Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Митиш В.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ;
Эндокринологический научный центр Минздрава России;
Кафедра медицины катастроф Российского университета дружбы народов, Москва

Пасхалова Ю.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ;
Кафедра медицины катастроф Российского университета дружбы народов, Москва

Ерошкин И.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ

Галстян Г.Р.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр", Москва

Блатун Л.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России, Москва

Гнойно-некротические поражения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы.

Авторы:

Митиш В.А., Пасхалова Ю.С., Ерошкин И.А., Галстян Г.Р., Блатун Л.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1): 48‑53

Просмотров: 706

Загрузок: 15

Как цитировать:

Митиш В.А., Пасхалова Ю.С., Ерошкин И.А., Галстян Г.Р., Блатун Л.А. Гнойно-некротические поражения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы.. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):48‑53.
Mitish VA, Paskhalova IuS, Eroshkin IA, Galstian GR, Blatun LA. Pyo-necrotic injuries in case of the neuro-ischemic form of diabetic foot syndrome. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(1):48‑53. (In Russ.).

?>

Введение

Проблема лечения больных при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы (СДС) с каждым годом становится все более актуальной, так как на фоне увеличения продолжительности жизни больных сахарным диабетом (СД) увеличивается количество его поздних сосудистых осложнений.

В настоящее время у 15-25% больных СД наблюдаются трофические изменения в тканях стопы [12, 13], а в структуре СДС до 73% приходятся на долю нейроишемической формы [2].

Дистальный тип окклюзионно-стенотического процесса при СДС, наблюдаемый у 70-90% больных [5, 6], а также наличие гнойно-некротических изменений в тканях стопы, которые отмечаются у 60-85% больных [7, 8], приводят к тому, что число больных, которым возможно выполнить реконструктивную сосудистую операцию на магистральных артериях нижних конечностей, снижается до 20-40% [4, 9]. При наличии критической ишемии нижних конечностей (КИНК) без коррекции артериального кровотока частота больших ампутаций составляет 70-90% [3], летальность после которых достигает 60-70% [1, 11].

Столь неутешительные цифры мировой статистики побудили нас пересмотреть стандартные подходы к лечению этой категории больных и стали основой для разработки стратегии комплексного хирургического лечения.

Материал и методы

Статья основана на результатах обследования и комплексного хирургического лечения 217 больных с нейроишемической формой СДС. В проспективное клиническое нерандомизированное исследование включали всех обращавшихся больных в период с 2004 по 2012 г., у которых одновременно наблюдали гнойно-некротический очаг на стопе (Wagner III-IV) и критическую ишемию пораженной конечности (по критериям TASC II).

Среди обследованных больных преобладали мужчины - 129 (59,4%) человек, женщин было 88 (40,6%). Средний возраст больных составил 61,3±11,3 года. У 177 (81,6%) больных был СД 2-го типа, средняя длительность заболевания у них составила 11,6±6,2 года. Больных СД 1-го типа было 40 (18,4%), средняя длительность заболевания 28,7±8,3 года.

Степень компенсации СД оценивали по уровню гликированного гемоглобина крови (HbA1c). На момент поступления лишь у 85 (39,2%) больных отмечали компенсацию или субкомпенсацию СД (уровень HbA1c<7,5%). В состоянии декомпенсации поступили 132 (60,8%) больных.

При поступлении в стационар все больные предъявляли жалобы на наличие трофических изменений в тканях стопы различной степени тяжести, однако симптом перемежающейся хромоты, классически являющийся маркером ишемии нижних конечностей, отмечали далеко не все. Жалобы на возникновение болей в ногах при ходьбе, проходящих в покое, предъявляли лишь 45 (20,7%) больных, снижение дистанции безболевой ходьбы до 50 м имело место у 33 (73,3%) из них. Боли в покое отмечал 21 (9,7%) больной, спали с опущенной ногой для уменьшения интенсивности болевого синдрома в течение от 3 до 7 дней до обращения за медицинской помощью только 15 (6,9%) человек. Боли при ходьбе и в покое отсутствовали у 136 (62,7%) больных с КИНК, подтвержденной в дальнейшем результатами инструментальных методов обследования. Несколько чаще регистрировали жалобы на боли в ране или пораженной стопе - у 122 (56,2%) из 217 пациентов. Таким образом, болевой синдром не являлся патогномоничным для нейроишемической формы СДС, а отсутствие болей в нижних конечностях, по-видимому, было связано с тяжестью диабетической полинейропатии.

Среди других осложнений СД у 193 (88,9%) больных диагностированы различные формы диабетических микроангиопатий. Диабетическая ретинопатия различной степени тяжести выявлена у 57 (26,3%) больных, диабетическая нефропатия - у 9 (4,1%), оба осложнения - у 127 (58,5%) больных.

Из 136 больных с проявлениями диабетической нейропатии стадия микроальбуминурии диагностирована у 22 (16,2%), стадия протеинурии - у 29 (21,3%), стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) - у 85 (62,5%). По поводу ХПН в терминальной стадии заместительную терапию проводили 12 (14,0%) больным: 9 - программный гемодиализ, 3 - перитонеальный диализ. Кроме того, 7 (3,2%) больным в связи с ХПН в терминальной стадии, развившейся вследствие диабетической нефропатии, ранее была выполнена аллотрансплантация почки.

У всех больных были диагностированы сопутствующие и фоновые заболевания различных органов и систем. Преобладали заболевания атеросклеротического генеза в артериях брахицефального бассейна (23,3%), а также коронарного сосудистого русла (17,8%) и осложнения, развивающиеся вследствие прогрессирования мультифокального атеросклероза (47,9%): острое нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда в анамнезе, нарушения сердечного ритма, приобретенные пороки сердца. Повышение артериального давления вследствие гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии наблюдали у 76,8% больных.

На фоне тяжелого течения СД, наличия нескольких поздних сосудистых осложнений СД, а также сопутствующих заболеваний развивался гнойно-некротический процесс в тканях стопы, протекавший в условиях критической ишемии пораженной конечности. В связи с этим для разработки стратегии комплексного хирургического лечения, направленной на сохранение жизни больного и его пораженной нижней конечности, требовалось всестороннее и динамическое обследование с объективной оценкой объема и глубины поражения тканей и скелета стопы, степени и тяжести дистальной диабетической полинейропатии, а также нарушений макро- и микрогемодинамики в сосудах нижних конечностей.

Состояние больных при поступлении и контроль за его динамикой и течением раневого процесса во время лечения оценивали по данным клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. На стопах исследовали снижение чувствительности для оценки степени выраженности дистальной диабетической полинейропатии; выполняли рентгенографические и бактериологические исследования. О состоянии микроциркуляции в коже стопы судили на основании динамического исследования парциального напряжения кислорода в коже (ТсрО2) до реваскуляризации, в 1, 3, 7, 14, 30-е сутки после реваскуляризации и перед пластической реконструкцией стопы (ПРС). Объем поражения магистральных артерий нижних конечностей диагностировали с помощью дуплексного сканирования и рентгеноконтрастной аортоартериографии.

Результаты и обсуждение

Согласно классификации Wagner, III степень поражения тканей диагностировали у 100 (46,1%), IV степень - у 117 (53,9%) больных.

В зависимости от объема и тяжести гнойно-некротического процесса на пораженной стопе при обращении все больные были разделены на 4 группы (табл. 1).

При поступлении у всех больных отмечали резкое снижение показателя ТсрО2. Средние его значения по группам не превышали 13,3±6,8 мм рт.ст., что является одним из объективных признаков, подтверждающих наличие диабетической ангиопатии в стадии КИНК.

Прирост значений ТсрО2 в положении больного сидя варьировал от 3 до 18 мм рт.ст., однако достигал значений ≥30 мм рт.ст. лишь у 9 (4,1%) больных. Отсутствие значимого прироста ТсрО2 свидетельствовало о декомпенсированном характере ишемии в тканях стопы и недостаточности коллатерального кровотока.

По данным дуплексного сканирования и ангиографии у всех обследованных больных выявили гемодинамически значимые нарушения в магистральных артериях нижних конечностей. Частота поражения артерий аортоподвздошной зоны не превышала 12,5%, артерии бедренно-подколенного сегмента вовлекались в окклюзионно-стенотический процесс у 53,6% больных, артерии голени - у 85,6%, артерии стопы - у 63,9% больных. Поражение только артерий дистального сосудистого русла диагностировано у 47,2% больных, многоуровневое поражение встречалось у 52,8% пациентов.

По результатам бактериологических исследований рост монокультуры выявлен в 23,5% наблюдений, полимикробный характер роста имел место в 61,3%, не было роста в 15,2% исследований. Наиболее часто в ассоциациях присутствовали грамположительные микроорганизмы: St. aureus (47,6%), Enterococcus faecalis (23,8%), Streptococcus spp. (4,8%). Среди грамотрицательных возбудителей преобладали Ps. aeruginosa (28,6%), Acinetobacter (16,7%), Klebsiella pneumonia (9,5%), E. coli (5,6%). Частота высевания резистентного к метициллину St. aureus составила 18,9%. Рост анаэробных микроорганизмов наблюдался в 23,8% случаев. Наиболее часто выделялись Prevotella melaninogenica (38,5%) и Bacteroides fragilis (30,8%). Уровень микробной обсемененности при поступлении в стационар составлял 105-108 у 63,1% больных, менее 105 у 36,9% пациентов.

Комплексное хирургическое лечение больных включало три компонента: реваскуляризацию пораженной конечности, хирургическую обработку (ХО) гнойно-некротического очага и пластическую реконструкцию стопы (ПРС) после купирования явлений ишемии и перехода гнойно-некротического процесса в репаративную стадию. В связи с этим лечение больных имело этапный характер и заключалось в проведении от 2 до 8 оперативных вмешательств на стопе и сосудах пораженной нижней конечности.

Первым этапом хирургического лечения независимо от глубины и распространенности гнойного процесса на стопе стремились выполнить реваскуляризацию пораженной конечности. Коррекцию кровотока проводили одним из следующих способов:

- рентгеноэндоваскулярная баллонная ангиопластика - у 92 (42,4%) больных;

- реконструктивные сосудистые операции - у 66 (30,4%);

- консервативная коррекция препаратами простагландина Е1 - у 59 (27,2%) больных.

До 2006 г. превалировали реконструктивные сосудистые вмешательства и медикаментозная терапия препаратами простагландина Е1. В последние годы до 90% методов коррекции кровотока составляют рентгеноэндоваскулярные вмешательства, существенными преимуществами которых мы считаем отсутствие противопоказаний при наличии гнойно-некротического очага на стопе даже в случае тяжелого общего состояния больных, а также возможность реканализации дистального сосудистого русла пораженной конечности вплоть до артерий стопы.

После восстановления магистрального кровотока в артериях пораженной нижней конечности приступали к хирургическому лечению имеющегося гнойно-некротического очага на стопе. Объем первой после реваскуляризации ХО заключался в удалении только гнойно-некротического очага с сохранением всех не утративших жизнеспособность на момент операции тканей, раны после ХО оставались открытыми. Количество ХО определялось течением раневого процесса и зависело от эффективности реваскуляризации (полное восстановление магистрального кровотока к артериям стопы или неполное), от скорости восстановления микроциркуляторного русла и адаптации тканей стопы к условиям восстановленного кровотока (оценивались клинически и по увеличению значений ТсрО2). Показанием к выполнению повторных ХО было появление в ране участков вторичного некроза тканей и гнойного отделяемого. Повторные ХО также имели сберегательный характер по отношению ко всем макроскопически не измененным тканям стопы.

ХО гнойно-некротического очага выполняли до реваскуляризации при наличии флегмоны стопы, влажной гангрены одного или нескольких пальцев (больные 4-й группы), плохо дренируемых ран с гнойными затеками в полость рядом расположенных суставов или фасциальных пространств стопы (27 больных 3-й группы). Объем ХО в этих случаях не имел радикального характера и ограничивался экзартикуляцией пораженного пальца, вскрытием флегмоны, дренированием вовлеченных в гнойно-некротический процесс фасциальных пространств стопы и некрэктомией. Реваскуляризацию всем этим больным проводили с помощью чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ЧТБА) со стентированием просвета артерий при наличии показаний через 3-5 дней (иногда на следующий день) после ХО гнойно-некротического очага и стабилизации общего состояния. После ЧТБА при необходимости проводили повторные ХО.

Заключительным этапом лечения являлась ПРС. В понятие «пластическая реконструкция стопы» мы вкладываем реконструктивные хирургические вмешательства на костно-суставном аппарате стопы и пластические операции, направленные на ликвидацию патологических полостей и закрытие раневой поверхности культи стопы. Совокупность указанных хирургических манипуляций позволяет сформировать опороспособную культю стопы определенной формы и конфигурации и предотвратить в последующем развитие патологических образований (натоптышей и язвенных дефектов) [10].

Показаниями к выполнению ПРС были:

- полное купирование ишемии (теплая стопа, отсутствие боли в ноге, наличие отчетливой пульсации на тыльной артерии стопы и/или задней большеберцовой артерии, значение ТсрО2 более 30 мм рт.ст.);

- вторая фаза раневого процесса (рана выполнена грануляционной тканью, могут быть участки краевой эпителизации);

- удовлетворительная кровоточивость тканей во время операции, свидетельствующая об адекватном кровоснабжении тканей стопы.

Противопоказанием к выполнению ПРС мы считаем крайне тяжелое общее состояние больного вследствие декомпенсации СД и прогрессирования его осложнений или сопутствующих заболеваний, когда риск для жизни больного превосходит ожидаемый результат оперативного вмешательства.

У таких больных раны заживали вторичным натяжением.

Сроки проведения ПРС колебались от 17 до 115 дней и в среднем составили 52,4±23,6 сут после реваскуляризации пораженной конечности. Столь широкий временной диапазон был связан с тем, что прирост значений ТсрО2 после восстановления артериального кровотока происходил медленно и преодолевал критический порог 30 мм рт.ст. у большинства больных через 40-50 сут независимо от способа реваскуляризации пораженной конечности (см. рисунок).

Рисунок 1. Динамика изменения значений ТсрО2 в коже стопы после реваскуляризации пораженной конечности.

Результаты операций на тканях стопы, пораженной конечности и исходы лечения больных представлены в табл. 2.

В 1-й группе повторная ХО выполнена только в 22,4% наблюдений. ПРС произведена 83,7% больных. Повторные ХО чаще производили в 3-й и 4-й группах. В этих же группах были выполнены все высокие ампутации конечности (12 больным). Показания к выполнению ампутации были связаны с неполной реваскуляризацией и, как следствие, с прогрессированием ишемии и увеличением гнойно-некротического очага на нижней конечности. При этом у 9 больных удалось сохранить коленный сустав, и в настоящее время эти пациенты пользуются протезами. В 4-й группе реконструктивный этап выполнен более чем у половины больных (56,1%), у 29,8% больных в тяжелом общем состоянии с крайне высоким анестезиологическим риском удалось добиться заживления ран вторичным натяжением и сохранить стопу. В этой группе имел место один летальный исход, причиной смерти стала массивная тромбоэмболия легочной артерии на 21-е сутки лечения, за это время пациентке было выполнено вскрытие флегмоны стопы, экзартикуляция I пальца по поводу влажной гангрены и ЧТБА с полным восстановлением магистрального кровотока в нижней конечности по данным контрольного дуплексного сканирования.

Все больные ХПН в терминальной стадии (программный или перитонеальный диализ) и после выполненной ранее аллотрансплантации почки (постоянный прием цитостатиков, тяжелая степень анемии в настоящее время) остались живы. Только в 2 наблюдениях стопу сохранить не удалось, но высокая ампутация этим больным выполнена на уровне верхней трети голени (у одной больной с двух сторон), пациенты пользуются протезами.

В целом сохранить стопу или культю стопы удалось у 205 (94,5%) больных. При этом ПРС выполнена 160 (73,7%) больным, рана зажила по типу первичного натяжения, наиболее благоприятного в плане профилактики развития рецидивов язвенно-некротических процессов на этой стопе.

Таким образом, снижение количества высоких ампутаций нижних конечностей и госпитальной летальности при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы - задача, зависящая от решения целого спектра проблем, каждая из которых является довольно трудоемкой и затратной. Успех, на наш взгляд, возможен только при разработке индивидуальной стратегии комплексного хирургического лечения, включающей современные способы реваскуляризации нижних конечностей при критической ишемии и операций на тканях стопы. Лечение больных с синдромом диабетической стопы должна осуществлять мультидисциплинарная команда специалистов, включающая гнойного хирурга, сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, ортопеда, эндокринолога, терапевта, кардиолога и анестезиолога-реаниматолога. Однако решение о возможности сохранения стопы, разработку стратегии лечения и последовательности оказания хирургической помощи больным необходимо возлагать на квалифицированного гнойного хирурга, занимающегося лечением таких больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail