Травматический разрыв гигантского многоузлового зоба смешанной этиологии

Травмы органов шеи относятся к числу довольно тяжелых и опасных для жизни. По данным разных авторов [3, 4], частота повреждений структур и органов шеи в мирное время в результате травмы выглядит следующим образом: костные структуры - подъязычная кость и шейный отдел позвоночника - 35%, хрящи гортани и трахея - 25%, магистральные сосуды - 25%, магистральные нервы - 6%, глотка и шейный отдел пищевода - 6%, щитовидная железа - 3%. Как видно, повреждения щитовидной железы встречаются крайне редко, а случаи изолированного ее повреждения вообще единичны. Закрытые повреждения щитовидной железы возникают, как правило, при сдавлении шеи или тупом механическом ударе, что проявляется гематомой значительных размеров, компрессионным синдромом и нарушением функций дыхания, глотания, речи. Тактика ведения и лечения таких больных представляет трудную для практического врача-хирурга задачу [1].

Приводим собственное наблюдение закрытого повреждения гигантской щитовидной железы.

Больная Е., 76 лет, на протяжении 20-30 лет отмечала опухолевидное образование в переднем отделе шеи, по поводу которого никуда не обращалась и никогда не лечилась. 01.09.12 упала, ударившись левой половиной шеи, и отметила увеличение этого образования практически вдвое, возникли затруднение дыхания, тошнота и рвота. Была госпитализирована в хирургическое отделение ЦРБ через 2 ч с момента получения травмы в состоянии средней степени тяжести. При рентгенографии органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника данных, свидетельствующих о легочно-плевральных осложнениях и костной деструкции, не найдено, в анализах крови анемии нет. Заподозрено повреждение магистральных сосудов шеи. Средствами санитарной авиации со стабильной гемодинамикой больная транспортирована в отделение сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы.

При осмотре: шея резко деформирована, отмечается куполообразное напряженное непульсирующее образование размером 20×20 см, располагающееся от левого угла нижней челюсти до яремной вырезки грудины, кожа в области образования с кровоподтеками, признаков воспаления нет. Диагностированы сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения (II ФК), фибрилляция предсердий (нормосистолическая форма, перманентный вариант), желудочковая экстрасистолия, гипертоническая болезнь III стадии (артериальная гипертензия III стадии, риск IV).

При УЗИ сосуды шеи проходимы, в яремных венах с двух сторон выраженный синдром спонтанного контрастирования; большое образование по всей передней поверхности шеи, не исключается связь образования с тканью щитовидной железы; паренхима щитовидной железы диффузно изменена. СКТ: признаки гематомы переднебоковой поверхности шеи слева; мягко­тканное образование по заднебоковой поверхности шеи слева. Диагноз: тупая травма левой половины шеи с разрывом кисты левой доли щитовидной железы, напряженная обширная гематома шеи.

После предоперационной подготовки в отсроченном порядке 05.09 больная была оперирована. Внутривенный наркоз (кетамин, фентанил, диприван, тракриум). Интубацию трахеи проводили под контролем фибробронхоскопии. Доступ по Кохеру, длина разреза до 15 см прямо над образованием. Получено до 200 мл крови. Левая доля щитовидной железы имбибирована кровью, бугристая, в виде конгломерата размером 20×25×10 см, частично уходящего за грудину, по передней поверхности разрыв размером 3×4 см. Доля железы вылущена тупо, эпифасциально, питающие сосуды прошиты на зажимах. Правая доля и перешеек визуально не изменены, также резецированы. В области левого угла нижней челюсти за сонными артериями плотное образование размером 5×6×3 см, также вылущено. Рана шеи дренирована, ушита. Длительность операции 1 ч. Общая кровопотеря составила 500 мл. За время операции перелито 1200 мл кристаллоидных растворов и 500 мл коллоидных.

После окончания операции больная помещена в палату интенсивной терапии. В 1-е сутки при попытке экстубации возникла остановка дыхания за счет отека гортани, произведена реинтубация. Фибробронхоскопия: двусторонний диффузный эндобронхит; индекс воспаления II степени. На 2-е сутки наложена трахеостома, продолжена ИВЛ через трахеостомическую трубку. На 3-и сутки больная экстубирована без осложнений, дыхание эффективное, через трахеостому. На 5-е сутки переведена в отделение сосудистой хирургии. На 6-е сутки удалена трахеостомическая трубка, восстановлено дыхание через естественные пути. При рентгенографии органов грудной клетки выявлен двусторонний малый гидроторакс. УЗИ плевральных полостей: ширина слоя жидкости справа 10 мм, слева 14 мм. СКТ: признаки образования IV сегмента правого легкого. Контрольная фибробронхоскопия: двусторонний диффузный эндобронхит; индекс воспаления II степени; сдавление устья IV сегментарного бронха извне.

Гистологическое исследование 12.09.12: в щитовидной железе сочетание медуллярного рака, аденомы и узлового зоба. Ввиду тяжелых сопутствующих заболеваний больной рекомендована симптоматическая терапия и лечение у кардиолога, в случае улучшения состояния будет решен вопрос о лучевой и химиотерапии.

Выписана на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии, дыхание и глотание не нарушены, осиплость голоса сохраняется, раны зажили первичным натяжением. На контрольный осмотр больная не явилась.

Таким образом, с учетом гистологической картины был поставлен диагноз: медуллярный рак щитовидной железы T4NxMx, аденома аберрантного зоба. Солитарное образование в IV сегменте правого легкого расценено онкологами как либо синхронный рак, либо отдаленный метастаз рака щитовидной железы. Частота медуллярной карциномы составляет около 5-10% всех злокачественных опухолей щитовидной железы и занимает третье место после папиллярного и фолликулярного рака этого органа [2, 3].