Острый панкреатит (ОП) остается сложной проблемой неотложной хирургии. Прежде всего это объясняется продолжающимся увеличением заболеваемости и существенно не снижающимися показателями летальности [2, 5, 9, 10]. В настоящее время четко выделено фазовое течение ОП [7-9]. Существующие многочисленные критерии, индексы и шкалы тяжести, а также маркеры острой фазы повреждения, особенно в сочетании с инструментальными методиками, дают возможность определить тяжесть процесса в первой фазе ОП. Однако используемые современные способы и методики лишь опосредованно характеризуют процесс в поджелудочной железе (ПЖ), протекающий в конкретное время течения ОП.

К важным критериям тяжести ОП отнесены некрозы ПЖ, а также парапанкреатической клетчатки. Инфицированный панкреонекроз (ИПН) является наиболее ранней по срокам возникновения формой панкреатической инфекции. Исследования по оценке результатов консервативного лечения и ранней диагностике инфицирования очагов ПН для выбора оптимальной хирургической тактики остаются актуальными, поэтому необходимость разработки новых дифференциально-диагностических подходов при ПН не вызывает сомнений.

В качестве экспресс-метода диагностики инфекции все большее распространение получает газожидкостная хроматография [6]. С помощью этого метода определяют концентрацию и спектр летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся токсичными метаболитами (маркерами) микрофлоры. ЛЖК образуются в результате сбраживания моносахаридов бактериями. Известно, что уксусная кислота продуцируется в основном аэробной, а пропионовая и масляная кислоты - анаэробной микрофлорой. Образование изовалериановой кислоты связано с разрушением полипептидов анаэробными бактериями, обладающими протеолитической активностью [6]. Хроматографический метод отличается от традиционного бактериологического исследования высокой точностью и чувствительностью, а главное - быстротой получения результата. Изучение содержания ЛЖК и других токсичных метаболитов в биоптатах ПЖ и периферической крови с использованием метода газовой хроматографии с масс-спектрометрией, позволило доказать роль анаэробной неклостридиальной инфекции в развитии ИПН [3]. Однако в периферической крови была изучена лишь общая концентрация ЛЖК, являющихся метаболитами только анаэробных микроорганизмов. При этом не было определено значение отдельных ЛЖК, являющихся метаболитами не только ана­эробной, но и аэробной микрофлоры, которая также принимает активное участие в инфицировании очагов ПН [4].

Цель нашей работы - оценка информативности показателей ЛЖК в своевременной диагностике инфицированных форм ПН для выбора оптимальной лечебной тактики.

Работа основана на результатах обследования и лечения 108 больных ПН, находившихся в хирургическом отделении Ивановской областной клинической больницы в период с 2009 по 2014 г. Возраст больных варьировал от 21 года до 84 лет и в среднем составил 44,9±2,1 года. Мужчин было 86 (79,6%) и женщин - 22 (20,4%). Причины возникновения ПН: прием алкоголя - у 72 (66,6%) больных, желчнокаменная болезнь - у 20 (18,5%), травма железы - у 4 (3,7%), осложнение ЭРХПГ с ЭПСТ - у 2 (1,9%), не установлены - у 10 (9,3%) больных. В работе использовали Международную классификацию ОП (Атланта, 1992 г.) с учетом пересмотренных и дополнительных критериев, предложенных на конгрессе Международной ассоциации панкреатологов в Индии (Кочин, 2011 г.) [8]. Диагноз ПН устанавливали на основании клинических и лабораторных данных, а также результатов лучевых методов исследования: УЗИ, МСКТ, МРТ. Степень тяжести состояния пациентов оценивали по интегральным шкалам Glasgow (Imrie, 1984 г.) и APACHE-II (1984 г.). Выполняли бактериологическое исследование содержимого острых жидкостных скоплений и биопсийного материала. Всем больным проводили интенсивное консервативное лечение, эффективность которого оценивали на основании клинико-лабораторных данных, а также инструментальных методик обследования.

После установления диагноза ПН пациентам производили забор венозной крови в объеме 0,5 мл. Затем на фоне лечения, в среднем через 3 дня и в зависимости от состояния больного, проводили повторные исследования крови. Подготовка образцов включает добавление к указанному количеству крови 1 капли 10% серной кислоты. Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот выполняли на стеклянной колонке длиною 1,0 м (диаметром 3 мм) заполненной сорбентом «Порапак» Q (США) и ортофосфорнорной кислотой, в изотермическом режиме при температуре 200 °С. Использовали хроматограф МОЗХ модель 3700 с пламенно-ионизационным детектором и газом-носителем гелием. Идентификацию и количественное определение уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот осуществляли с помощью аналитических стандартов [1].

На основании выполненных исследований и результатах проводимого лечения выделены две группы пациентов. В 1-ю группу включены 56 больных со стерильным ПН (СПН), которым в основном проводили интенсивное консервативное лечение. 2-ю группу составили 52 пациента с ИПН. В зависимости от локализации и объема поражения ПЖ, а также забрюшинной клетчатки в стадию инфицирования им выполняли различные оперативные вмешательства.

Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически на компьютере с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2010 и программы Statistica 6.1. Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (m). Количественные параметры сравнивали, используя t-критерий достоверности Стьюдента. Для установления взаимосвязей между изучаемыми показателями рассчитывали коэффициент парной корреляции (r).

В результате обследования у пациентов обеих групп диагностирован различной степени распространенности ПН. При оценке тяжести состояния и результатов лучевых методов исследования, а также содержания ЛЖК до начала инфицирования, различия между исследуемыми группами в основном отсутствовали. У большинства больных техническая невозможность выполнения диагностической чрес­кожной пункции для бактериологического исследования в первой фазе ПН, как правило, объяснялась выраженным преобладанием некротического компонента над жидкостным или отсутствием ультразвукового «окна». Различия между группами становились более выраженными по мере развития инфекционных осложнений (табл. 1).

В ходе исследования было выявлено статистически достоверное различие средних значений ЛЖК при стерильной и инфицированной формах ПН (табл. 2).

У 39 (69,6%) пациентов 1-й группы на фоне проводимого интенсивного лечения общее состояние постепенно улучшалось и сопровождалось снижением показателей ЛЖК. У остальных 17 (30,4%) больных, несмотря на проводимое лечение, существенного улучшения состояния не наблюдалось. При этом показатели ЛЖК не снижались. Во время контрольной МСКТ были диагностированы различные осложнения: острое жидкостное скопление больших размеров в забрюшинном пространстве - 7 (12,5%) больных, нарастающий ферментативный перитонит - 6 (10,7%), острый калькулезный холецистит - 4 (7,2%) больных. Этим больным были проведены минимально инвазивные вмешательства: чрескожная пункция острого жидкостного скопления под контролем УЗИ (7 больных), видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости (6), лапароскопическая холецистэктомия и наружное дренирование общего желчного протока (4). По мере улучшения общего состояния у пациентов отмечалось снижение показателей ЛЖК. Летальный исход в этой группе наступил у 2 (3,6%) больных. Причинами смерти были разрыв аневризмы грудного отдела аорты у одного и острая печеночно-почечная недостаточность у другого.

У 52 пациентов 2-й группы на основании комплексного обследования диагностирован ИПН.

У всех из них концентрация уксусной кислоты была больше 0,11 ммоль/л. По данным бактериологического исследования пункционного и биопсийного материалов выявлена аэробная и анаэробная флора (табл. 3).

У 29 (55,8%) человек с выявленной анаэробной флорой установлено также значительное повышение концентрации любой из этих кислот: пропионовая - более 0,0095 ммоль/л, масляная - более 0,0035 ммоль/л, изовалериановая - более 0,0003 ммоль/л. Это соответствовало активному развитию анаэробной неклостридиальной инфекции в очагах деструкции, что требовало использования одного из вариантов открытого оперативного вмешательства.

Во 2-й группе диагностированы следующие осложнения: панкреатогенный абсцесс - у 8 (15,4%) больных, парапанкреатическая флегмона - у 16 (30,8%), паракольная флегмона - у 14 (26,9%), тазовая флегмона забрюшинной клетчатки - у 14 (26,9%) больных. Выявлена прямая корреляция между концентрацией уксусной кислоты и степенью распространенности ИП (r=0,98; р<0,01).

Минимальное повышение концентрации уксусной кислоты отмечалось у пациентов с панкреатогенным абсцессом, максимальное - у больных с распространенной забрюшинной флегмоной (табл. 4).

Подобной закономерности с пропионовой, масляной и изовалериановой кислотами не установлено. Это объясняется тем, что уксусная кислота является общим метаболитом аэробной и анаэробной флоры.

В зависимости от вида и распространенности инфекционного процесса диапазон оперативных вмешательств, в соответствии с общепринятой в последние годы хирургической тактикой, варьировал от чрескожных пункционно-дренирующих манипуляций до обширных открытых операций. При левостороннем поражении забрюшинной клетчатки в зависимости от распространенности процесса некр­секвестрэктомию выполняли из различных доступов: путем люмботомии - 11 (21,2%), путем поперечной лапаротомии в эпигастральной области в сочетании с люмботомией или забрюшинного подхода в левой подвздошной области - у 21 (40,4%) больного. При правостороннем парапанкреатите использовали срединную лапаротомию, дополненную люмботомией - 12 (23,1%). После санации полости дренировали широкими дренажами и дренажем-тампоном типа Пенроуз. Для повторных санаций чаще использовали забрюшинные доступы. При панкреатогенном абсцессе проводили чрес­кожное дренирование под контролем УЗИ у 6 (11,5%) больных, при его неэффективности или технической невозможности открытым вмешательством у 2 (3,8%) больных.

У 29 (55,8%) пациентов на фоне комплексного лечения, включающего этапные открытые и минимально инвазивные санации, отмечалось улучшение общего состояния и постепенное снижение показателей ЛЖК. В 11 (21,1%) наблюдениях существенного улучшения состояния на фоне лечения не отмечалось, что сопровождалось повышением уровня ЛЖК. В этих наблюдениях диагностированы несанированные гнойные очаги, что потребовало дополнительного вмешательства. В последующем на фоне адекватной санации постепенно наступило выздоровление с нормализацией показателей ЛЖК. В 12 (23,1%) случаях, несмотря на интенсивное комплексное лечение, состояние больных прогрессивно ухудшалось с развитием абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и летального исхода. Нарастающая тяжесть их состояния сопровождалась постоянным повышением показателей ЛЖК.

Сравнительный анализ клинической картины, УЗИ и МСКТ, а также морфологических и бактериологических исследований с результатами определения ЛЖК показал их соответствие во всех наблюдениях. Проведенные исследования выявили закономерности изменений показателей ЛЖК в зависимости от выраженности инфекционного процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке при ПН.

Таким образом, проанализировав клинические проявления, данные инструментальных методик, а также морфологические изменения, мы пришли к выводу, что повышение концентрации летучих жирных кислот является одним из признаков трансформации панкреонекроза в инфицированную форму. Выработанные критерии позволяют своевременно диагностировать и прогнозировать инфекционные осложнения при панкреонекрозе, выбирать оптимальную хирургическую тактику и осуществлять контроль за проводимым лечением.