Органосохраняющий метод хирургического лечения разрыва селезенки при закрытой травме живота

Число пострадавших в автоавариях, от стихийных бедствий и терроризма ежегодно увеличивается и является основной причиной смерти лиц до 40 лет, опережая летальность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1, 3-6, 10, 17, 20-22, 25].

Закрытые повреждения живота при сочетанной травме выявляются у 19-40% пострадавших [6-9, 12, 14, 18, 19, 22, 23]. Разрывы селезенки при закрытой травме живота встречаются в 17-23% при сочетанных и в 11-13% наблюдений при изолированных повреждениях [11, 13, 15, 16, 24]. Травмированная селезенка подвергается хирургическому удалению в 99% наблюдений. Методы достижения гемостаза в зонах повреждений органа даже при использовании современных технологий не исключают высокого риска рецидива кровотечения и релапаротомии, которые резко ухудшают прогноз выживаемости [2, 5, 11, 13, 15]. В то же время удаление селезенки способствует развитию синдрома постспленэктомического гипоспленизма, который манифестирует увеличением гнойно-септических и плевролегочных осложнений. В отдаленном периоде наиболее опасны развитие молниеносного сепсиса с летальностью 50-70%, а также активное снижение антибластической резистентности и выраженный астенический синдром [2, 5, 20, 23, 24]. В связи с этим выбор альтернативного спленэктомии (СЭ) метода сохранения иммунокомпетентного органа остается актуальным.

Мы представляем результаты хирургического лечения 383 больных, оперированных с 1987 по 2012 г. по поводу сочетанной (n=273) и изолированной (n=110) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 228 СЭ и 155 органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии (ОСО+ЛСА), из них 34 эндохирургические. Самому молодому пациенту было 16 лет, самому пожилому- 56 лет. Соотношение мужчин и женщин 6,2:1. Средний возраст составил 30,7±14,8 года.

Основная группа представлена 155 пострадавшими, которым была выполнена ОСО на поврежденной селезенке. У 63 пострадавших травма живота была изолированной, у 92 - сочетанной.

Контрольная группа состояла из 228 больных, которым при закрытой травме живота с повреждением селезенки была выполнена СЭ. При этом у 47 больных селезенка удалена при изолированной травме живота, у 181 - при сочетанной.

К причинам изолированной травмы живота отнесены: избиение - 69 (62,73%), автодорожная травма - 29 (26,37%), падение с высоты - 1 (0,90%), прочие - 11 (10%). Среди сочетанных повреждений были автодорожная травма у 184 (67,39%) пострадавших, избиение у 58 (21,25%), падение с высоты у 10 (3,67%) и прочие у 21 (7,69%) пострадавшего.

В течение первых 6 ч с момента получения травмы поступило наибольшее количество больных - 305 (79,63%), в интервале 6-12 ч - 61 (15,92%), более чем через 12 ч - 17 (4,43%). Более 86% пострадавших госпитализированы в состоянии шока. Более 89% СЭ и 98% ОСО выполнены пациентам при наличии повреждений тяжелой степени (балл ВПХ-МТ 1,2-12,2) [6].

В состоянии алкогольного опьянения в момент поступления оказались 150 (39,2%) пострадавших. Для более корректного сравнения результатов хирургического лечения из исследования были исключены лица с циррозом печени, вирусным гепатитом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией.

Закрытая травма живота с повреждением селезенки наиболее часто сочеталась с травмой груди, преимущественно левых отделов - 99 (25,84%) и черепно-мозговой травмой - 64 (16,71%) пострадавших. Одномоментное повреждение трех и более анатомических областей наблюдалось у 111 (28,98%) пациентов. У всех оперированных больных отмечался гемоперитонеум. Сочетание травмы более двух органов брюшной полости и забрюшинного пространства имело место в 292 (76,24%) наблюдениях. Острая кровопотеря составляла от 600 мл до 4,5 л.

Общая летальность составила 11,74% (умерли 45 из 383 пострадавших), при этом в 1-е сутки - 30 (7,83%).

Основной причиной смерти 25 (55,55%) из 45 умерших явился отек головного мозга как следствие черепно-мозговой травмы. Среди них в 1-е сутки умерли 14 больных (летальность составила 31,11%). Острая массивная кровопотеря, шок послужили причиной смерти 14 (31,11%) пострадавших. Все случаи смерти констатированы в первые часы (сутки) с момента поступления в стационар. После 6 сут пребывания в стационаре умерли 11 (24,45%) больных в связи c нарастанием отека головного мозга и 6 (13,33%) больных от легочно-сердечной недостаточности.

Методика сохранения поврежденной селезенки описана нами ранее [2] и заключается в лапаротомном или лапароскопическом доступе в брюшную полость, лигировании (клипировании) селезеночной артерии, аспирации крови для аутогемотрансфузии, окончательной остановке кровотечения в зонах разрыва селезенки, санации и дренировании брюшной полости.

При торакоабдоминальном повреждении лапароскопию выполняли только после дренирования плевральной полости, что жизненно необходимо, так как создание карбоксиперитонеума при дефекте диафрагмы сопровождается напряженным пневмотораксом, вызывая риск смещения органов средостения с рефлекторной остановкой сердца. В этих ситуациях предпочтителен лапаротомный доступ.

Важно подчеркнуть, что во время операции ни в одном наблюдении мы не отметили продолжающегося кровотечения в момент ревизии (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Сначала мы лигировали селезеночную артерию, считая это необходимым условием для дальнейшего сохранения селезенки. В ходе операции эта манипуляция позволяет уменьшить размер органа, снять эффект напряженности ее капсулы, что создает для хирурга условия безопасности выполнения дальнейших действий. Следующим этапом удаляли сгустки из зоны разрыва с окончательной остановкой кровотечения путем ушивания или коагуляции.

Селезенка находится в состоянии «покоя» с момента лигирования артерии, т.е. не меняет интраоперационный размер в сроки от 7 дней до 3,5 нед [2], это условие является достаточным для заживления зон разрыва органа и предотвращения послеоперационных кровотечений.

К объективным критериям оценки эффективности органосохраняющего метода относятся УЗИ для оценки в динамике состояния мест разрывов селезенки, восстановление сократительной функции органа в сроки до 3,5 нед, МСКТ-ангиография с мультипланарными и трехмерными реконструкциями, позволяющая оценить состояние ретроградного кровотока в селезеночной артерии. Ультразвуковая ангиография (в 3D/4D-режимах) дополняет данные КТ с визуальной оценкой зоны вмешательств и развития коллатерального кровообращения ворот селезенки.

С учетом улучшения технического обеспечения до- и послеоперационного обследования 10 пострадавшим выполнена МСКТ-ангиография.

На рис. 2

Сохранение поврежденной селезенки способствует снижению летальности и осложнений (см. таблицу).

Послеоперационные гнойно-септические осложнения развивались преимущественно с 5-7-х суток и имели место у 149 (65,4%) из 228 пострадавших после СЭ и у 18 (11,61%) из 155 после ОСО+ЛСА. К ним относили нагноение операционной раны, образование абсцессов в брюшной полости и распространенный перитонит, а также легочно-плевральные воспалительные процессы.

Наибольшее количество осложнений - 69 (18,01%) составили плевролегочные. Это обусловлено сопутствующей травмой груди и развитием в 1-2-е сутки острого респираторного дистресс-синдрома, травматического пневмонита с последующим присоединением пневмонии. У больных, перенесших СЭ, плевролегочных осложнений было больше, они возникли у 55 (24,12%) из 228 пострадавших, после ОСО+ЛСА - у 13 (8,38%) из 155, соотношение составило 2,9:1. Плевролегочные осложнения после ОСО+ЛСА встретились после традиционной СЭ у 12 (7,74%) из 155 больных и после лапароскопической у 1 (0,64%) из 155. После СЭ у 39 (17,1%) пациентов образовались абсцессы в левом поддиафрагмальном пространстве у ложа удаленной селезенки. Из них у 3 (1,3%) абсцесс сочетался с левосторонней плевропневмонией. После ОСО+ЛСА подобных осложнений не было. У 6 (2,63%) из 228 больных после СЭ и ушивания тонкой кишки по поводу травматического нарушения ее целостности отмечался послеоперационный перитонит с нагноением раны. Всего нагноение операционной раны после СЭ отмечалось у 43 (18,9%) больных, после ОСО+ЛСА - лишь у 5 (3,22%).

Таким образом, число летальных исходов и послеоперационных гнойно-септических осложнений прямо пропорционально исходной степени тяжести травмы и тяжести состояния пострадавших и статистически достоверно снижалось при ОСО+ЛСА (более чем в 5 раз).

Результаты клинических наблюдений и МСКТ-ангиографии в ближайшем послеоперационном периоде у больных после ОСО позволили отметить неосложненное заживление мест повреждений органа за счет эффективного развития естественного коллатерального кровообращения.

В отдаленном периоде для изучения коллатерального кровообращения нами была использована неинвазивная методика трехмерной (3D-режим) ультразвуковой ангиографии селезенки с определением показателей кровотока. Были обследованы

26 пациентов в сроки от 2 до 9 лет после ОСО на селезенке, 11 из них после лапароскопических и 15 после традиционных (лапаротомных) органосохраняющих вмешательств. Контрольную группу составили 13 здоровых добровольцев, ранее не оперированных.

Результаты первого этапа исследования в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования позволили уточнить, что у пациентов после ОСО+ЛСА селезенка имела ровные контуры, средние размеры, однородную эхоструктуру, не отличимую от таковых в группе неоперированных здоровых людей (рис. 3, а).

Трехмерная ультразвуковая реконструкция сосудов селезенки (рис. 4, а, б)

При сравнении данных ультразвуковой ангиографии, проведенной у здоровых неоперированных людей (рис. 4, в),

Таким образом, изучение артериального кровоснабжения селезенки до и после ОСО+ЛСА с использованием МСКТ с внутривенным болюсным трехфазным контрастированием в ближайшем послеоперационном периоде и ультразвуковой ангиографии в отдаленном периоде в режимах трехмерной реконструкции достоверно подтверждало тот факт, что при данном методе лечения не создавалось ишемии в зоне кровоснабжения тела и хвоста поджелудочной железы и в воротах селезенки и отмечалось хорошее заживление зон повреждения органа за счет естественного коллатерального кровообращения.

Число летальных исходов и послеоперационных гнойно-септических осложнений было прямо пропорционально исходной степени тяжести травмы и тяжести состояния пострадавших и статистически достоверно снижалось при сохранении травмированной селезенки более чем в 5 раз.

Снижение интраоперационной кровопотери и отсутствие рецидивов послеоперационного кровотечения позволяют предполагать, что метод органосохраняющей операции с лигированием селезеночной артерии является эффективной и безопасной альтернативой не только спленэктомии, но и другим методикам органосохраняющих операций при травме селезенки.