Введение

Дистальная резекция поджелудочной железы (ДРПЖ) с применением миниинвазивных технологий является современным стандартом оперативного лечения больных с доброкачественными и высокодифференцированными новообразованиями тела и хвоста поджелудочной железы (ПЖ) [1, 2].

До разработки и стандартизации спленосберегающих методик ДРПЖ при различных опухолях выполнялась гемипанкреатэктомия в сочетании со спленэктомией, которую одним из первых выполнил Trendelenburg в 1882 г. у пациента с саркомой ПЖ [цит. по 3, 4].

Установлено, что рутинная спленэктомия не оправданна ввиду ряда возможных осложнений: снижения противоопухолевого иммунитета [5—8], увеличения частоты тромбозов в системе воротной вены [9, 10] и случаев развития местного перитонита. Спленэктомия в постоперационном периоде приводит к образованию серозного экссудата в левом поддиафрагмальном пространстве, а вследствие подтекания панкреатического сока из культи ПЖ создаются предпосылки к нагноению и формированию внутрибрюшных абсцессов [11].

Одним из грозных осложнений является постспленэктомический сепсис, частота развития которого составляет 1—2%, а летальность может достигать 80% [12].

Стоит отметить, что спленэктомия оправданна, но лишь при наличии злокачественного новообразования ПЖ либо при возникновении технических трудностей с визуализацией и выделением сосудов, питающих селезенку [13].

Первая ДРПЖ с сохранением селезенки описана P. Mallet-Guy и A. Vachon в 1943 г. [14].

A. Warshaw [15] в 1988 г. предложил новый метод спленосохраняющей операции, суть которой состоит в пересечении селезеночных артерии и вены, а кровоснабжение селезенки происходит за счет левой желудочно-сальниковой и коротких желудочных ветвей.

В 1996 г. W. Kimura [16] выполнил спленосохраняющую ДРПЖ с сохранением селезеночных сосудов при хроническом панкреатите, заключающуюся в прецизионном отделении селезеночных сосудов от задней поверхности ПЖ с пересечением мелких ветвей и притоков.

Первую ДРПЖ с применением лапароскопических технологий осуществил A. Cuschier в 1994 г. [цит. по 17]. В 1996 г. M. Gagner и соавт. [18] опубликовали первый опыт 8 лапароскопических ДРПЖ с сохранением селезенки.

Клинический случай

Пациентка Б., 74 лет, госпитализирована в отделение хирургической панкреатологии, гепатологии и трансплантации (ОХПГиТ) УЗ «Гродненская университетская клиника» с диагнозом: киста хвоста поджелудочной железы. На момент поступления жалоб не предъявляла. Из анамнеза известно, что киста ПЖ выявлена около 4 лет назад. Заболевание протекало бессимптомно, однако в связи с увеличением размеров по результатам УЗИ пациентка была направлена для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Полученные результаты лабораторных исследований в пределах нормы. По данным рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов брюшной полости (ОБП) с внутривенным контрастированием установлено: ПЖ сечением головки 20 мм, тела 22,5 мм, хвоста 16 мм, правильного положения и формы, структура дольчатая, контуры четкие, в проекции тела сохраняется округлое гиподенсивное аваскулярное образование с четкими ровными контурами сечением 61×54 мм плотностью около 3 HU. Панкреатический проток без признаков обструкции, на уровне хвоста расширен до 7 мм. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Селезенка обычной формы, 81×46 мм, контуры ее ровные, четкие, структура и плотность паренхимы не изменены. Заключение: киста тела поджелудочной железы (рис. 1).

Рис. 1. Аксиальный КТ-скан органов брюшной полости до операции.

Согласно результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) ОБП, ПЖ обычной формы, головка 12 мм, тело 15 мм, хвост 11 мм. Сигнал от нее неоднородный за счет жидкостного компонента, однородного по структуре, локализованного в хвосте, размерами до 60×57×46 мм. Вирсунгов проток расширен в области хвоста до 4 мм. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Селезенка 101×56 мм. Расположена обычно. Сигнал от ее паренхимы однородный. Заключение: признаки кисты в области тела и хвоста поджелудочной железы.

При комплексном обследовании данных, подтверждающих метастазы, не обнаружено.

С учетом размеров кисты по результатам лучевых методов исследования, ее роста в течение последних 6 мес, невозможности исключить наличие онкологического процесса пациентке показано оперативное лечение — лапароскопическая дистальная резекция ПЖ. При выполнении предоперационной РКТ ОБП с ангиоконтрастированием было установлено интимное сращение кисты с селезеночными артерией и веной, что обусловило возможное реконструктивное вмешательство на сосудах.

Ход операции: под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких с помощью троакара над пупком наложен карбоксиперитонеум. Введены троакары с манипуляторами в типичных точках. При ревизии в теле и хвосте ПЖ визуализируется кистозное образование (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная картина (эндовидеофотография).

Других патологических образований органов брюшной полости не выявлено. С помощью аппаратов Harmonic, Liga-Shure выполнено пересечение желудочно-ободочной связки. Проведена диссекция тканей вдоль нижнего края ПЖ для получения доступа к ее задней поверхности, где расположены селезеночные сосуды. От тела и хвоста ПЖ поэтапно мобилизованы с пересечением сегментарных ветвей селезеночная артерия и вена, за исключением участка их интимного сращения с кистой. После подготовки к временной остановке кровотока по сосудам селезенки были осуществлены прецизионная диссекция и отсечение образования на данном участке. Ввиду повреждения селезеночной артерии возникла необходимость восстановления ее целостности с помощью сосудистого шва полипропиленовой нитью 5.0 в условиях временного прекращения кровотока по артерии. После возобновления кровотока констатированы надежный гемостаз, отсутствие сужения и наличие пульсации дистальнее и проксимальнее сосудистого шва. Выполнено пересечение тела ПЖ с помощью эндоскопического сшивающего аппарата БЕЛЭССА 60 мм (синий картридж). Макропрепарат удален через отдельный разрез по средней линии над лоном. Поставлен дренаж в сальниковую сумку. Длительность операции составила 350 мин.

Результат патолого-анатомического исследования. Макроскопически: определяется однокамерная киста округлой формы, диаметром 65 мм, заполненная прозрачной жидкостью соломенного цвета. Толщина стенки 1—2 мм. Внутренняя поверхность кисты гладкая (рис. 3).

Рис. 3. Макроскопический препарат (послеоперационная фотография).

Микроскопически: стенка кисты представлена гиалинизированной фиброзной тканью, на отдельных участках выстлана однослойным уплощенным эпителием. В ткани железы перипротоковый склероз и скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация (рис. 4).

Рис. 4. Микроскопический препарат (микрофотография). Стенка кисты представлена соединительной тканью и покрыта однослойным кубическим эпителием. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Патогистологический диагноз: серозная цистаденома.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-и сутки пациентка переведена из отделения анестезиологии и реанимации в ОХПГиТ, удалены дренажи.

С целью контроля выполнена МРТ ОБП на 7-е сутки после операции. Выявлено: в передней стенке живота имеется зона неоднородности, характерная для послеоперационных изменений. ПЖ расположена обычно, с четкими, неровными контурами, без очаговых патологических изменений; головка 26 мм; тело и хвост не визуализируются. Вирсунгов проток не расширен. В сальниковой сумке определяется неправильной фигурной формы жидкостной компонент общими размерами до 68×19×106 мм, со стенкой неравномерной толщины, в нижней части этого образования сигнал от содержимого значительно снижен, с признаками ограничения диффузии, вероятно, с продуктами распада крови. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Селезенка расположена обычно, с четкими ровными контурами, без очаговой патологии, размером 93×57 мм. Заключение: признаки послеоперационного состояния, жидкостного образования в сальниковой сумке (рис. 5).

Рис. 5. Аксиальный МРТ-скан органов брюшной полости на 7-е сутки после операции.

На 15-е сутки после оперативного вмешательства пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Обсуждение

Наиболее распространенными методами ДРПЖ с сохранением селезенки являются техники Kimura и Warshaw, которые по эффективности не уступают друг другу.

По сравнению с методикой Kimura операция Warshaw является технически более простой, однако существует риск возникновения инфарктов и некрозов селезенки как следствие недостаточности коллатералей, особенно в случае спленомегалии [15]. При перевязке сосудистой ножки селезенки в ряде случаев наблюдаются клинические проявления левосторонней портальной гипертензии [13].

B. Li и соавт. [19] проведен метаанализ 11 исследований, сравнивающий частоту развития осложнений операций Warshaw и Kimura. Установлено, что риск развития инфаркта селезенки в результате пересечения селезеночных сосудов составил 37,75% (против 9,57% по методу Kimura), из них в 4,26% потребовалась повторная операция — спленэктомия (0,28% соответственно по методу Kimura). Варикозное расширение вен желудка после операции способом Warshaw (28,57%) наблюдалось чаще, чем по способу Kimura (4,14%).

Статистически значимых различий по длительности операции, объемам кровопотери, частоте формирования панкреатического свища, срокам пребывания в стационаре и смертности при сравнении методик Warshaw и Kimura не выявлено [19].

Преимущество при спленосохраняющей ДРПЖ отдается технике Kimura, поскольку в случае ее применения риск повторных оперативных вмешательств ниже, и лишь при возникновении трудностей с диссекцией селезеночных сосудов от сращений с окружающими анатомическими структурами или опухолью выполняется конверсия в операцию Warshaw [20].

В нашем случае, несмотря на интимную спаянность кисты с селезеночной артерией и неизбежность повреждения последней, было принято решение не переходить к методике Warshaw, а завершить основной этап операции лапароскопическим сосудистым швом образовавшегося дефекта a. lienalis. Это позволило сохранить главную магистраль кровоснабжения селезенки и нивелировать возможный ряд осложнений.

Реконструкция селезеночной артерии — технически наиболее сложный этап операции, требующий специальной подготовки хирурга, мало описанный в литературе. Нами обнаружена лишь одна работа, в которой при выполнении ДРПЖ по методу Kimura авторы прибегли к выполнению сосудистого шва [21].

Заключение

Таким образом, спленосохраняющие дистальные резекции поджелудочной железы по способам Kimura и Warshaw являются альтернативными, выбор метода зависит от клинической ситуации. Операция Kimura нам представляется анатомически и физиологически более обоснованной, поэтому считаем выполнять сосудистый шов при повреждении a. et v. lienalis во время диссекции более целесообразным, чем их лигировать. Вместе с тем данных об эффективности восстановления селезеночных сосудов с помощью применения сосудистого шва при спленосохраняющих дистальных резекциях поджелудочной железы недостаточно, что требует проведения клинических исследовании с большей выборкой пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Могилевец Э.В.

Сбор и обработка материала — Могилевец Э.В., Бекиш А.К., Случич О.И.

Написание текста — Могилевец Э.В., Бекиш А.К., Случич О.И.

Редактирование — Могилевец Э.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.