Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимофеев М.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии;
Кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31, Москва

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Кречетова А.П.

факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Перекрут и некроз сальниковых отростков ободочной кишки

Авторы:

Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Кречетова А.П., Шаповальянц С.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2): 25‑32

Просмотров: 8012

Загрузок: 91

Как цитировать:

Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Кречетова А.П., Шаповальянц С.Г. Перекрут и некроз сальниковых отростков ободочной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(2):25‑32.
Timofeev ME, Fedorov ED, Krechetova AP, Shapoval’yants SG. Torsion and necrosis of epiploic appendices of the large bowel. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(2):25‑32. (In Russ.).

?>

Введение

Перекрут и некроз сальниковых отростков (жировых подвесков, appendices epiploicae) ободочной кишки (далее - отростки) относится к редким заболеваниям и встречается у 0,04-0,3% пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Изучению заболеваний отростков до настоящего времени уделяется мало внимания. Как правило, в литературе имеются описания единичных случаев диагностики и лечения перекрута и некроза отростков, и лишь отдельные авторы приводят анализ нескольких десятков наблюдений. Диагноз перекрута и некроза отростков редко удается поставить на дооперационном этапе. В большинстве наблюдений заболевание отростков обнаруживается во время лапароскопии или лапаротомии, показаниями к которым, как правило, служат другие заболевания органов брюшной полости и малого таза [8-10, 15, 16].

В развитии перекрута и некроза отростков считают значимым влияние ряда факторов. Предполагают, что развитию перекрута и некроза отростков способствуют нарушения моторной функции кишечника, наличие воспалительного очага (дивертикулита, холецистита, болезни Крона и др.), спаечного процесса в брюшной полости. К провоцирующим факторам развития заболевания отростков относят резкие движения (сгибание, разгибание), тяжелую физическую нагрузку, резкое снижение массы тела, голодание или переедание, закрытую травму живота [3-9, 15, 17]. Перекрут и некроз отростков встречается у лиц зрелого и пожилого возраста, примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В большинстве описанных наблюдений пациенты с перекрутом и некрозом отростков имели избыточную массу тела [3, 5, 6, 11, 12, 14-17].

Перекрут и некроз отростков крайне редко диагностируется на дооперационном этапе - не более в 63% наблюдений [1, 3-4, 7, 9]. Это связано в первую очередь с неспецифичностью клинических проявлений заболевания отростков. Как правило, заболевание возникает остро с постоянных болей в животе, являющихся основным симптомом заболевания [3-6, 8, 14-17]. Боли чаще всего локализуются в левой или правой подвздошной области, могут периодически усиливаться, не иррадиируют (при отсутствии вовлечения в воспалительный процесс других органов). Самостоятельный прием различных лекарственных средств (анальгетиков, спазмолитиков) не купирует болевой синдром, что заставляет больных обращаться за медицинской помощью. Тошнота, рвота, задержка стула и газов, диарея не характерны для перекрута и некроза отростков и встречаются не более чем в 30% наблюдений [1, 6, 14]. Температура тела может оставаться нормальной, а в ряде наблюдений повышается до субфебрильной. Перекрут и некроз отростков характеризуется более мягким течением и более медленным нарастанием симптоматики, что обусловливает позднюю обращаемость ряда пациентов (до 8 сут от начала заболевания). В среднем сроки поступления больных в стационар от начала заболевания составляют 1-3 дня [2, 6, 8, 14, 15].

Физикальное обследование больных, как правило, позволяет выявить только локальную болезненность при пальпации, в ряде наблюдений - локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. Существенные диагностические трудности возникают при локализации болей в правой подвздошной области, так как нередко у этих пациентов выявляются симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского и др.) [3, 6, 9].

При длительном существовании перекрута и некроза отростков возможно развитие инфильтратов, вовлекающих соседние органы брюшной полости и малого таза, на что могут указывать жалобы на диз­урические явления (при вовлечении стенки мочевого пузыря), боли в правом подреберье (при вовлечении желчного пузыря, печени) и др. Это нередко приводит к постановке ошибочного диагноза и неверной тактике ведения больного [3-6, 9, 14-16].

Лабораторные методы исследования не позволяют обнаружить каких-либо специфических изменений: в анализах крови могут отмечаться умеренный лейкоцитоз (до 12'109/л), незначительное повышение уровня С-реактивного белка. Зарубежные авторы подчеркивают значительную роль ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии брюшной полости в диагностике перекрута и некроза отростков [11, 12, 14]. Эти неинвазивные методы позволяют визуализировать измененный отросток, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. Тем не менее в 50-63,4% наблюдений неинвазивные лучевые методы не позволяют обнаружить изменений отростков либо при этом их трактуют как другое заболевание [13, 15]. В связи с этим на дооперационном этапе, как правило, устанавливают диагноз других заболеваний органов брюшной полости и малого таза, наиболее частыми являются дивертикулит (до 50% наблюдений), острый аппендицит (13-76,5%), почечная колика (до 35%), перитонит (до 27,3%), заболевания придатков матки (до 19,6%) [1-3, 6-8]. Основным методом диагностики перекрута и некроза отростков большинство авторов считают лапароскопию, позволяющую верифицировать диагноз в 83-100% наблюдений [1, 8-10, 13, 15-16].

В настоящее время вопрос о лечебной тактике при перекруте и некрозе отростков окончательно не решен. Зарубежные авторы придерживаются мнения о консервативном лечении этого заболевания [11, 12], однако такая тактика может приводить к развитию осложнений, рецидиву заболевания (до 10% наблюдений). Большинство авторов являются сторонниками хирургического лечения - удаления пораженного отростка, которое может быть выполнено с использованием как лапароскопического, так и лапаротомного доступов [1, 6, 8, 12, 16]. Некоторые хирурги [3, 6,] предпочитают всегда при перекруте и некрозе отростков выполнять операцию из лапаротомного доступа, в ряде наблюдений сочетая удаление отростка с перитонизацией его ложа серозно-мышечными швами. В последнее время появляется все больше работ, посвященных лапароскопическим вмешательствам при перекруте и некрозе отростков [7, 13, 15-16]. При отсутствии некротических изменений перекрученного отростка ряд авторов предлагают производить эндоскопическую деторсию с помощью манипулятора с последующей оценкой жизнеспособности отростка (выполняется в 4,3-10% наблюдений). В 14,3-100% наблюдений выполняется лапароскопическое удаление патологически измененных отростков с различными способами обработки и пересечения ножки отростка: коагуляцией, клипированием, лигированием [2, 4, 5, 7, 8, 15-16].

Редкая встречаемость, неосведомленность врачей о заболевании отростков, необходимость хирургического лечения заболевания обусловливают актуальность изучения особенностей клинической картины, возможностей различных лабораторно-инструментальных методов в диагностике заболеваний сальниковых отростков ободочной кишки.

Цель исследования - изучение особенностей клинической симптоматики и оценка возможностей лапароскопии в современной диагностике и лечении больных с патологическими изменениями сальниковых отростков ободочной кишки.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 87 пациентов с диагнозом перекрута и некроза сальниковых отростков ободочной кишки, которым было выполнено лапароскопическое вмешательство в клинике с января 1995 г. по декабрь 2012 г. Возраст больных составил от 20 лет до 81 года (в среднем 44±16 лет). Мужчин было 44 (50,6%), женщин - 43 (49,4%).

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы SPSS 19. Для качественных признаков данные представлены в абсолютных величинах и долях в процентах. Для количественных признаков с нормальным распределением результатов данные приведены в виде M±SD, где М - средняя арифметическая величина, SD - среднее квадратичное отклонение. Для количественных признаков с распределением результатов, отличающимся от нормального, данные представлены в виде Me [25; 75], где Me - медиана, 25 и 75 - 25-й и 75-й перцентили.

Результаты и обсуждение

В экстренном порядке в клинику поступали 84 (96,6%) пациента, из них 64 (76,2%) были доставлены бригадой скорой медицинской помощи, 20 (23,8%) самостоятельно обратились в приемное отделение клиники. 3 пациентки поступали в плановом порядке для хирургического лечения других заболеваний (папиллярная цистаденома левого яичника, хронический сальпингоофорит, полип сигмовидной кишки). Диагноз перекрута и некроза отростков был заподозрен на догоспитальном этапе врачом поликлиники лишь в 1 наблюдении; врачами приемного отделения - в 5 наблюдениях. Время от начала заболевания до поступления значительно варьировало, составляя от 2 ч до 7 сут (в среднем 48 [24; 69] ч).

Диагностика в стационаре на дооперационном этапе базировалась на жалобах больных, данных анамнеза, физикального обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Клинические проявления перекрута и некроза отростков были скудными и неспецифичными, что приводило к постановке ошибочного диагноза на дооперационном этапе у большинства больных. Основные клинические проявления у пациентов с перекрутом и некрозом отростков приведены в табл. 1.

Ведущим симптомом были постоянные боли в животе, отмечавшиеся у 85 (97,7%) больных. Пре­имущественной локализацией болей были нижние отделы живота - у 67 (78,8%) больных, часть из них отмечали локальные боли в правой или левой подвздошной области (см. табл. 1). У 7 (8,0%) больных имел место симптом Кохера-Волковича. Иррадиация болей присутствовала у 16 (18,4%) пациентов, чаще в правое бедро. Объяснить возникновение иррадиации болей у этих больных интраоперационными данными не удалось, лишь у 8 из них некротизированные отростки были спаяны с окружающими органами и тканями - стенкой толстой кишки, соседними отростками, большим сальником, париетальной брюшиной или придатками матки. У 14 (16,1%) больных боли усиливались при движении.

При выяснении данных анамнеза 7 (8,0%) больных отмечали наличие провоцирующих факторов: тяжелой физической нагрузки (3), резкого движения (1), приема антибактериальных препаратов (1), пищи (1), алкоголя (1). 26 (29,9%) больных самостоятельно принимали различные лекарственные средства (спазмолитики, анальгетики, антибактериальные препараты), которые не купировали болевой синдром. Неэффективность самостоятельного приема лекарственных препаратов и нарастающая интенсивность болей заставляли больных обращаться за медицинской помощью.

Жалобы на сухость во рту предъявляли 27 (31,0%) больных, на тошноту - 19 (21,8%). Рвота и нарушения стула отмечались у единичных больных. Лихорадкой страдали 33 (37,9%) пациента, чаще с подъемом температуры тела до субфебрильных значений. Нехарактерные жалобы были у 4 пациентов, что заставляло врачей заподозрить другое заболевание и приводило к постановке ошибочного предоперационного диагноза. С учетом данных интраоперационной лапароскопической картины возникновение жалоб можно связать с наличием сочетанных заболеваний, а также с развитием инфильтрата вокруг некротизированного отростка. 2 пациентки предъявляли жалобы на головокружение (интраоперационно, помимо заболевания отростка, обнаружены напряженная киста желтого тела у 1 и цистаденома левого яичника и маточная беременность 5 нед у 1). У одной пациентки были мажущие кровяные выделения из половых путей в течение 11 дней (интра­операционно диагностирован наружный эндометриоз малого таза). Один пациент предъявлял жалобы на учащенное мочеиспускание с резями над лоном (интраоперационно обнаружен плотный инфильтрат вокруг некротизированного отростка, вовлекающий большой сальник, стенку сигмовидной кишки, соседние отростки и фиксированный к париетальной брюшине в области дна мочевого пузыря).

Состояние 81 (93,1%) больного оценивалось как удовлетворительное, 5 (5,8%) - средней тяжести, 1 (1,1%) - тяжелое. Степень тяжести у последних 6 пациентов была связана с наличием сочетанных заболеваний - острого гангренозно-перфоративного аппендицита (1), перфорации дивертикула левой половины ободочной кишки (1), сопутствующих заболеваний терапевтического и неврологического профиля (4). Следует отметить, что 50 (57,5%) больных имели избыточную массу тела, в том числе пред­ожирение выявлено у 13 (15,0%) пациентов, ожирение I степени - у 29 (33,3%), ожирение II степени - у 6 (6,9%), ожирение III степени - у 3 (2,3%). Средний индекс массы тела больных с перекрутом и некрозом отростков составил 29,7±5,0 кг/м2.

Основные данные, полученные при физикальном обследовании и лабораторно-инструментальных методах исследования, представлены в табл. 2.

Язык был влажным у 79 (90,8%), светлый налет на языке отмечался у 60 (69,0%) больных. При осмотре живот у всех больных был симметричным, притупления в отлогих местах живота не было обнаружено ни у одного пациента. Живот был вздут у 5 больных. У большинства пациентов перистальтика была обычной звучности, лишь в 4 наблюдениях отмечалось ее ослабление, у 2 из этих больных интраоперационно обнаружен местный фибринозно-гнойный перитонит.

Локальное напряжение мышц передней брюшной стенки обнаружено у 15 (17,2%) больных.

В большинстве наблюдений - 83 (95,4%) - отмечалась болезненность при пальпации живота, нередко локальная - у 52 (59,8%) больных. Области, в которых выявлена максимальная болезненность при пальпации живота, представлены на рисунке.

Рисунок 1. Болезненность при пальпации живота.

В 77 (88,5%) наблюдениях болезненность при пальпации обнаруживалась в нижних отделах живота, из них в 44 (50,6%) максимальная болезненность выявлена в правой подвздошной области, в 29 (33,3%) - в левой подвздошной области. Симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского) были обнаружены у 31 (35,6%) больного, что приводило к постановке диагноза острого аппендицита на дооперационном этапе в этих наблюдениях. Во время лапароскопии лишь у 3 из них выявлен острый аппендицит: флегмонозный - у 2, гангренозно-перфоративный - у 1. Симптом Щеткина-Блюмберга от сомнительного до положительного обнаружен у 29 (33,3%) пациентов.

Пальпируемое образование в брюшной полости обнаружено у 3 больных. Интраоперационно у них выявлены рыхлый инфильтрат, состоящий из петли сигмовидной кишки, правой маточной трубы, сальниковых отростков сигмовидной кишки (1), перекрут двух отростков сигмовидной кишки между собой (1), спаянный с париетальной брюшиной отросток сигмовидной кишки (1).

Существенные диагностические трудности на дооперационном этапе встретились у одной больной, предъявляющей жалобы на боли в правом подреберье. При осмотре у нее, помимо болезненности в данной области, выявлялся сомнительный симптом Ортнера, в связи с чем она в течение суток лечилась по поводу острого холецистита. Лишь на следующие сутки боли локализовались в левой подвздошной области, больной была выполнена диагностическая лапароскопия с целью дифференциальной диагностики между дивертикулезом и дивертикулитом левой половины ободочной кишки и перекрутом отростка сигмовидной кишки, последний диагноз подтвержден. Малоподвижное, плотное, болезненное пальпируемое образование в брюшной полости при ректальном, а также двуручном исследовании описано у одной больной. Интраоперационно был обнаружен рыхлый инфильтрат вокруг некротизированного отростка сигмовидной кишки, вовлекающий прядь большого сальника, подпаянный к париетальной брюшине малого таза и правого латерального канала.

При вагинальном исследовании у 6 (14,0%) больных обнаружено болезненное смещаемое образование слева или справа от матки, что заставляло на предоперационном этапе проводить дифференциальную диагностику с гинекологическими заболеваниями: перекрутом цистаденомы яичника (4), разрывом эндометриоидной кисты яичника (1), об­острением хронического сальпингоофорита с формированием пиосальпинкса (1). У всех 6 больных во время лапароскопии обнаружен перекрученный и некротизированный отросток сигмовидной кишки, при этом у 2 из них вокруг отростков сформировался рыхлый инфильтрат. Лишь у одной больной из 6 было обнаружено сочетанное заболевание - цистаденома яичника без нарушения питания.

Лабораторные методы обследования у всех больных включали общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов, общий анализ мочи. Показатели гемоглобина (среднее значение 146 [135; 150] г/л) и эритроцитов (среднее значение 4,88 [4,38; 5,21]'1012/л) в общем анализе крови были в пределах нормы у всех пациентов. Уровень лейкоцитов был повышен у 45 (51,7%) больных: у 28 (32,2%) отмечался умеренный лейкоцитоз с повышением уровня лейкоцитов до (9-12)'109/л, у 17 (19,5%) - более 12'109/л. У 9 больных в процессе динамического наблюдения проводили повторный анализ крови с определением уровня лейкоцитов, его повышение отмечено у 8 из них. Средний уровень лейкоцитов составил 9,0 [8,2; 11,4]'109/л. У 39 (44,8%) больных измеряли СОЭ, среднее значение составило 16 [10; 16] мм/ч.

С целью дообследования и проведения дифференциальной диагностики между различными хирургическими, гинекологическими и урологическими заболеваниями в ряде наблюдений были выполнены рентгенография брюшной полости в поисках свободного газа и уровней жидкости (12), УЗИ органов брюшной полости (7), УЗИ органов малого таза у женщин (8), обзорная урография (12), УЗИ почек (6), экстренная эзофагогастродуоденоскопия (1), экскреторная урография (1), колоноскопия (1). Данные, полученные при перечисленных инструментальных методах исследования, чаще всего были неспецифичны, позволяли исключить другие заболевания брюшной полости и малого таза, но не давали возможности диагностировать перекрут и некроз отростков.

На основании данных рентгенографии брюшной полости выявлен умеренный пневматоз толстой кишки у 4 больных, пневматоз тонкой кишки и единичный уровень жидкости в тонкой кишке у 2 из 12 больных. По данным УЗИ органов брюшной полости обнаружены свободная жидкость в брюшной полости (1), инфильтрат (2; не подтверждено интраоперационными данными).

Интерес представляет больная, поступившая в плановом порядке для полипэктомии по поводу полипа сигмовидной кишки, однако при колоноскопии изменений не обнаружено. Это заставило уточнить анамнез (боли в нижних отделах живота) и назначить консультацию гинеколога, УЗИ органов малого таза. По данным УЗИ малого таза выявлено образование размером до 32 мм, расположенное медиальнее левого яичника и интимно к нему прилежащее, гипоэхогенной ячеистой структуры без кровотока при ЦДК. Выполнена лапароскопия с целью дифференциальной диагностики между цистаденомой яичника с перекрутом в анамнезе и перекрутом отростка кишки (интраоперационно: перекрут отростка сигмовидной кишки). Остальным 7 больным, которым было выполнено УЗИ органов малого таза, на основании обнаруженных изменений и клинических данных поставлены диагнозы гинекологических заболеваний, не подтвержденные интраоперационными данными.

Обзорная урография (12), УЗИ почек (6), экскреторная урография (1) проводились с целью дифференциальной диагностики с почечной коликой на предоперационном этапе, лишь в одном наблюдении нельзя было исключить этот диагноз. Экстренная эзофагогастродуоденоскопия (1) была выполнена на операционном столе в связи с предоперационным диагнозом перфорации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, однако язв и эрозий обнаружено не было.

Ряду больных были назначены консультации специалистов. 24 (55,8%) пациенткам назначена консультация гинеколога, 14 из них был поставлен диагноз острых гинекологических заболеваний. 19 (21,8%) пациентов были консультированы урологом, лишь у 1 из них нельзя было исключить диагноз правосторонней почечной колики. Больные с сопутствующими заболеваниями терапевтического и неврологического профиля консультированы перед лапароскопическим вмешательством терапевтом (11) и неврологом (1), противопоказаний к операции выявлено не было.

Перекрут и некроз отростков по результатам обследования до операции был заподозрен у 30 (34,5%) больных. У 7 (8,0%) из них он был основным диагнозом в предоперационном эпикризе, у 25 (27,5%) подозревался при проведении дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями. У остальных 57 (65,5%) больных показанием к оперативному вмешательству послужили подозрение на другие острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и необходимость дифференциальной диагностики между ними. Основные диагнозы в предоперационном эпикризе, по поводу которых выполнялось лапароскопическое вмешательство, представлены в табл. 3.

Наиболее частыми предоперационными диагнозами были острый аппендицит (51,7%), дивертикулез с дивертикулитом (13,8%), перфорация полого органа (6,9%), цистаденома яичника (5,7%), апоплексия яичника (3,4%). Стоит отметить, что трудности диагностики перекрута и некроза отростков приводили к тому, что у большинства больных - 60 (68,9%) - лапароскопическое вмешательство проводилось с целью дифференциальной диагностики между несколькими хирургическими - 52 (59,7%), хирургическими и гинекологическими - 6 (6,9%) и несколькими гинекологическими - 2 (2,3%) заболеваниями органов брюшной полости. У 58 (66,7%) больных дифференциальная диагностика проводилась между двумя заболеваниями. У одного больного проводилась дифференциальная диагностика между тремя заболеваниями (острым аппендицитом, острым мез­аденитом и перекрутом и некрозом отростка), у одного больного - между четырьмя заболеваниями (дивертикулезом левой половины толстой кишки с дивертикулитом, опухолью толстой кишки с перифокальным воспалением, перекрутом и некрозом отростка и сигмоидитом). Лишь у 27 (31,1%) больных лапароскопическое вмешательство было предпринято в связи с подозрением на наличие какого-либо одного заболевания.

Лапароскопические вмешательства в 74 (85,1%) наблюдениях были выполнены в первые 6 ч после поступления. В среднем время от момента поступления до лапароскопического вмешательства составило 3 [2; 4] ч. 3 больных были оперированы более чем через сутки после поступления: 2 поступившие для планового лечения и 1 получавшая консервативное лечение в связи с диагнозом болевой формы апоплексии яичника.

Лапароскопическая ревизия брюшной полости позволила установить диагноз перекрута и некроза отростков у 84 (96,6%) из 87 больных. У остальных 3 (3,4%) больных диагноз перекрута и некроза отростков был установлен после конверсии, произведенной в связи с наличием плотного инфильтрата брюшной полости (2) и небезопасностью вскрытия абсцесса малого таза, стенкой которого являлась стенка мочевого пузыря (1).

Лапароскопическое лечение перекрута и некроза отростков проведено у 79 (90,8%) из 87 больных. Удаление перекрученных и некротизированных отростков с применением монополярной коагуляции произведено в 61 (77,2%) наблюдении, клипирования - в 9 (11,4%), лигирования - в 1 наблюдении. Самоампутировавшиеся при манипуляциях некротизированные отростки удалены в 7 из 79 наблюдений. У одной больной выполнено иссечение гидатиды маточной трубы, которая вызвала перекрут отростка, после чего отросток признан жизнеспособным и не удалялся.

У остальных 8 (9,2%) больных измененный отросток удален путем лигирования и последующего отсечения ножницами во время лапаротомии. Причинами конверсии у этих 8 больных послужили плотная фиксация отростка к стенке кишки (3), плотный инфильтрат брюшной полости (2), абсцесс малого таза (1), сочетанные заболевания - перфорация дивертикула (1), острый гангренозно-перфоративный аппендицит с ретроцекальным ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка (1).

Дооперационная диагностика заболеваний отростков осложняется также возможным сочетанием перекрута и некроза отростков с другими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. Сочетанные заболевания по данным лапароскопического вмешательства были выявлены у 20 (23,0%) больных (табл. 4).

Сочетанное лапароскопическое вмешательство выполнено в 8 (9,2%) наблюдениях, в том числе адгезиолизис (4), удаление гидатиды маточной трубы (2), лапароскопическая аппендэктомия (2), электрокоагуляция очагов эндометриоза (1), вскрытие и коагуляция напряженной кисты желтого тела (1).

Интраабдоминальных осложнений не было. Послеоперационное осложнение в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось у 1 из 79 больных, которым было выполнено лапароскопическое лечение перекрута и некроза отростков. На 9-е сутки после лапароскопического вмешательства у этого больного был выявлен инфильтрат в проекции раны в левой подвздошной области; на 11-е сутки диагностирован неполный наружный толстокишечный свищ. Развитие этого осложнения, по-видимому, было связано с наличием сочетанного заболевания - дивертикулеза левой половины толстой кишки и микроперфорации дивертикула с последующим образованием наружного толстокишечного свища через дренажный ход, что подтверждалось данными фистулографии и ирригоскопии. После­операционный период после лапароскопического вмешательства у большинства больных с перекрутом и некрозом отростков протекал без осложнений. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 5 [5; 8] сут.

Летальный исход после лапароскопического лечения перекрута и некроза отростков имел место у 1 больной из 79 через 25 ч после вмешательства.

Больная Л., 76 лет, с выраженными сопутствующими терапевтическими (ишемическая болезнь сердца - стенокардия напряжения IV функционального класса, гипертоническая болезнь III стадии, пароксизмальная форма мерцательной аритмии на фоне атеросклеротического кардиосклероза) и неврологическими (атеросклероз сосудов головного мозга, 2 перенесенных острых нарушения мозгового кровообращения с развитием правостороннего гемипареза и дизартрии) заболеваниями поступила в клинику в тяжелом состоянии. В результате обследования возникло подозрение на мезентериальный тромбоз, перитонит в нижних отделах живота, в связи с чем было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии. После подготовки в условиях отделения реанимации через 33 ч от начала заболевания, 4 ч после поступления больная была оперирована, диагностирован перекрут и некроз отростка сигмовидной кишки. Произведено лапароскопическое удаление некротизированного отростка путем коагуляции его ножки (в течение 10 мин). Лапароскопическое вмешательство без особенностей, с интраабдоминальным давлением 8 мм рт.ст. Летальный исход был связан с пароксизмом мерцательной аритмии и развитием ишемического инсульта в височно-лобной области левого полушария головного мозга, возникшем через 25 ч после лапароскопического вмешательства.

В 8 наблюдениях была произведена конверсия, при этом осложнение в ближайшем послеоперационном периоде развилось у 1 больной, у которой на 9-е сутки после удаления некротизированного отростка, аппендэктомии (по поводу некроза отростка сигмовидной кишки, вторичного аппендицита) при снятии швов выявлена гематома послеоперационной раны. В последующем проводили консервативное лечение: эвакуацию гематомы, санирующие перевязки, повязки с левомеколем, химотрипсином, обезболивающую и десенсибилизирующую терапию; отмечено медленное заживление раны вторичным натяжением, что было связано с наличием у пациентки сахарного диабета II типа.

Рецидив заболевания отростка после лапароскопического лечения отмечен у 1 (1,3%) из 79 больных. У больной Г., 25 лет, через 28 дней после лапароскопического удаления некротизированного отростка сигмовидной кишки произошел рецидив заболевания с появлением аналогичной клинической картины, напоминающей таковую при остром аппендиците. Выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлены перекрут и некроз отростка восходящей ободочной кишки; произведено его лапароскопическое удаление с использованием монополярной электрокоагуляции с благоприятным исходом.

Таким образом, клиническая картина и данные лабораторно-инструментальных методов исследования при перекруте и некрозе отростков скудны и неспецифичны, что существенно затрудняет дооперационную диагностику данного заболевания. Предположение о наличии перекрута и некроза отростков до операции возникает в 34,5% наблюдений. В неясных диагностических ситуациях лапароскопия является методом выбора и позволяет диагностировать перекрут и некроз отростков в 96,6% наблюдений. Успешное оперативное лечение с применением лапароскопического доступа возможно в 90,8% наблюдений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail