Результаты эндопротезирования верхних отделов пищеварительного тракта саморасширяющимися стентами

Первый опыт стентирования пищевода относится к концу XIX века. В 1885 г. английский хирург C. Symonds описал успешную установку ригидной трубки, проведенной вслепую по бужу через опухолевую стриктуру и фиксированной для предотвращения миграции с помощью нити к уху пациента [12]. В первой половине XX века в качестве стентов, не нуждающихся в дополнительной внешней фиксации, использовали многочисленные варианты трубок, изготовленных из металла, резины, различных синтетических материалов. После представления в 1959 г. L. Celestin [5] модификации поливинилового стента (Celestin tube) основным материалом для изготовления трубок стал пластик, в 1976 г. группа G. Tytgat и соавт. [14] стандартизировала технику постановки пластиковых стентов под эндоскопическим контролем. Серьезной проблемой ригидных пластиковых стентов являлся высокий показатель осложнений (20-50%), главной из которых стала перфорация пищевода, достигавшая 2-12%, в связи с чем осуществлялся поиск более безопасных моделей эндопротезов [9, 13].

Появление концепции саморасширяющихся стентов пищеварительного тракта датируется 1983 г. E. Frimberger [8] применил сконструированный им металлический расширяющийся спиральный стент, который с помощью специального устройства фиксировали на педиатрическом гастроскопе и таким образом доставляли к области опухолевой стриктуры. С 90-х годов XX века началось активное клиническое применение саморасширяющихся стентов, что было связано с появлением первых модификаций промышленно изготовляемых эндопротезов [7].

В настоящее время по мере постоянного совершенствования материалов и конструкции как самих стентов, так и устройств их доставки область применения стентов постепенно расширяется: помимо пищевода, стенты имплантируют также в область выходного отдела желудка, начальные отделы тонкой кишки, в область анастомозов. Это способствует тому, что эндопротезирование верхних отделов пищеварительного тракта находит все более широкое клиническое применение как в зарубежных странах, так и в России, во многих наблюдениях заменяя собой паллиативные хирургические вмешательства [1-4, 6, 10-11].

Цель настоящего исследования - анализ ближайших и отдаленных результатов эндопротезирования с использованием саморасширяющихся стентов у больных при опухолевом стенозе верхних отделов пищеварительного тракта.

В клинике факультетской хирургии Российского университета дружбы народов в период 2003-2012 гг. выполнена установка 75 саморасширяющихся стентов в 66 наблюдениях (41 мужчина и 25 женщин) при обструкции или сдавлении извне верхних отделов пищеварительного тракта. Средний возраст больных 68,4±11,6 года.

Длительность симптомов обструкции (медиана) составила 66 сут (интерквартильный размах - ИКР от 30 до 90 сут). Во всех наблюдениях выполнение радикальной операции было невозможным ввиду распространенности опухолевого процесса либо тяжести состояния, обусловленной основным и сопутствующими заболеваниями. В 4 наблюдениях при наличии опухоли пищевода имелся пищеводно-респираторный свищ.

Распределение больных в зависимости от уровня стеноза и локализации опухоли представлено в табл. 1.

Вмешательство производили под нейролептаналгезией с сохранением сознания больного, в 6 наблюдениях - под эндотрахеальным наркозом.

Из 75 имплантированных саморасширяющихся стентов в 2 наблюдениях (2003-2004 гг.) использовали стенты из нержавеющей стали производства Wilson-Cook®, США (пищеводный покрытый Gianturco-Rösch Z-stent и пищеводный Z-stent с непокрытой воронкой), во всех остальных наблюдениях были установлены нитиноловые стенты производства M. Tech, Южная Корея (CHOOSTENT и HANAROSTENT).

Для эндопротезирования пищевода, кардиального отдела желудка, эзофагогастро- и эзофагоэнтероанастомозов во всех наблюдениях применяли стенты с покрытием (46), в 20 из них были установлены стенты с антирефлюксным клапаном. Для пилородуоденального стентирования, а также эндопротезирования гастроэнтероанастомоза и тощей кишки использовали как непокрытые (24), так и покрытые (5) стенты.

В 2 наблюдениях одновременно было установлено два стента пищеварительного тракта. Больному при тотальном опухолевом поражении желудка осуществлено эндопротезирование кардиального отдела желудка, а через 4 дня, после полного раскрытия стента, когда стало возможным проведение эндоскопа через стент в желудок, выполнено пилородуоденальное стентирование. В другом наблюдении при наличии опухоли головки поджелудочной железы со стенозом на уровне двенадцатиперстной кишки вначале был имплантирован непокрытый пилородуоденальный стент, затем второй пилородуоденальный стент с покрытием «стент в стент».

В одном наблюдении при распространенной опухоли пищевода, осложненной сдавлением трахеи и формированием пищеводно-бронхиального свища, произвели сочетанное стентирование трахеи и пищевода. Учитывая наличие у больного двух участков стеноза в грудном и шейном отделах пищевода, выполнили имплантацию двух пищеводных стентов: вначале в грудной отдел пищевода, затем в шейный.

У 4 больных при наличии опухоли головки поджелудочной железы (3) и общего желчного протока (1) осуществили сочетанное билиарное и пилородуоденальное стентирование, у 3 из них во время одного вмешательства.

Имплантацию стентов выполняли под рентгенологическим и эндоскопическим контролем в условиях рентгеноэндоскопического кабинета, оборудованного передвижной цифровой рентгеновской установкой с С-дугой. Через эндоскоп вводили водорастворимое контрастное вещество для уточнения локализации и протяженности стриктуры и использовали накожные рентгеноконтрастные метки для облегчения ориентировки при раскрытии стента. В 28 наблюдениях выполняли баллонную дилатацию опухолевой стриктуры. Дистальнее сужения заводили струну-проводник. При установке стентов в пищевод и кардиальный отдел желудка эндоскоп затем извлекали, при пилородуоденальном стентировании доставочное устройство стента проводили через инструментальный канал эндоскопа. После заведения по струне доставочного устройства (с находящимся внутри него сложенным стентом) и его позиционирования в области стриктуры высвобождали стент путем стягивания оболочки устройства доставки. Затем осуществляли рентгенологический и эндоскопический контроль положения стента и при необходимости его коррекцию. Коррекция положения стента, т.е. его подтягивание в проксимальном направлении или низведение в дистальном, возможна при использовании покрытых стентов CHOO- и HANAROSTENT благодаря наличию у них специальных лассо. Рентгенологический контроль полного раскрытия стента осуществляли на 3-4-е сутки.

Установка стентов была успешной во всех наблюдениях (рис. 1-3).

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились в 10 (15,2%) наблюдениях, причем из них в 8 (12,1%) в период госпитализации (табл. 2).

Миграция (дислокация) покрытого стента в сроки от 5 до 16 сут с рецидивом симптомов обструкции произошла у 5 больных и явилась самым частым осложнением. У 2 больных отмечена миграция покрытого пилородуоденального стента в желудок, в обоих наблюдениях выполнено повторное эндопротезирование непокрытым стентом. При дистальной миграции пищеводного стента в 2 наблюдениях произведена успешная репозиция эндопротеза путем захвата биопсийными щипцами за лассо на конце стента и тракции его в проксимальном направлении. В случае шеечного стента отмечена частичная его миграция, при этом выявлен некроз опухоли по краю стента; выполнена коррекция положения эндопротеза.

В одном наблюдении произошла перфорация пищевода. Дефект задней стенки до 15 мм выявлен сразу после баллонной дилатации опухолевой стриктуры. Выполнено эндопротезирование пищевода, в результате чего область перфорации была герметично закрыта раскрывшимся покрытым пищеводным стентом.

При наличии распространенной опухоли пищевода с прорастанием в заднее средостение, перикард, бронхи на 4-е сутки после баллонной дилатации и стентирования больной умер от септического шока вследствие прорыва ранее существовавшего абсцесса средостения в плевральную полость.

Больной с рецидивной опухолью эзофагогастроанастомоза после выписки был повторно госпитализирован на 14-е сутки с клинико-эндоскопической картиной кровотечения из опухоли.

В период госпитализации в сроки от 4 до 6 сут умерли 3 больных. Причинами смерти, помимо описанного осложнения, стали острый инфаркт миокарда, а также раковая интоксикация. Летальность составила 4,5%.

Средняя продолжительность стационарного лечения (медиана) составила 13 дней (ИКР от 9 до 20 дней), средняя продолжительность послеоперационного периода (медиана) - 5 дней (ИКР от 4 до 7 дней).

Отдаленные результаты. После стентирования из стационара выписаны 63 больных. Отдаленный результат до момента смерти прослежен у 51 больного; 2 человека находятся под наблюдением в течение более 7 мес после эндопротезирования без признаков нарушения функции стента.

У описанного ранее больного с распространенным раком пищевода со стентами трахеи и пищевода, несмотря на хорошую функцию стентов, на фоне прогрессирования заболевания появились нарушения глотания, в связи с чем ему была наложена чрескожная эндоскопическая гастростома.

В отдаленные сроки осложнения выявлены у 4 больных. У больного с забрюшинными метастазами рака почки и стенозом на уровне двенадцатиперстной кишки через 6 мес произошла окклюзия непокрытого стента за счет прорастания опухолевой ткани через его ячейки; было выполнено повторное эндопротезирование «стент в стент». Еще через 5 мес ситуация повторилась, был имплантирован третий саморасширяющийся стент.

У больного с рецидивом опухоли желудка и сдавлением на уровне гастроэнтероанастомоза через 23 дня выявлена частичная окклюзия стента вследствие пролабирования слизистой через ячейки непокрытого стента с рецидивом симптомов обструкции; выполнена установка второго, уже покрытого стента по типу «стент в стент».

В третьем наблюдении отмечена обтурация стента пищевым комком вначале через 3,5, затем через 5,5 мес; выполнено удаление пищевого

комка и освобождение просвета стента. У того же больного через 3,5 мес после эндопротезирования произошла перфорация опухоли по передней стенке антрального отдела желудка в зоне стента, перфоративное отверстие ушито по Поликарпову.

У больного раком пищевода через 8 мес после эндопротезирования на фоне проведенной лучевой терапии произошел рецидив дисфагии вследствие развития стриктуры по верхнему краю стента; был установлен второй эндопротез «стент в стент».

Средняя продолжительность жизни после стентирования (медиана, ИКР) составила 97 дней (от 61 до 150 дней).

Таким образом, наш опыт позволяет сделать заключение, что эндопротезирование с использованием саморасширяющихся стентов является эффективным и безопасным способом восстановления энтерального питания у больных со злокачественным стенозом верхних отделов пищеварительного тракта.

Одним из наиболее очевидных преимуществ и достоинств эндопротезирования является сохранение возможности перорального питания при опухолевой стриктуре пищевода и кардиального отдела желудка.

Осложнения, развивающиеся после стентирования, как ранние, так и отдаленные, в большинстве наблюдений могут быть корригированы с помощью эндоскопического вмешательства.

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать протезирование саморасширяющимися стентами в качестве окончательного паллиативного метода лечения тяжелой категории неоперабельных больных со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного тракта.