Острый гнойный парапроктит - часто встречающееся, в большинстве наблюдений не угрожающее жизни состояние. Подобная характеристика может быть с уверенностью дана лишь при параректальном абсцессе подслизистой либо подкожной локализации. Значительно тяжелее протекает ишиоректальный или пельвиоректальный парапроктит. Такое его расположение встречается не более чем в 5% наблюдений. Нехарактерное начало, отсутствие специфичных симптомов на ранней стадии заболевания нередко ведут к запоздалой диагностике и, следовательно, несвое­временному началу лечения, что значительно ухудшает прогноз. Диагностическая и лечебная тактика еще более затруднительна при наличии нескольких изолированных друг от друга гнойных полостей либо соединенных между собой по типу запонки. В данном сообщении мы представляем клиническое наблюдение, в котором имелось два гнойника, отдаленных один от другого: в пельвиоректальном и забрюшинном пространстве на уровне двенадцатиперстной кишки. Оба они были связаны между собой. При первых перевязках нами были предприняты неоднократные попытки верификации пораженной крипты, обусловившей развитие парапроктита. Такой источник гнойного поражения в ходе проведения вмешательств выявлен не был, в связи с чем нами заподозрен вторичный генез парапроктита. Вот почему повторная санация гнойного очага тазовой локализации не обеспечила выздоровления больного. Это удалось только после вскрытия, санации и дренирования обоих абсцессов.

Больной К., 62 лет, поступил в клинику 07.01.13 с диагнозом: обширная гнойно-некротическая рана промежности. Из анамнеза стало известно, что заболевание началось 23.12.12, когда появились боли в поясничной области, нижних отделах живота над лоном, лихорадка с ознобами. 01.01.13 больной был госпитализирован в одно из медицинских учреждений Москвы, где выполнено вскрытие гнойного очага. В связи с распространенностью некротических изменений в тканях промежности, сохраняющимся гнойным отделяемым из раны и явлениями интоксикации 05.01 были выполнены ревизия раны промежности и некрэктомия. Состояние больного оставалось тяжелым. Несмотря на вскрытие гнойного очага, сохранялись признаки системной воспалительной реакции, в связи с чем больной был госпитализирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

При поступлении состояние больного расценено как тяжелое. Отмечалась выраженная системная воспалительная реакция: гипертермия с потрясающими ознобами, лейкоцитоз со сдвигом до юных форм. Из раны промежности поступало зловонное гнойное отделяемое. 08.01 под общим обезболиванием выполнена перевязка. Правее заднего прохода имелась обширная рана неправильной формы длиной до 10 см, шириной до 8 см с несколькими дополнительными идущими от нее поперечными разрезами на глубину подкожной жировой клетчатки. Кожный покров в этой зоне гиперемирован, ткани резко инфильтрированы, клетчатка с участками серого цвета. При ревизии установлено, что на 9 ч имеется ход в глубь таза параллельно прямой кишке длиной до 8 см, направляющийся к правой седалищной кости. В пресакральном пространстве вскрыт гнойник, получен сливкообразный, зловонный гной. Образована полость, начиная от уровня правой седалищной кости, далее кзади в пресакральное пространство и затем левее до уровня 5 ч (пельвиоректальный парапроктит).

Несмотря на, казалось бы, адекватную санацию гнойного очага и антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, состояние больного оставалось тяжелым. Сохранялись признаки системной воспалительной реакции, гипертермия до 38,6 °С, лейкоцитоз (до 19,0·10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов и юных форм. Регистрировалась умеренная гипергликемия. В мезогастральной области слева и несколько выше пупочного кольца выявлен безболезненный инфильтрат диаметром около 12 см. При пальпации отмечено поступление гнойного отделяемого по дренажу, ранее установленному в промежности. Заподозрено наличие абсцесса брюшной полости. 10.01 выполнена КТ с внутривенным контрастированием. Выявлены абсцесс забрюшинного пространства, прилежащий к двенадцатиперстной кишке, с ходом, который распространялся до промежности (см. рисунок), гепатоспленомегалия, лимфаденопатия забрюшинных лимфоузлов.

С учетом клинических, рентгенологических и лабораторных данных заподозрена микроперфорация забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, приведшая к формированию абсцесса и забрюшинной флегмоны, которая проявилась парапроктитом тазово-прямокишечной локализации.

10.01 больной экстренно оперирован. Широким левосторонним внебрюшинным доступом обнажена аорта, вдоль которой обнаружен гнойный ход. Между аортой и верхней брыжеечной артерией на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки вскрыт абсцесс, содержащий около 150 мл густого гноя с резким ихорозным запахом. При бактериологическом исследовании выделена Acinetobakter baumannii, патогенные бактерии семейства кишечных не обнаружены, посев на анаэробы не проводился. В малом тазу, ниже промонториума (в дистальном отделе гнойного хода), определялся дренаж, установленный ранее через рану промежности. Полость абсцесса многократно промыта, в ней установлено два дренажа. Еще два дренажа поставлены по ходу гнойного хода вдоль брюшной аорты. Дренажи выведены через рану, которая сужена несколькими узловыми швами и рыхло тампонирована салфетками с мазью Левомеколь. Налажена промывная система полости абсцесса и забрюшинного пространства.

Для ведения послеоперационного периода больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Тяжесть его состояния по шкале APACHE II составила 19 баллов.

В отделении реанимации проводилась респираторная поддержка; инфузионная терапия 20-25 мл/кг/сут (под контролем центральной гемодинамики - «Niccimo»), антибактериальная терапия (с учетом большого объема гнойно-септического поражения забрюшинной клетчатки, наличия выраженной системной воспалительной реакции назначен меронем 4 г/сут в сочетании с ванкомицином 2 г/сут), ранняя нутритивная поддержка в минимальном объеме (фрезубин в сочетании с интестамином), профилактика стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта (пантопразол 40 мг/сут), профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (нефракционированный гепарин).

В результате интенсивной многокомпонентной терапии на фоне адекватного дренирования гнойных очагов удалось добиться стабилизации состояния больного. Через сутки после поступления в отделение прекращена респираторная поддержка. Отмечено довольно быстрое уменьшение системной воспалительной реакции (количество лейкоцитов в периферической крови снизилось до 5,3·10⁹/л), что позволило через 7 сут перевести пациента в хирургическое отделение.

Несмотря на использование профилактических доз нефракционированного гепарина, при ультразвуковом ангиосканировании выявлен сегментарный тромбоз левого подвздошно-бед­ренного венозного сегмента. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии 24.01 имплантирован кава-фильтр OptEase. Начата антикоагулянтная терапия в лечебных дозах (клексан 160 мг/сут).

За время нахождения в стационаре больному в общей сложности выполнены 13 расширенных перевязок под общим обезболиванием в операционной и ежедневные перевязки в условиях гнойной перевязочной. Наблюдалось постепенное уменьшение гнойного отделяемого. Раны зажили вторичным натяжением. Отмечена нормализация температуры и лабораторных показателей. Через 2 нед после имплантации кава-фильтра при контрольном ультразвуковом исследовании установлено, что уровень тромбоза не изменился, проксимальная часть тромба имеет окклюзивный характер в левой общей подвздошной вене. С учетом регресса гнойно-воспалительного процесса, отсутствия данных о нарастании уровня тромбоза, что свидетельствовало об адекватности антикоагулянтной терапии, отсутствия угрозы тромбоэмболии легочных артерий, 08.02 выполнено эндоваскулярное удаление кава-фильтра.

В приведенном наблюдении «злокачественное» течение гнойного парапроктита, который не мог быть излечен с помощью стандартных оперативных вмешательств на промежности, оказалось связанным с абсцессом забрюшинного пространства. Без его санации не удавалось устранить парапроктит, несмотря на повторные операции. Вопрос о том, какой из гнойных очагов первичен, а какой является результатом распространения инфекционного процесса, не так прост, как кажется. Конечно, хирурги не без основания привычно полагают, что гной распространяется «сверху вниз». С этих позиций гнойно-воспалительный процесс из абсцесса, локализующегося в брюшной полости (забрюшинном пространстве), «спустился» вдоль аорты в клетчатку малого таза и вызвал типичную симптоматику парапроктита. Но в этом случае логично полагать наличие первичного очага, скорее всего перфорации полого органа. Судя по локализации абсцесса, это должна быть двенадцатиперстная кишка. Отсутствие желчи и кишечного содержимого в отделяемом из абсцесса делает этот механизм возникновения гнойного процесса не столь очевидным.

Кроме того, один из авторов этой публикации несколько лет назад оперировал больного по поводу распространенного гнойного перитонита, причиной которого стала перфорация в свободную брюшную полость одного из нескольких забрюшинных абсцессов. Тщательный интраоперационный поиск и последующая аутопсия не выявили каких-либо патологических изменений органов брюшной полости. Единственным указанием на возможную причину гнойных очагов в животе был перенесенный за 2 мес до этого гнойный парапроктит, который был устранен путем типичной операции на промежности. Вот почему не исключено, что у наблюдавшегося нами больного первичный воспалительный очаг мог локализоваться в промежности.

В условиях диабета и пониженной резистентности организма гнойно-воспалительный процесс, распространяясь по лимфатическим путям, достиг забрюшинных лимфатических узлов, где и сформировался абсцесс. С этого времени вторичный гнойный очаг стал поддерживать воспалительный процесс в параректальной клетчатке. Конечно, однозначно утверждать именно такую последовательность развития заболевания у нас нет достаточных оснований.

Хотелось бы также обратить внимание на развитие у больного подвздошно-бедренного венозного тромбоза, несмотря на профилактическое использование нефракционированного гепарина. В условиях сепсиса, который служит мощным индуктором тромбообразования, такого режима антитромботической терапии оказалось недостаточно. Дальнейшее успешное использование лечебных доз эноксапарина дает основание полагать, что применение низкомолекулярного гепарина могло предотвратить возникновение тромбоза.

Немаловажным для судьбы больного обстоятельством является выбор оперативного доступа. Не скроем, консилиум перед операцией сначала рассматривал привычную для хирургов широкую срединную лапаротомию, которая по праву считается универсальным доступом при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Вместе с тем характер микробной флоры (не исключалась анаэробная инфекция) свидетельствовал о вероятном развитии вторичного гнойного перитонита, что, несомненно, еще более усугубило бы состояние больного. Вот почему мы выбрали левосторонний внебрюшинный доступ, который позволил адекватно санировать и дренировать не только высоко расположенный забрюшинный абсцесс, но и гнойный ход вдоль аорты.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что успешное лечение больного в столь тяжелейшем состоянии стало возможным только благодаря слаженным действиям хирургов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов диагностических служб и всего персонала хирургического и реанимационного отделений больницы.

Поступила 17.09.13