Химическая десимпатизация в лечении трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей

В Российской Федерации варикозной болезнью вен нижних конечностей страдают около 20 млн человек, у 45 тыс. из них ежегодно открываются трофические язвы [3]. Проведенные ранее нами и рядом других авторов исследования патогенеза трофических язв показали, что в их основе лежат критические нарушения микроциркуляции с развитием капилляростаза [5, 7, 8]. Ишемия кожи развивается в результате повышения артериального тонуса и снижения пульсового артериального кровотока в ответ на переполнение венозной части капиллярного русла [4, 9]. Одним из методов лечения при этом заболевании, патогенез которого полностью не раскрыт до настоящего времени, является поясничная симпатэктомия на стороне поражения, которая в основном применяется для лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Во флебологической практике эта операция не нашла широкого распространения, так как выполнение традиционного травматичного доступа к симпатическому нервному стволу заставляет флебологов сдержанно относиться к этому методу лечения. Альтернативой хирургическому способу является химическая симпатэктомия с введением в симпатический ствол разрушающих агентов (фенола, спирта) под контролем компьютерной томографии [2]. К сожалению, данный метод не вышел за рамки клинического эксперимента ввиду необходимости сложной дорогостоящей аппаратуры, лучевой нагрузки на больного и медицинский персонал. В последние годы в отдельных клиниках начала применяться эндоскопическая симпатэктомия [1]. Однако и к этому методу отношение далеко не однозначное в силу ряда негативных моментов при его выполнении: необходимости общей анестезии, наложения ретропневмоперитонеума, довольно сложной технологии выполнения, чреватой развитием опасных для жизни больных осложнений.

Цель исследования - экспериментально-клиническое обоснование применения разработанного способа химической десимпатизации под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в лечении открытых трофических язв венозной этиологии.

Работа включала два блока исследования - экспериментальный и клинический. Экспериментальные исследования выполнены на 25 кроликах, клинические - путем анализа данных комплексного обследования и последующего лечения 60 больных с декомпенсированными формами варикозной болезни вен нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике в 2007-2012 гг. Мужчин было 39, женщин - 21. Возраст больных колебался от 36 до 79 лет. Все больные имели рецидивирующие открытые большие трофические язвы в нижней трети голени, устойчивые к консервативному лечению.

Эксперименты проведены на кроликах породы шиншилла обоего пола массой 2000-2500 г в возрасте от 1 года до 1,5 лет. Подобранные животные были сходными по возрасту, массе тела, длительности пребывания в виварии, получаемому рациону питания. Эксперименты проводили с соблюдением правил асептики и антисептики. Выбор кроликов в качестве экспериментальных животных обусловлен наличием у них достаточно крупного симпатического ствола в составе сосудисто-нервного пучка уха.

Сосуды служили ориентиром для введения десимпатизирующего агента. В качестве химических агентов, вызывающих повреждение нервных волокон симпатического нервного ствола, нами использованы 95% этиловый спирт и 6% раствор фенола. Агрессивное вещество вводили в оба уха животного.

В каждой серии опытов использовали по 10 особей. Распределение экспериментальных животных по сериям представлено в табл. 1.

Течение раневого процесса у экспериментальных животных оценивали визуально по внешнему состоянию раны (появление признаков коагуляционного некроза и его разрешения), планиметрическими и гистологическими методами. Протоколирование показателей и выведение животных из эксперимента осуществляли на 1, 7, 14, 21-е сутки, через 1, 2 и 3 мес. Исследовано 50 симпатических нервных стволов.

Фрагменты симпатических стволов фиксировали в 10% формалине в течение суток с последующей заливкой парафином. Производили срезы толщиной 5-7 мкм в продольном направлении через центральные участки толщи ганглиев и соединяющие их пучки нервных волокон. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, галюционином - хромовыми квасцами по Эйнарсону.

Больные были разделены на 2 группы по 30 человек в каждой. 1-ю группу составили больные варикозной болезнью, у которых химическая десимпатизация являлась этапом комплексного хирургического лечения. Первым этапом выполняли десимпатизацию, а через 4-8 сут вторым этапом после стихания воспаления производили миниинвазивное оперативное вмешательство на пораженной конечности, которое включало кросс-эктомию, удаление большой подкожной вены на бедре, аутовенозную обтурацию основных стволов подкожных вен на голени удаленной с бедра аутовеной, субфасциальную перевязку недостаточных перфорантных вен. Технология операции на венозных сосудах у больных с трофическими язвами подробно описана нами ранее [6].

Во 2-ю группу вошли больные с варикозной болезнью вен нижних конечностей, у которых химическая десимпатизация являлась самостоятельным миниинвазивным вмешательством, которое производили на фоне консервативного лечения. У этих больных пожилого и старческого возраста имелись противопоказания к хирургическому лечению из-за наличия декомпенсированных сопутствующих заболеваний.

Химическую десимпатизацию пораженной конечности осуществляем следующим образом. Больного укладываем на противоположный бок: на правый бок при десимпатизации слева, на левый - при десимпатизации справа. Между кушеткой и боковой поверхностью туловища подкладываем поролоновую подушку, что позволяет за счет контрсгибания туловища увеличить расстояние между свободным краем XII ребра и гребнем подвздошной кости на стороне манипуляции. Выполняем обработку кожи раствором антисептика, ограничиваем зону вмешательства стерильным материалом. Местом пункции является точка пересечения линий: горизонтальной, идущей по свободному краю XII ребра, и вертикальной, идущей по наружному краю прямой мышцы спины, что соответствует уровню II-III поясничных позвонков.

После выполнения локальной анестезии кожи и подкожной клетчатки производим пункцию забрюшинного пространства, используя для этого иглы диаметром 18 G с эхо-типированным концом. Продвижение иглы осуществляем строго по передней боковой поверхности позвоночника под контролем УЗИ в режиме реального времени, одновременно вводим анестетик. Появление у больного ощущения потепления и легкости в конечности является индикатором попадания анестетика в субфасциальное клетчаточное пространство, окружающее симпатический ствол. Выполняем парасимпатическую блокаду путем введения 20 мл 2% раствора лидокаина с добавлением в него 0,1 мл 1% раствора адреналина. После этого порционно вводим 4 мл 95% раствора этилового спирта: 2 мл, смещая кончик иглы краниально и 2 мл, смещая иглу каудально, чем достигаем увеличения зоны действия повреждающего агента. Извлекаем иглу, накладываем асептическую повязку, назначаем больному постельный режим в течение 20-30 мин (Патент на изобретение №2289399 от 20.12.06).

Оценку микроциркуляции пораженной конечности до и после химической десимпатизации проводили с помощью фотоплетизмографии на аппарате Ultra-PVD (США). Для количественной характеристики микроциркуляции рассчитывали в процентах следующие показатели:

1) фотоплетизмографический индекс (ФИ) - отношение высоты фотоплетизмографической волны к высоте базисного потенциала;

2) индекс эластичности (ИЭ) - отношение разности высоты систолической и диастолической волн к высоте систолической волны;

3) капиллярный градиент (КГ) - отношение разности высоты первой и пятой фотоплетизмографических волн к высоте первой волны во время функциональной нагрузки.

Если ФИ и ИЭ характеризуют микроциркуляцию пораженной конечности в покое, то КГ показывает процент снижения объема крови в капиллярном русле голени во время функциональной нагрузки (пять сгибаний и разгибаний стопы в голеностопном суставе).

При гистологическом исследовании биопсийного материала на 1-е и 7-е сутки после введения фенола или спирта изменения заключались в умеренно выраженном перинейрональном отеке, цито- и кариолитических изменениях нейронов, дилатации и полнокровии сосудов, очаговых лейкостазах подкапсульных участков. В параневральных тканях определялись явления острого асептического воспаления: некротизированные ткани, явления альтерации и экссудации (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

К 14-му дню сохранялись очаговые дистрофические изменения отдельных нервных волокон в виде цито- и кариолитических изменений нейронов, единичные скопления плазмоцитов и развитие коллагеновых волокон вокруг нерва, отмечалось уменьшение перинейронального отека. Нерв находился в состоянии парабиоза. В параневральных тканях стихали процессы острого воспаления, начинала образовываться грануляционная ткань (рис. 2).

На 21-е сутки нервные волокна находились в состоянии дистрофии. Развивался мощный фиброз периневральных пространств, отек отсутствовал, наблюдался очаговый ангиоматоз. Вокруг нерва появлялась молодая грануляционная ткань, явления асептического воспаления полностью прекращались.

Через 1 мес появлялись признаки регенерации симпатического ствола. По ходу нервных волокон определялась очаговая пролиферация шванновских клеток, увеличение их объема. На отдельных участках присутствовали ампутационные невромы, определялся фиброз периневральных пространств с единичной скудной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией. Отмечено развитие спаечного процесса в параневральном пространстве. Сохранялись резко выраженные дистрофические изменения нервных волокон (рис. 3).

Через 2-3 мес заканчивалась регенерация симпатических ганглиев. Изменения нервных волокон отсутствовали, ветви нерва были заполнены регенерирующими нервными волокнами. Лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация периневральных пространств прекращалась. По ходу сосудисто-нервного пучка образовывалась зрелая соединительная ткань (рис. 4).

Полученные данные свидетельствуют об обратимости изменений нервных волокон после химической десимпатизации в течение 2-3 мес. Параневральное введение 95% этилового спирта или 6% раствора фенола вызывает выраженные дистрофические изменения в симпатическом нерве. Каких-либо существенных различий в выраженности воздействия спирта или фенола на симпатический ствол не установлено.

У больных клиническими признаками десимпатизации являлись потепление и ангидроз дистальных отделов конечности (100% наблюдений), уменьшение экссудации язвенной поверхности и снижение уровня болевого синдрома (80%). Следует подчеркнуть, что явления альтерации стихали в среднем в течение 5±1,5 дня, что давало возможность выполнить оперативное вмешательство на венозных сосудах с целью устранения основных гемодинамических факторов, вызывающих трофическую язву.

В табл. 2

Сразу после десимпатизации отмечается увеличение капиллярного кровотока в покое в 1,9 и в 0,3 раза во время функциональной нагрузки с сохранением эффекта в течение 7 сут. В дальнейшем происходит медленное снижение интенсивности капиллярного кровотока. Так, на 14-е сутки он остается увеличенным в покое в 0,7 раза, при нагрузке в 0,14 раза; на 30-е сутки - в 0,6 и 0,1 раза, на 60-е сутки - в 0,42 и 0,07 раза соответственно. К концу второго месяца исчезают клинические проявления десимпатизации - ангидроз и потепление кожи дистальных отделов конечности. Позитивное влияние десимпатизации на интенсивность капиллярного кровотока при функциональной нагрузке почти в 6 раз ниже, чем в состоянии покоя. Это свидетельствует об отсутствии функциональных резервов микроциркуляции при декомпенсированном течении хронической венозной недостаточности (ХВН). Следует подчеркнуть, что ни в одном наблюдении после химической десимпатизации не удалось полностью нормализовать капиллярный кровоток. Последний из декомпенсированного состояния был переведен в субкомпенсированное, что и обусловливало клинический эффект десимпатизации.

В 1-й группе хорошие результаты лечения зарегистрированы у всех больных варикозной болезнью вен нижних конечностей. У этих больных отмечен стойкий регресс симптомов ХВН, трофические язвы не рецидивировали, больные работают по прежней специальности, не нуждаются в медикаментозной поддержке.

Во 2-й группе ближайшие результаты лечения были также хорошими. Трофические язвы зажили у 17 (56,7%) больных, у остальных 13 (43,3%) они уменьшились в размерах. Однако через 3-4 мес, несмотря на постоянный прием лекарственных средств и эластическую компрессию нижних конечностей, трофические язвы рецидивировали, симптомы ХВН остались резко выраженными.

Разработанный способ лечения вызывает обратимую десимпатизацию пораженной конечности в течение 2 мес. Затем возникает регенерация ганглиев и нервных волокон с восстановлением симпатической иннервации. Способ целесообразно применять на первом этапе лечения открытых трофических язв венозной этиологии. Улучшение микроциркуляции достигается снятием спазма прекапиллярного сфинктера артериолы, усилением притока в микроциркуляторное русло. Тем самым увеличивается скорость кровотока и ликвидируется капиллярный стаз, предупреждается пропотевание жидкой части и форменных элементов крови в межклеточное пространство. В результате возникает быстрое подавление воспалительного компонента и уменьшаются сроки предоперационной подготовки больных с открытыми трофическими язвами венозной этиологии. Как ни парадоксально, преимуществом способа является его обратимость. Постоянный полный ангидроз на дистальных участках конечности вызывает нарушения защитного кожного барьера, способствует появлению на коже микроповреждений. В условиях нарушенного лимфовенозного оттока это создает условия для микробной агрессии как одного из пусковых моментов рецидива открытых трофических расстройств. Выполнение симпатэктомии как самостоятельного способа лечения без коррекции нарушений флебогемодинамики у больных с декомпенсированными формами варикозной болезни вен нижних конечностей нецелесообразно.

Таким образом, химическая десимпатизация под контролем УЗИ является миниинвазивным, патогенетически обоснованным вмешательством у больных с открытыми трофическими язвами венозной этиологии. Способ экономически целесообразен, может применяться как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Патогенетическая значимость способа обусловлена возрастанием притока крови в микроциркуляторное русло с увеличением скорости капиллярного кровотока, что вызывает быстрый регресс фазы альтерации и экссудации у больных с трофическими язвами венозной этиологии.