Диафрагма является важным органом как в анатомическом, так и в функциональном отношении. Она не только служит грудобрюшной преградой, но и участвует в механике дыхания, обеспечивая главную часть вентиляции легких. С этим связаны и клинические проявления, возникающие при травматическом повреждении и заболеваниях диафрагмы или нарушениях ее иннервации. Анатомическое расположение и важное функциональное значение объясняют проявляемый интерес к подобным пациентам врачей различных медицинских направлений - торакальных и абдоминальных хирургов, невропатологов, реаниматологов и специалистов интенсивной терапии [1, 2, 6, 8, 13, 14]. Определение диагностического алгоритма и разработка хирургической тактики как при неотложных состояниях, так и в плановой хирургии остаются актуальными проблемами.

В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского с 1963 по 2011 г. находились на лечении 122 больных с заболеваниями и патологическими процессами диафрагмы различного генеза (табл. 1).

Нозология патологических процессов диафрагмы в плановой хирургии значительно отличается от таковой в отделениях неотложной хирургической помощи и довольно широко варьировала у наблюдавшихся нами больных (табл. 2).

Клинические проявления нетравматических заболеваний диафрагмы значительно отличаются от проявлений при остром повреждении грудобрюшной преграды. Большинство больных каких-либо жалоб не предъявляли, и наличие патологической тени или высокого расположения тени диафрагмы на флюорограммах или обзорных рентгенограммах органов грудной полости явилось поводом для детального обследования. Реже отмечались симптомы, связанные с нарушением движения диафрагмы и компрессионным синдромом за счет органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку. Главным образом это проявлялось одышкой различной степени выраженности, а также ощущением тяжести в соответствующей половине грудной клетки. Редко отмечались диспепсические проявления, связанные с дислокацией желудка. Нарушения ритма сердечной деятельности, неприятные ощущения в области сердца, особенно при наклоне вперед, чаще диагностировали при грыже Ларрея. Эти симптомы имели экстракардиальную природу.

Разнообразный спектр заболеваний диафрагмы в плановой хирургии требует и разнообразных вариантов операций (табл. 3).

Все больные были выписаны, летальных исходов не отмечено. Послеоперационные осложнения выявили у 5 пострадавших. У 3 пациентов они имели гнойно-септический характер, что проявилось обострением трахеобронхита и пневмонией в ателектазированной ранее части легкого. У одного больного диагностировали нагноение послеоперационной раны и у одного - торакальный свищ.

В разнообразном спектре хирургических заболеваний патологические процессы диафрагмы занимают небольшое место. Аналогичная ситуация и в неотложной хирургии. Анатомия диафрагмы во многом определяет особенности, возникающие при ее травматическом повреждении и других патологических процессах [27, 28, 42]. Располагаясь в нижних отделах грудной клетки, в позиции грудобрюшной преграды, диафрагма хорошо защищена костным каркасом, внутренними органами грудной и брюшной полости. Травму диафрагмы диагностируют лишь у 0,5-6% выживших при закрытой травме [6, 11, 20, 29, 33, 34, 41]. Чаще повреждается левый купол диафрагмы, так как справа она защищена печенью. Возможна и двусторонняя травма [17, 20, 29, 39]. Открытая травма чаще имеет ограниченный характер (протяженность менее 2 см [27]). Именно хорошая защищенность диафрагмы, преобладание других симптомов при сочетанном повреждении и обусловливают тот факт, что часто разрыв диафрагмы не диагностируют сразу в остром периоде. В дальнейшем клинические проявления связаны с формированием диафрагмальной грыжи, которая чаще всего по существу бывает ложной. В ее стенке отсутствует брюшина. Грыжеобразование приводит к смещению через посттравматический диафрагмальный дефект таких органов, как сальник, желудок, кишечник, селезенка, печень. При этом возможно бессимптомное течение заболевания, а диагноз устанавливают лишь при рентгенологическом обследовании [2, 17, 29, 33-35, 38, 41]. Ранняя диагностика посттравматического дефекта диафрагмы крайне важна, так как плевродиафрагмальный градиент давления со временем может приводить к увеличению размеров дефекта [29], возникновению ущемления висцеральных органов и нарушению их кровоснабжения [11, 14, 38, 44].

Выраженные клинически значимые нарушения механики дыхания возникают лишь при двустороннем поражении. Однако и односторонняя травма или релаксация может обусловить патологические механизмы, которые в сочетании с сопутствующими заболеваниями небезразличны для организма. Чрезмерное смещение купола диафрагмы в плевральную полость приводит к уменьшению легочного объема и к рестриктивному синдрому, устойчивой гипоксемии. Выраженность данного синдрома увеличивается в положении пациента на спине. Болевой синдром в эпигастральной области или в верхней части живота (спонтанный или усиливающийся при наклоне туловища вперед) не всегда характерен [15, 16, 19, 24, 26]. Подобные болезненные ощущения могут возникать как при диафрагмальных грыжах различного генеза, так и при релаксации. Другие клинические проявления заболевания связаны со смещением органов брюшной полости. В основном это значимо слева. Перемещение желудка меняет антирефлюксный механизм, что приводит к появлению изжоги и отрыжки, иногда рвоты. Нарушений со стороны кишечника даже при значительном его смещении, как правило, не наблюдается. Нарушение деятельности сердца может проявляться в виде аритмии.

Чувствительность и специфичность КТ могут варьировать от 61 до 100% и от 77 до 100% соответственно. Лучше диагностируют патологические процессы левого купола диафрагмы [18, 21, 23]. Дифференцировать возможный разрыв диафрагмы в первую очередь следует с релаксацией, свернувшимся гемотораксом. При релаксации диафрагма расположена выше нормального положения, отсутствует ее движение, что можно фиксировать при рентгеноскопии, рентгенографии и КТ, выполненных на вдохе и выдохе. При этом обычно экскурсия достигает 2,5-5 см [24, 31, 32, 36]. Измерение внутрибрюшного и внутриплеврального давления в зависимости от фазы дыхания широкого применения в клинической практике не нашло.

Посттравматическая грыжа диафрагмы клинически более значима слева. Справа купол диафрагмы защищен печенью, которая препятствует дислокации органов. Однако и с этой стороны возможно значительное смещение органов брюшной полости в правую плевральную полость. Вероятность развития подобного процесса зависит от размера диафрагмального дефекта. Приводим пример.

Больной Х., 29 лет, 2 года назад в результате дорожно-транспортного происшествия получил закрытую травму грудной клетки, проявившуюся гемопневмотораксом. В стационаре по месту жительства выполнили дренирование правой плевральной полости, на фоне которого отмечалось медленное улучшение прозрачности правого легкого. В 2011 г. при КТ грудной клетки выявили грыжу правого купола диафрагмы с перемещением печени в правую плевральную полость и компрессией нижних отделов правого легкого (рис. 1).

Операция: торакотомия справа, низведение печени в брюшную полость, устранение дефекта диафрагмы. Во время операции в правой плевральной полости выявлен умеренный спаечный процесс. Через разрыв фиброзной части диафрагмы печень вместе с желчным пузырем практически полностью дислоцирована в плевральную полость (рис. 2, а).

Данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что подобные грыжи следует относить к внутренним ложным грыжам, а также показывает возможность устранения дефекта диафрагмы с помощью первичного шва. В этих ситуациях стенка диафрагмы не имеет признаков дегенерации и ее края хорошо стягиваются отдельными нерассасывающимися швами.

Основным показанием к операции на диафрагме в плановой хирургии было устранение дефектов анатомически слабых мест этого органа. По этому поводу из 122 больных оперировали 76 (62,3%), в том числе грыжу Ларрея имели 62 больных, Бохдалека (Bochdalek) и Морганьи (Morgagni) - по 7 человек. Грыжа Бохдалека возникает в результате неполного заращения эмбриональной плевроперитонеальной мембраны. При этом происходит проникновение через отверстие Бохдалека предбрюшинной жировой клетчатки или органов брюшной полости (желудок, кишечник, селезенка, почка или печень). Характер грыжевого мешка определяется главным образом размером дефекта диафрагмы [16, 25]. Данная грыжа чаще бывает слева, чем справа. Это обусловлено тем, что справа мембрана зарастает быстрее [1], и тем, что справа диафрагму защищает печень [24]. В отличие от новорожденных, у которых грыжа Бохдалека больших размеров, что является показанием к неотложной операции из-за вентиляционных нарушений [37, 40], у взрослых она часто протекает бессимптомно и ее диагностируют лишь при рентгенологическом обследовании.

Отверстие в диафрагме при грыже Морганьи образуется вследствие недоразвития фиброзной ткани диафрагмы в области грудинореберного соединения [16, 25]. В отличие от грыжи Бохдалека в ее состав входят и брюшина, и плевра, поэтому она является истинной грыжей Морганьи [43]. Чаще она бывает справа, так как слева сердце и перикард укрепляют данное место диафрагмы. Содержимым грыжи Морганьи чаще бывает большой сальник, реже толстая, тонкая кишка, желудок или печень [16]. Однако эти органы редко ущемляются и чаще заболевание протекает бессимптомно.

Миниинвазивные тораковидеоскопические технологии нашли применение и в хирургии диафрагмы [4, 5, 9]. Однако с учетом редкости данного патологического состояния число подобных наблюдений все еще невелико. Это не позволяет однозначно высказаться о преимуществах данного варианта хирургического доступа. В последние десятилетия появились сообщения о внутриутробных операциях по поводу врожденной двусторонней диафрагмальной грыжи, так как после рождения часто ребенок оказывается нежизнеспособным из-за дыхательных нарушений.

Хиатальная грыжа - наиболее часто встречающаяся грыжа диафрагмы у взрослых. Она образуется при увеличении размера пищеводного отверстия диафрагмы, повышении внутрибрюшного давления [16, 43]. Ее содержимым являются главным образом нижняя часть пищевода и желудок. Традиционно лечением подобных пациентов занимаются абдоминальные хирурги, и этому посвящено большое количество соответствующих исследований.

Показанием к операции при грыжах анатомически слабых мест диафрагмы у наблюдавшихся нами больных были не только наличие подобных дефектов, но и клинические проявления заболевания, из которых главное место занимал болевой синдром в результате преходящего ущемления тканей, попавших в патологическое отверстие, а также компрессионный синдром. Наиболее частым проявлением последнего были нарушения ритма сердечной деятельности экстракардиального характера. Практически всегда в этих ситуациях удавалось устранить дефект диафрагмы, используя ее собственные ткани, которые, как правило, не подвержены дегенеративным изменениям и не требуют дополнительного укрепления. Этого нельзя сказать о методике операции при релаксации диафрагмы в результате ее паралича.

Паралич диафрагмы обусловлен нарушением нервно-мышечной передачи, что связано с множеством разнообразных причин [16, 22, 30]. Наиболее частыми причинами являются злокачественные опухоли, прорастающие в диафрагмальный нерв, или его ятрогенная травма при операции. Реже нарушение иннервации диафрагмы происходит при сдавлении нерва аневризмой аорты, повреждениях при диабете, васкулите, герпесе. Возможны и различные идиопатические причины релаксации диафрагмы. Нарушения иннервации диафрагмы центрального генеза - распространенный склероз, синдром Арнольда-Киари, сирингомиелия, нейрофиброматоз, перелом позвоночника на высоком уровне, сопровождающийся тетраплегией, также могут приводить к релаксации диафрагмы. В последнем случае возможно двустороннее поражение, что требует серьезной реанимационной поддержки [7, 10].

С широким внедрением кардиохирургических технологий в клинической практике появилась особая группа пациентов. Гипотермическое повреждение диафрагмального нерва возникает при операциях на открытом сердце после его остановки и наружного охлаждения внутри перикарда. Чаще подобные осложнения имеют односторонний характер (в основном слева). Однако восстановление нерва может происходить довольно долго - более 1 года. В это время не нужно стремиться оперировать пациента по поводу релаксации диафрагмы. В результате нарушения иннервации различного генеза в диафрагме происходят дегенеративные изменения. Она теряет разделительную функцию, резко истончается, растягивается и не может удержать органы брюшной полости.

Методика операций на диафрагме при ее релаксации значительно отличается от таковой по поводу различных диафрагмальных грыж. В первом случае мы имеем дело с резко истонченными тканями, подверженными дегенеративным изменениям. Имея опыт 17 операций по поводу релаксации диафрагмы, считаем обязательным выполнение пластики путем создания дупликатуры с использованием укрепляющих материалов. С этой целью длительное время мы применяли бычий ксеноперикард, а в настоящее время отдаем предпочтение синтетической сетке, которую широко используют при операциях по поводу грыж брюшной стенки. Данный материал хорошо себя зарекомендовал при необходимости укрепления диафрагмы. Трансплантат располагали между листками рассеченной диафрагмы, которую сшивали по типу дупликатуры. Мы являемся противниками укрепления диафрагмы, уменьшения ее диаметра путем многочисленных методик, в основе которых лежит гофрирование этого органа. После подобных операций вероятность рецидива заболевания значительно выше. Нам представляется принципиальным применение разнообразных укрепляющих материалов, предложенных в литературе [3, 12]. В качестве примера использования алломатериалов приводим описание хирургического лечения следующего пациента.

Больной П., 47 лет, поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, которая появилась и нарастает в течение последних 2-3 лет. Рентгенологически было диагностировано высокое стояние купола диафрагмы. В анамнезе указаний на травму груди, операции не было. При поступлении аускультативно резко ослабленное дыхание слева. Притупление перкуторного звука над нижними отделами левой половины грудной клетки. Рентгенологически левая половина купола диафрагмы расположена на уровне переднего отрезка V ребра, в подвижности резко ограничена. Правая половина диафрагмы подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Средостение не расширено. Тень сердца несколько смещена вправо. Аорта без особенностей.

По данным КТ грудной клетки, левый купол диафрагмы был релаксирован и расположен на уровне III ребра. В легких очаговых и инфильтративных изменений не определялось. В средостении и на шее опухолевых образований не выявлено. По поводу релаксации диафрагмы, осложненной дыхательной недостаточностью, больной был оперирован. Во время операции обнаружен резко истонченный левый купол диафрагмы, через который просвечивали большой сальник и петли тонкой кишки. С помощью электрокоагуляции диафрагма рассечена в переднелатеральном направлении. Органы брюшной полости низведены в брюшную полость. Выполнена пластика диафрагмы путем создания дупликатуры и использования синтетической стенки (рис. 3).

Релаксация диафрагмы у наблюдавшихся нами больных всегда была односторонней. Двустороннее поражение требует ИВЛ. В последние годы появились аппараты, стимулирующие сокращение этого органа. Мы не располагаем опытом использования подобных приспособлений. У 2 пациентов после кардиохирургических операций диагностировали высокое расположение обоих куполов диафрагмы. Паралич диафрагмы был купирован спустя 3-4 нед на фоне ИВЛ.

Таким образом, в плановой хирургии большинство операций на диафрагме выполняют по поводу дефектов анатомически слабых зон. При релаксации диафрагмы операция направлена на перемещение купола диафрагмы в прежнюю позицию, смещение органов брюшной полости в прежнюю позицию и устранение компрессионного синдрома.

При дислокации органов брюшной полости в плевральную через травматический дефект показана операция, время которой определяется тяжестью состояния пострадавшего. Длительная неоправданная выжидательная тактика опасна развитием тяжелых осложнений, связанных с ущемлением органов брюшной полости в грыжевых воротах.

При ушивании травматического дефекта и анатомически слабых мест допустимо выполнение первичного шва. При релаксации показано использование дупликатурных способов укрепления диафрагмы и применение укрепляющего материала, в качестве которого хорошо себя зарекомендовала синтетическая сетка. Простое гофрирование диафрагмы нецелесообразно, так как при этом имеется вероятность рецидива.