антисекреторная терапия (омез 40 мг 2 раза в день внутривенно), профилактика тромбоэмболических осложнений (клексан 0,4 мг 1 раз в день подкожно, препараты железа, анальгетики). Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки.

Контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки на 5-е сутки: свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Контрольная ЭГДС на 10-е сутки: на фоне проведенного оперативного лечения отмечается выраженная положительная динамика в снижении стадии варикозного расширения вен пищевода до I-II (по K. Paquet) и купировании эндоскопических признаков риска пищеводного кровотечения.

Гистологическое исследование: ангиофолликулярная лимфома (болезнь Кастлмана), гиалино-васкулярный подтип.

На основании клинико-анамнестических данных, результатов инструментального обследования и гистологического исследования было сделано заключение о наличии у больной болезни Кастлмана заднего отдела средостения, морфологически - гиалино-васкулярный подтип. Прогноз благоприятный. Больная выписана под наблюдение хирурга с рекомендацией контрольного осмотра через 3 мес.

Таким образом, болезнь Кастлмана - редкое заболевание, однако при опухолевом поражении клетчатки средостения его следует включать в диагностический ряд вместе с другими заболеваниями лимфопролиферативной системы и другими объемными образованиями грудной полости.

При объемном образовании средостения со сдавлением жизненно важных органов больные порой обращаются к смежным специалистам (кардиологам, пульмонологам), при этом часто длительно получают симптоматическое лечение, не приносящее облегчения и усложняющее в дальнейшем радикальное лечение.

Гиалино-васкулярный тип болезни Кастлмана более благоприятный с прогностической точки зрения и требует лишь динамического наблюдения с использованием рентгенологических методов исследования.

Методы лучевой диагностики служат основой для постановки окончательного предоперационного диаг­ноза и выбора доступа и объема хирургического лечения.