Первичные неходжкинские лимфомы (НХЛ) костей (старое название «ретикулоклеточная саркома») встречаются почти в 7% наблюдений всех злокачественных опухолей костей и в 3-7% экстранодальных НХЛ. Наиболее часто наблюдаются в костях таза, поясничном, грудном отделе позвоночника, длинных костях. На большеберцовую кость приходится до 13% наблюдений. У трети больных поражаются две и более кости. При первичных НХЛ костей наиболее распространенным морфоиммунологическим вариантом (83,3%) является диффузная В-крупноклеточная лимфома - злокачественная опухоль с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Несмотря на то что общая эффективность комбинированного метода лечения (полихимиотерапия - ПХТ + лучевая терапия) высока и составляет 86%, наступающие ремиссии нестойкие, в половине наблюдений развивается рецидив болезни. Пятилетняя выживаемость при этом типе лимфомы при изолированном поражении кости не более 50% [1].
Больная 27 лет поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на наличие гнойных свищей на правой голени. Заболела в октябре 2008 г., когда появились боли, отек на правой голени. В марте 2009 г. в связи с подозрением на саркому Юинга онкологами проведена трепанобиопсия, диагноз был исключен. Поставлен диагноз подострого остеомиелита большеберцовой кости. Курсы антибактериальной терапии и применение неспецифических противовоспалительных препаратов не дали эффекта, что потребовало проведения повторной биопсии. Для верификации диагноза в марте 2010 г. выполнена окончатая трепанация средней трети правой большеберцовой кости с аутотрансплантацией в дефект кости резецированного костного фрагмента. На основании данных морфологического и иммуногистохимического исследований был установлен диагноз диффузной В-крупноклеточной лимфомы с поражением большеберцовой кости и окружающих мягких тканей.
С мая по август 2010 г. проведено 4 курса ПХТ с положительным эффектом. Однако в зоне операции в средней трети правой голени сформировались гнойные свищи. В августе 2010 г. возник патологический перелом большеберцовой кости. Гипсовая иммобилизация в течение 6 мес - достигнута консолидация перелома.
По заключению онкологов, учитывая молодой возраст, а также положительный эффект от проведения ПХТ (отсутствие признаков генерализации процесса в течение более 2 лет, опухолевой интоксикации и отсутствие других экстранодальных очагов поражения, нормальный уровень ЛДГ), достигнута полная клинико-инструментальная ремиссия. В июле 2012 г. консультирована в институте, госпитализирована по поводу остеомиелита.
Пациентка поступила в удовлетворительном состоянии. По органам и лабораторным данным без существенных изменений. На передней поверхности правой голени в средней трети в области послеоперационного рубца имелось два гнойных свища. При комплексном лучевом обследовании (рентгенография + КТ) выявлена секвестрация кортикальной пластинки большеберцовой кости (кортикального аутотрансплантата).
Несмотря на настороженность в отношении рецидива лимфомы, больной проведено хирургическое лечение: 01.08.12 выполнено иссечение послеоперационного рубца со свищами на правой голени. На передневнутренней поверхности правой большеберцовой кости в средней трети обнаружен некротизированный кортикальный костный аутотрансплантат размером 8×1 см, закрывающий дефект кости. При удалении трансплантата в костномозговом канале обнаружена марлевая салфетка размером 6×1×1 см, пропитанная гноем и окруженная гнойными грануляциями. Костномозговой канал выше и ниже дефекта был облитерирован. Удалены инородное тело и гнойные грануляции, а также выполнена краевая резекция стенок кости долотом до «кровяной росы». Электрофрезой восстановлена проходимость костномозгового канала. В результате хирургической обработки на передневнутренней поверхности кости образовался дефект размером 15×3×4 см. Рана тампонирована с 1% раствором йодопирона. При микробиологическом исследовании из очага выделена ассоциация грамположительных и облигатных анаэробных микроорганизмов с обсемененностью выше «критического» уровня (5·107 микробных тел в 1 г ткани), что потребовало проведения системной антибактериальной терапии (сульперазон).
После купирования воспалительного процесса 08.08 произведены повторная хирургическая обработка, пластика дефекта кости икроножным медиальным мышечным лоскутом на проксимальной питающей ножке, дренирование костномозгового канала силиконовой перфорированной трубкой. Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. При гистологическом исследовании биоптатов костной и мягких тканей (взятых во время обеих операций) - признаки хронического воспаления.
Осмотрена через год, состояние удовлетворительное. Воспалительных изменений и признаков рецидива опухоли нет. Пациентка родила ребенка.
В заключение хотелось отметить, что выбор тактики лечения при сочетании первичной лимфомы кости и остеомиелита осложняется тем, что эти заболевания имеют сходную клиническую и гистологическую картину [3]. Вопрос о хирургическом пособии при сочетании лимфомы кости и остеомиелита четко не отражен в литературе. Рекомендуется при осложнении лимфомы остеомиелитом с распадом костной ткани выполнение ампутации или экзартикуляции конечностей [4]. Пересадка васкуляризованных лоскутов для замещения дефектов тканей после хирургического лечения опухолей применяется только при отсутствии инфекции [2]. Нет данных об использовании васкуляризованных лоскутов в онкологии при наличии инфекции.
Пациентка находится под наблюдением. Лечение таких больных требует индивидуального подхода с участием хирургов и онкологов.