Введение

В последние годы за рубежом отмечается тенденция к увеличению частоты лечения травмы селезенки у детей без хирургического вмешательства [14, 17, 20]. Однако в РФ лечению травмы селезенки у детей без операции посвящено небольшое число публикаций [6-8, 10, 11]. Хирургическое лечение остается доминирующим, его частота колеблется от 45 до 66% [2, 3, 5].

Возможно, отсутствие научно обоснованных критериев выбора способа лечения повреждений селезенки у детей является причиной активной хирургической тактики.

Цель исследования - определить критерии выбора неоперативного и хирургического лечения травмы селезенки у детей.

Материал и методы

Выполнено когортное проспективное исследование результатов лечения 69 детей с чрескапсульным повреждением селезенки за период с 2002 по 2013 г. Анализировали следующие клинико-эпидемиологические характеристики пациентов: пол, возраст, механизм травмы, тяжесть травмы, наличие сочетанных повреждений, степень повреждения селезенки, объем гемоперитонеума, длительность периода от момента травмы до госпитализации. Тяжесть сочетанной травмы оценивали по шкале Pediatric Trauma Score (PTS) - педиатрическая шкала травмы, которая представляет собой комбинацию 6 анатомических и физиологических показателей (массы тела, состояния органов дыхания, систолического артериального давления, наличия открытой раны, травмы скелета, состояния центральной нервной системы). Каждый показатель выражался в баллах (–1, +1, +2), сумма баллов ниже 8 коррелировала с риском летального исхода [29]. Всем пострадавшим с травмой селезенки при поступлении в клинику проводили УЗИ брюшной полости для оценки характера повреждения селезенки, наличия сочетанных повреждений и объема гемоперитонеума. Объем гемоперитонеума рассчитывали по методу О.А. Беляевой, В.М. Розинова [4].

Для выявления критериев выбора способа лечения пострадавшие разделены на две группы: группа неоперативного лечения (n=63, или 91,3%) и группа хирургического лечения (n=6, или 8,7%). Неоперативное лечение получали пациенты со стабильной гемодинамикой и без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Детей госпитализировали в палату интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации (ИТАР), где осуществляли клинико-лабораторный мониторинг, УЗИ брюшной полости с интервалом 2-3 ч, инфузию глюкозо-солевых растворов. В качестве критериев выбора не­оперативного или хирургического лечения использовали следующие показатели: возраст, механизм травмы, сочетанные или изолированные повреждения, тяжесть травмы, степень повреждения селезенки, время от момента травмы до поступления в стационар, объем гемоперитонеума, состояние гемодинамики.

Статистическую оценку значений прогностических факторов выбора способа лечения проводили с использованием показателя ОШ (отношение шансов) с 95% ДИ (доверительный интервал). Показатели приводили в их среднем значении (M±SD). Вариационные ряды сравнивали по t-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). За доверительную значимость принята величина р<0,05.

Результаты и обсуждение

Клинико-эпидемиологические характеристики детей в группах неоперативного и хирургического лечения представлены в табл. 1.

Выявлены статистически значимые различия в степени тяжести травмы (11,2±1,38 балла против 8,3±2,3 балла; р<0,0001), длительности периода от момента травмы до госпитализации (7,08±11,3 ч против 25,2±58,18 ч; р<0,03), объеме гемотрансфузии (4,7% против 100%; р<0,0001), количестве койко-дней в палате ИТАР (1,73 дня против 5,0 дня; р<0,02).

В группе неоперативного лечения время от момента травмы до госпитализации составило 7,08±11,3 ч. У 95,3% детей отсутствовали признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и гемодинамика при поступлении была стабильной. Нестабильная гемодинамика наблюдалась только у 3 (4,7%) пациентов, для ее стабилизации достаточным было внутривенное введение глюкозо-солевых растворов в объеме 20-30 мл/кг в сутки и переливание крови в объеме 73,6±12,1 мл.

В группе хирургического лечения только у 2 подростков отмечалось истинно отсроченное кровотечение на 3-й и 6-й дни после травмы в связи с несоблюдением постельного режима. Наши данные свидетельствуют о том, что частота отсроченного кровотечения, требующего хирургического лечения, составляет 1,4%. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение явилось основанием для хирургического лечения 4 пациентов, несмотря на стабильную гемодинамику. Это обстоятельство мы связываем с тем, что внедрение в клиническую практику любой новой стратегии лечения требует большого внимания и осторожности, поэтому хирурги предпочитали оперировать детей с травмой селезенки, если возникали какие-либо сомнения в процессе наблюдения.

Более чем 20-кратное превышение частоты гемотрансфузий в группе хирургического лечения объясняется необходимостью переливания крови из-за усиливающегося кровотечения во время сплен­эктомии.

У пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями селезенки выявлены статистически значимые различия в частоте автодорожной травмы (19,1% против 56,2%; р<0,009), показателях шкалы тяжести травмы (11,7±0,6 балла против 9,6±1,7 балла; р<0,0001), количестве госпитализированных в течение 3 ч от момента травмы (51% против 81,3%; р<0,04) и в количестве дней госпитализации в палату ИТАР (1,2±1,3 дня против 3,1±5,6 дня; р<0,03).

Информативность критериев выбора способа лечения повреждений селезенки у детей представлена в табл. 2.

Возраст. Детский возраст можно рассматривать как благоприятный прогностический фактор для неоперативного лечения повреждений селезенки. Данные литературы свидетельствуют об успешном неоперативном лечении повреждений селезенки у детей периода новорожденности [1, 12]. Анализ данных литературы за 50 лет показал, что возраст детей, которым проводилось неоперативное лечение, колебался от 6 до 10 лет [17].

М. Morse и V. Garcia [22] полагают, что неоперативное лечение травмы селезенки у детей более эффективно, чем у взрослых, из-за различия в механизмах травмы и физиологических реакций. Частота безуспешного консервативного лечения травмы селезенки у взрослых коррелирует с возрастом, что объясняется существенными отличиями в морфологическом строении сосудов селезенки, особенностями строения капсулы и сократительной способности сосудов селезенки, приводящих к спонтанному гемостазу.

Механизм травмы. Наши наблюдения и данные литературы свидетельствуют, что неоперативное лечение при травме селезенки у детей бывает успешным независимо от механизма повреждения. Даже в случаях автодорожных происшествий, которые относятся к наиболее тяжелым травмам и составляют до 91%, неоперативное лечение бывает успешным у 98% детей [16].

Сочетанные повреждения и тяжесть травмы. Изолированные повреждения селезенки у детей не ассоциируются с тяжелой степенью травмы. В соответствии со шкалой PTS у наблюдавшихся нами пациентов сумма баллов составила 11,7±0,5 при изолированной травме и 9,6±1,7 при сочетанной травме. Травма считается тяжелой при сумме баллов ниже 8. Сочетанные повреждения селезенки также не являются противопоказанием к неоперативному лечению. Разница между пациентами с изолированной и сочетанной травмой селезенки заключается в исходах неоперативного лечения. У детей с сочетанной травмой селезенки средняя продолжительность госпитализации составила 6,9±9,0 дня по сравнению с 2,0±1,2 дня у детей с изолированной травмой (р<0,001). Необходимость в гемотрансфузии у детей с сочетанной травмой возникает в 30,8% всех наблюдений по сравнению с 10,8% у детей с изолированной травмой селезенки. В госпитализации в палату ИТАР нуждается 30,8% детей с сочетанной травмой и только 17,7% (р=0,09) с изолированной травмой селезенки [25].

М. Morse и V. Garcia [22] отмечают успешное неоперативное лечение травмы селезенки у 98,2% (110 из 112) пациентов, среди которых 53,6% (n=59) имели сочетанные повреждения. Наиболее часто наблюдалась экстраабдоминальная сочетанная травма (40,8%), в структуре которой преобладали костно-мышечные повреждения (20,0%), черепно-мозговая травма (20,8%) и торакальная травма (20,0%). Интраабдоминальная сочетанная травма регистрировалась у 18,3% детей с повреждениями почек (12,5%) и печени (4,2%).

Степень повреждения селезенки. J. Yang и соавт. [31] представили опыт успешного неоперативного лечения 72 детей с IV и V степенями повреждения печени (n=30) и селезенки (n=42). Из них 43% (n=31) детей имели сочетанные экстраабдоминальные повреждения. Только у 1 (2,4%) пациента с IV степенью травмы селезенки наблюдалось осложнение, связанное с левосторонним плевритом. У 17,9% (n=5) детей с травмой печени, которым произведено неоперативное лечение, развились осложнения в виде биломы. Авторы делают вывод о том, что детей с высокой степенью повреждения селезенки можно успешно лечить консервативно и по сравнению с детьми, имеющими повреждение печени, у них более короткий период выздоровления и меньшее количество осложнений.

По данным M. McVay и соавт. [21], изолированные повреждения печени и селезенки у детей можно лечить без операции, не обращая внимания на степень повреждения органа. Степень повреждения селезенки, установленная на основании результатов КТ, не является надежным предиктором хирургического лечения. Доказано, что у пациентов с нестабильной гемодинамикой, нуждающихся в хирургическом лечении, операционные данные относительно степени повреждения органа слабо коррелируют с данными КТ [24].

Наш опыт свидетельствует о возможности успешного неоперативного лечения травмы селезенки у детей без предварительного подтверждения данными КТ степени повреждения органа. Мы полагаем, что выбор тактики лечения должен определяться не анатомическим вариантом и степенью повреждения селезенки, а исключительно физиологической реакцией ребенка на внутрибрюшное кровотечение.

Время от момента поступления в стационар до хирургического лечения. Исследования на экспериментальной модели чрескапсульного разрыва селезенки у обезьян показали, что кровотечение из органа останавливается спонтанно в течение 5,5 ч [30]. По данным R. Pearl и соавт. [23], из 75 детей с травмой селезенки были оперированы 10 (13%) в сроки не позднее 5,4 ч от момента травмы до поступления в клинику. Решение о выборе способа лечения необходимо принять в течение первых 4-6 ч от момента поступления пациента в клинику. На протяжении этого времени регистрируются показатели гемодинамики, проводится мониторинг гемоперитонеума, определяются показания к проведению инфузионной терапии, выявляются сопутствующие повреждения. Данные литературы подтверждают оправданность указанных сроков в качестве критерия выбора способа лечения с учетом того, что нет пациентов, нуждающихся в лапаротомии после 6 ч с момента поступления в стационар [18].

Гемоперитонеум. Наиболее значимым критерием выбора лечения травмы селезенки являются наличие и объем гемоперитонеума, который ассоциируется с тяжестью кровопотери и гемодинамическим статусом. Наличие, локализация и количество крови в брюшной полости служат показанием к хирургическому лечению взрослых пострадавших с травмой селезенки [19]. Детские хирурги используют дифференцированную тактику лечения, основанную на учете объема гемоперитонеума. В.М. Розинов и соавт. [7] неоперативное лечение травмы селезенки рекомендуют при малом гемоперитонеуме. Средний и большой гемоперитонеум при стабильной гемодинамике ребенка является показанием к лапароскопическому лечению, большой гемоперитонеум при нестабильной гемодинамике требует хирургического лечения. По данным T. Rouse и M. Eichelberger [26], только 14% детей с наличием крови в брюшной полости нуждаются в лапаротомии, которая наиболее часто выполняется при наличии большого количества интраперитонеальной жидкости. В.В. Шапкин и соавт. [9] полагают, что неоперативное лечение травмы селезенки у детей возможно только в том случае, если средний объем свободной жидкости в брюшной полости не превышает 233,3±120,5 мл.

По данным G. Taylor и С. Sivit [28], риск хирургического лечения при травме паренхиматозных органов значительно выше у детей с большим гемоперитонеумом. Однако только у 23% пострадавших лапаротомия сопровождалась лечебным эффектом, а у 77% пациентов с большим гемоперитонеумом лапаротомия не дала терапевтического эффекта в связи со спонтанным гемостазом в поврежденной селезенке. На основании этого значение объема интраабдоминальной жидкости в качестве критерия выбора хирургического лечения детей с травмой селезенки должно быть ограничено.

Прогностическая ценность теста для определения тактики лечения детей с травмой селезенки на основании наличия свободной жидкости в брюшной полости по данным КТ составляет не более 3% [13]. Эти данные побуждают многих хирургов отказаться от использования оценки степени повреждения селезенки и определения объема свободной жидкости в брюшной полости по данным КТ в качестве абсолютных показаний к хирургическому лечению [15].

Наши наблюдения показали, что у 87,5% детей, которым проводилось неоперативное лечение при травме селезенки, объем гемоперитонеума не превышал 500 мл и только у 12,5% он колебался от 500 до 700 мл (см. рисунок).

В соответствии с должной массой тела и объемом циркулирующей крови (ОЦК) для каждой возрастной группы кровопотеря составила 10-15% ОЦК. Указанные объемы гемоперитонеума можно рассматривать как абсолютно безопасные для не­оперативного лечения.

Таким образом, клинически значимой патогенетической особенностью травмы селезенки у детей является отсутствие массивных внутрибрюшных кровотечений, эквивалентных тяжелому геморрагическому шоку. Наличие крови в брюшной полости при травме селезенки не является надежным прогностическим фактором, определяющим выбор тактики лечения.

Состояние гемодинамики. Для принятия решения о выборе тактики лечения детей с травмой селезенки имеет значение не количество крови в брюшной полости, а физиологическая реакция детского организма на состоявшееся кровотечение. Фактором, определяющим тактику лечения и обладающим предикторными свойствами, оказался гемодинамический статус. По нашим данным, нестабильная гемодинамика увеличивает риск хирургического лечения детей с травмой селезенки в 20 раз (ОШ=20,0; 95% ДИ 2,66-149,9; р<0,007).

Однако нестабильность гемодинамики в качестве критерия хирургического лечения должна рассматриваться только после проведения мероприятий, направленных на восполнение кровопотери. По данным Т. Rouse и М. Eichelberger [26], неоперативное лечение травмы паренхиматозных органов показано детям со стабильной гемодинамикой после внутривенного переливания жидкости и крови в объеме до 50% ОЦК.

R. Pearl и соавт. [23], анализируя объемы гемотрансфузии у детей с травмой селезенки, получили следующие результаты. Из 65 пациентов, которые лечились без операции, только 15 (23%) нуждались в переливании крови, средний объем которой составил 22±4 мл на 1 кг массы тела. При этом у 10 детей селезенка не являлась источником кровотечения и только 5 пациентов с изолированной травмой селезенки нуждались в гемотрансфузии, объем которой составил 11±2 мл на 1 кг массы тела и оказался достаточным для стабилизации гемодинамики. Из 10 пациентов, которым было показано хирургическое лечение, у 7 выживших объем гемотрансфузии составил 83±34 мл/кг и у 3 умерших - 145±56 мл на 1 кг массы тела.

По данным A. Sjovall и К. Hirsch [27], объем переливаемой крови, достаточный для стабилизации гемодинамики ребенка, колебался от 14 до 25 мл/кг, тогда как в группе хирургического лечения средний объем гемотрансфузии составил от 63 до 90 мл/кг. Авторы отмечают, что оперативное лечение травмы селезенки у детей показано в тех ситуациях, когда не удается добиться стабильной гемодинамики при переливании крови и жидкости в объеме 40 мл/кг. M. McVay и соавт. [21] стабилизацию гемодинамики у детей с травмой селезенки достигали в соответствии с протоколом жизнеобеспечения Комитета травмы Американской коллегии хирургов (ATLS), который предусматривает инфузию раствора Рингера в объеме до 40 мл/кг и цельной крови в объеме 1-20 мл/кг. При отсутствии реакции инфузионная терапия усиливается введением дополнительно цельной крови или ее продуктов в объеме 10 мл/кг. Указанная методика стабилизации гемодинамики сегодня считается общепринятой и применяется у всех детей с травмой селезенки, осложненной внутрибрюшным кровотечением и гипотензией. Только отсутствие положительной реакции на интенсивную терапию, свидетельствующее о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении, является лучшим критерием выбора хирургического лечения [19].

Таким образом, возраст ребенка, механизм травмы, сочетанные повреждения, наличие гемоперитонеума, время от момента травмы до госпитализации не являются противопоказаниями к неоперативному лечению детей с повреждением селезенки. Единственным статистически значимым критерием выбора хирургического лечения детей с травмой селезенки является нестабильная гемодинамика.