Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алимов А.Н.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Зубарев А.Р.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Прямиков А.Д.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №12, Москва, Россия

Алимов В.А.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Сукиасян А.А.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Мурашина И.В.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Сафронов Э.П.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Ким Ю.Е.

Кафедра хирургии и эндоскопии и кафедра ультразвуковой диагностики факультета усовершенствования врачей Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Органосохраняющий метод хирургического лечения разрыва селезенки при закрытой травме живота

Авторы:

Алимов А.Н., Зубарев А.Р., Прямиков А.Д., Алимов В.А., Сукиасян А.А., Мурашина И.В., Сафронов Э.П., Ким Ю.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9): 39‑43

Просмотров: 378

Загрузок: 6

Как цитировать:

Алимов А.Н., Зубарев А.Р., Прямиков А.Д., Алимов В.А., Сукиасян А.А., Мурашина И.В., Сафронов Э.П., Ким Ю.Е. Органосохраняющий метод хирургического лечения разрыва селезенки при закрытой травме живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(9):39‑43.
Alimov AN, Zubarev AR, Priamikov AD, Alimov VA, Sukiasian AA, Murashina IV, Safronov P, Kim IuE. The organ-preserving surgical treatment of the splenic rupture after the blunt abdominal trauma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(9):39‑43. (In Russ.).

?>

Введение

Число пострадавших в автоавариях, от стихийных бедствий и терроризма ежегодно увеличивается и является основной причиной смерти лиц до 40 лет, опережая летальность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1, 3-6, 10, 17, 20-22, 25].

Закрытые повреждения живота при сочетанной травме выявляются у 19-40% пострадавших [6-9, 12, 14, 18, 19, 22, 23]. Разрывы селезенки при закрытой травме живота встречаются в 17-23% при сочетанных и в 11-13% наблюдений при изолированных повреждениях [11, 13, 15, 16, 24]. Травмированная селезенка подвергается хирургическому удалению в 99% наблюдений. Методы достижения гемостаза в зонах повреждений органа даже при использовании современных технологий не исключают высокого риска рецидива кровотечения и релапаротомии, которые резко ухудшают прогноз выживаемости [2, 5, 11, 13, 15]. В то же время удаление селезенки способствует развитию синдрома постспленэктомического гипоспленизма, который манифестирует увеличением гнойно-септических и плевролегочных осложнений. В отдаленном периоде наиболее опасны развитие молниеносного сепсиса с летальностью 50-70%, а также активное снижение антибластической резистентности и выраженный астенический синдром [2, 5, 20, 23, 24]. В связи с этим выбор альтернативного спленэктомии (СЭ) метода сохранения иммунокомпетентного органа остается актуальным.

Материал и методы

Мы представляем результаты хирургического лечения 383 больных, оперированных с 1987 по 2012 г. по поводу сочетанной (n=273) и изолированной (n=110) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 228 СЭ и 155 органосохраняющих операций с лигированием селезеночной артерии (ОСО+ЛСА), из них 34 эндохирургические. Самому молодому пациенту было 16 лет, самому пожилому- 56 лет. Соотношение мужчин и женщин 6,2:1. Средний возраст составил 30,7±14,8 года.

Основная группа представлена 155 пострадавшими, которым была выполнена ОСО на поврежденной селезенке. У 63 пострадавших травма живота была изолированной, у 92 - сочетанной.

Контрольная группа состояла из 228 больных, которым при закрытой травме живота с повреждением селезенки была выполнена СЭ. При этом у 47 больных селезенка удалена при изолированной травме живота, у 181 - при сочетанной.

К причинам изолированной травмы живота отнесены: избиение - 69 (62,73%), автодорожная травма - 29 (26,37%), падение с высоты - 1 (0,90%), прочие - 11 (10%). Среди сочетанных повреждений были автодорожная травма у 184 (67,39%) пострадавших, избиение у 58 (21,25%), падение с высоты у 10 (3,67%) и прочие у 21 (7,69%) пострадавшего.

В течение первых 6 ч с момента получения травмы поступило наибольшее количество больных - 305 (79,63%), в интервале 6-12 ч - 61 (15,92%), более чем через 12 ч - 17 (4,43%). Более 86% пострадавших госпитализированы в состоянии шока. Более 89% СЭ и 98% ОСО выполнены пациентам при наличии повреждений тяжелой степени (балл ВПХ-МТ 1,2-12,2) [6].

В состоянии алкогольного опьянения в момент поступления оказались 150 (39,2%) пострадавших. Для более корректного сравнения результатов хирургического лечения из исследования были исключены лица с циррозом печени, вирусным гепатитом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией.

Закрытая травма живота с повреждением селезенки наиболее часто сочеталась с травмой груди, преимущественно левых отделов - 99 (25,84%) и черепно-мозговой травмой - 64 (16,71%) пострадавших. Одномоментное повреждение трех и более анатомических областей наблюдалось у 111 (28,98%) пациентов. У всех оперированных больных отмечался гемоперитонеум. Сочетание травмы более двух органов брюшной полости и забрюшинного пространства имело место в 292 (76,24%) наблюдениях. Острая кровопотеря составляла от 600 мл до 4,5 л.

Общая летальность составила 11,74% (умерли 45 из 383 пострадавших), при этом в 1-е сутки - 30 (7,83%).

Основной причиной смерти 25 (55,55%) из 45 умерших явился отек головного мозга как следствие черепно-мозговой травмы. Среди них в 1-е сутки умерли 14 больных (летальность составила 31,11%). Острая массивная кровопотеря, шок послужили причиной смерти 14 (31,11%) пострадавших. Все случаи смерти констатированы в первые часы (сутки) с момента поступления в стационар. После 6 сут пребывания в стационаре умерли 11 (24,45%) больных в связи c нарастанием отека головного мозга и 6 (13,33%) больных от легочно-сердечной недостаточности.

Результаты

Методика сохранения поврежденной селезенки описана нами ранее [2] и заключается в лапаротомном или лапароскопическом доступе в брюшную полость, лигировании (клипировании) селезеночной артерии, аспирации крови для аутогемотрансфузии, окончательной остановке кровотечения в зонах разрыва селезенки, санации и дренировании брюшной полости.

При торакоабдоминальном повреждении лапароскопию выполняли только после дренирования плевральной полости, что жизненно необходимо, так как создание карбоксиперитонеума при дефекте диафрагмы сопровождается напряженным пневмотораксом, вызывая риск смещения органов средостения с рефлекторной остановкой сердца. В этих ситуациях предпочтителен лапаротомный доступ.

Важно подчеркнуть, что во время операции ни в одном наблюдении мы не отметили продолжающегося кровотечения в момент ревизии (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Рисунок 1. Данные видеолапароскопии. Этапы операции. а - осмотр зоны поперечного разрыва тела селезенки со сгустком до лигирования селезеночной артерии. Селезенка увеличена, капсула ее напряжена.
Рисунок 1. Данные видеолапароскопии. Этапы операции. б - наложение клипсы на селезеночную артерию.
Рисунок 1. Данные видеолапароскопии. Этапы операции. в - осмотр зоны коагуляции разрыва тела «спавшейся» селезенки после лигирования селезеночной артерии. Селезенка спавшаяся, без напряжения.
Кровотечение из мест разрывов селезенки возобновлялось только после удаления фиксированных сгустков.

Сначала мы лигировали селезеночную артерию, считая это необходимым условием для дальнейшего сохранения селезенки. В ходе операции эта манипуляция позволяет уменьшить размер органа, снять эффект напряженности ее капсулы, что создает для хирурга условия безопасности выполнения дальнейших действий. Следующим этапом удаляли сгустки из зоны разрыва с окончательной остановкой кровотечения путем ушивания или коагуляции.

Селезенка находится в состоянии «покоя» с момента лигирования артерии, т.е. не меняет интраоперационный размер в сроки от 7 дней до 3,5 нед [2], это условие является достаточным для заживления зон разрыва органа и предотвращения послеоперационных кровотечений.

К объективным критериям оценки эффективности органосохраняющего метода относятся УЗИ для оценки в динамике состояния мест разрывов селезенки, восстановление сократительной функции органа в сроки до 3,5 нед, МСКТ-ангиография с мультипланарными и трехмерными реконструкциями, позволяющая оценить состояние ретроградного кровотока в селезеночной артерии. Ультразвуковая ангиография (в 3D/4D-режимах) дополняет данные КТ с визуальной оценкой зоны вмешательств и развития коллатерального кровообращения ворот селезенки.

С учетом улучшения технического обеспечения до- и послеоперационного обследования 10 пострадавшим выполнена МСКТ-ангиография.

На рис. 2

Рисунок 2. МСКТ-ангиограммы (3D-режим) больного М. с визуализацией селезеночной артерии. а - до операции. Травма живота с множественными разрывами селезенки (гемоперитонеум 4 л).
Рисунок 2. МСКТ-ангиограммы (3D-режим) больного М. с визуализацией селезеночной артерии. б - после органосохраняющей операции (8-е сутки, перед выпиской). Селезеночная артерия, лигированная в среднем отделе.
представлены данные МСКТ с внутривенным болюсным усилением (ангиографическая фаза контрастирования) больного М. с закрытой изолированной травмой живота, множественными разрывами селезенки, гемоперитонеумом (4 л) до и после операции в объеме лапаротомии, аспирации крови системой для аутогемотрансфузии (Cell Saver) и возврата 1 л 800 мл аутологичной крови, ЛСА, коагуляции множественных мест разрыва селезенки, санации и дренирования брюшной полости (19.05.12). По данным МСКТ с трехфазным внутривенным болюсным контрастированием (см. рис. 2, б) признаков развития послеоперационной ишемии в зоне кровоснабжения селезеночной артерии за местом ее лигирования, в частности в области тела и хвоста поджелудочной железы, ворот селезенки, не отмечено. Заполнение селезеночной артерии за местом лигирования происходит мгновенно в момент исследования за счет ретроградного коллатерального кровотока, одновременно с заполнением ее сегментарных сосудов в воротах селезенки.

Сохранение поврежденной селезенки способствует снижению летальности и осложнений (см. таблицу).

Так, в группе перенесших СЭ в состоянии средней тяжести (по шкале ВПХ-СП) количество больных с осложнениями составило 65,8% и уменьшилось при ОСО+ЛСА до 7,29% (7 из 96), из них при лапаротомном доступе до 8,1% (6 из 74) и при лапароскопии до 4,76% (1 из 21) (р<0,03). В группе больных в исходно тяжелом состоянии летальность снижалась с 12,8% при СЭ до 0 при ОСО+ЛСА. Частота осложнений уменьшилась соответственно с 68,4 до 21,95% и 0 (р<0,003). У пострадавших в исходно крайне тяжелом состоянии летальность снижалась с 66,7 до 50% (р<0,05), а частота послеоперационных осложнений - с 60 до 33,33%. Пострадавшим в критическом состоянии (n=17) выполняли только СЭ. Летальность обусловлена травмой, несовместимой с жизнью. При этом 15 пострадавших умерли в 1-е сутки, 2 - в поздние сроки при развитии осложнений.

Послеоперационные гнойно-септические осложнения развивались преимущественно с 5-7-х суток и имели место у 149 (65,4%) из 228 пострадавших после СЭ и у 18 (11,61%) из 155 после ОСО+ЛСА. К ним относили нагноение операционной раны, образование абсцессов в брюшной полости и распространенный перитонит, а также легочно-плевральные воспалительные процессы.

Наибольшее количество осложнений - 69 (18,01%) составили плевролегочные. Это обусловлено сопутствующей травмой груди и развитием в 1-2-е сутки острого респираторного дистресс-синдрома, травматического пневмонита с последующим присоединением пневмонии. У больных, перенесших СЭ, плевролегочных осложнений было больше, они возникли у 55 (24,12%) из 228 пострадавших, после ОСО+ЛСА - у 13 (8,38%) из 155, соотношение составило 2,9:1. Плевролегочные осложнения после ОСО+ЛСА встретились после традиционной СЭ у 12 (7,74%) из 155 больных и после лапароскопической у 1 (0,64%) из 155. После СЭ у 39 (17,1%) пациентов образовались абсцессы в левом поддиафрагмальном пространстве у ложа удаленной селезенки. Из них у 3 (1,3%) абсцесс сочетался с левосторонней плевропневмонией. После ОСО+ЛСА подобных осложнений не было. У 6 (2,63%) из 228 больных после СЭ и ушивания тонкой кишки по поводу травматического нарушения ее целостности отмечался послеоперационный перитонит с нагноением раны. Всего нагноение операционной раны после СЭ отмечалось у 43 (18,9%) больных, после ОСО+ЛСА - лишь у 5 (3,22%).

Таким образом, число летальных исходов и послеоперационных гнойно-септических осложнений прямо пропорционально исходной степени тяжести травмы и тяжести состояния пострадавших и статистически достоверно снижалось при ОСО+ЛСА (более чем в 5 раз).

Результаты клинических наблюдений и МСКТ-ангиографии в ближайшем послеоперационном периоде у больных после ОСО позволили отметить неосложненное заживление мест повреждений органа за счет эффективного развития естественного коллатерального кровообращения.

В отдаленном периоде для изучения коллатерального кровообращения нами была использована неинвазивная методика трехмерной (3D-режим) ультразвуковой ангиографии селезенки с определением показателей кровотока. Были обследованы

26 пациентов в сроки от 2 до 9 лет после ОСО на селезенке, 11 из них после лапароскопических и 15 после традиционных (лапаротомных) органосохраняющих вмешательств. Контрольную группу составили 13 здоровых добровольцев, ранее не оперированных.

Результаты первого этапа исследования в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования позволили уточнить, что у пациентов после ОСО+ЛСА селезенка имела ровные контуры, средние размеры, однородную эхоструктуру, не отличимую от таковых в группе неоперированных здоровых людей (рис. 3, а).

Рисунок 3. Ультрасонограммы. а - в режиме серой шкалы селезенка с ровными четкими контурами размером 10,5×7,2 см через 8 лет после ОСО+ЛСА по поводу закрытой травмы живота с повреждением селезенки; б - в режиме цветового допплеровского картирования селезеночная артерия с четко визуализированным местом лигирования.
В селезеночной артерии выявлялось место лигирования (рис. 3, б).
Рисунок 3. Ультрасонограммы. б - в режиме цветового допплеровского картирования селезеночная артерия с четко визуализированным местом лигирования.

Трехмерная ультразвуковая реконструкция сосудов селезенки (рис. 4, а, б)

Рисунок 4. Ультразвуковые ангиограммы. а - вид сосудов селезенки в режиме 3D-реконструкции после ОСО+ЛСА (06.09.02).
Рисунок 4. Ультразвуковые ангиограммы. б - вид сосудов селезенки неоперированного добровольца, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в режиме энергетической допплерографии (3D-режим).
у больных после ОСО+ЛСА показала хорошо развитое магистральное артериальное дерево, отделение сегментарных сосудов от селезеночной артерии, их взаимоотношение между собой и деление на мелкие трабекулярные сосуды.

При сравнении данных ультразвуковой ангиографии, проведенной у здоровых неоперированных людей (рис. 4, в),

Рисунок 4. Ультразвуковые ангиограммы.
не получено отличий от пациентов, перенесших ОСО+ЛСА (см. рис. 4, в), возможно, лишь визуально сосуды оперированных пациентов были более разветвлены.

Таким образом, изучение артериального кровоснабжения селезенки до и после ОСО+ЛСА с использованием МСКТ с внутривенным болюсным трехфазным контрастированием в ближайшем послеоперационном периоде и ультразвуковой ангиографии в отдаленном периоде в режимах трехмерной реконструкции достоверно подтверждало тот факт, что при данном методе лечения не создавалось ишемии в зоне кровоснабжения тела и хвоста поджелудочной железы и в воротах селезенки и отмечалось хорошее заживление зон повреждения органа за счет естественного коллатерального кровообращения.

Число летальных исходов и послеоперационных гнойно-септических осложнений было прямо пропорционально исходной степени тяжести травмы и тяжести состояния пострадавших и статистически достоверно снижалось при сохранении травмированной селезенки более чем в 5 раз.

Снижение интраоперационной кровопотери и отсутствие рецидивов послеоперационного кровотечения позволяют предполагать, что метод органосохраняющей операции с лигированием селезеночной артерии является эффективной и безопасной альтернативой не только спленэктомии, но и другим методикам органосохраняющих операций при травме селезенки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail