Распространенный гнойный перитонит, как и многие годы ранее, занимает ведущую проблемную позицию в абдоминальной хирургии [6, 7, 9, 17, 20, 24]. Стабильно высокая летальность при данном заболевании определяет актуальность поиска новых путей совершенствования его лечения. Знание ключевых патогенетических звеньев и возможность оказывать на них влияние открывают новые перспективы снижения неблагоприятных исходов при перитоните [7, 8].

Очевидно, что успех лечения при распространенном перитоните не может ограничиваться только хирургической составляющей и во многом зависит от мероприятий интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Большая площадь и высокая всасывающая способность брюшинного покрова обусловливают быстрое проникновение бактериальных токсинов в кровоток и развитие системных негативных изменений в организме [5]. В связи с этим многие авторы отмечают, что перитонит ассоциируется с абдоминальным сепсисом [1, 11, 20].

Прогрессирование перитонита сопровождается многокомпонентной общей иммунодепрессией, одной из причин которой являются системные нарушения метаболизма [10, 13-15, 21, 25]. Основными факторами развития метаболической иммунодепрессии являются гиперпродукция катехоламинов и глюкокортикоидов, стимуляция липолиза и системная гипоксия [3, 4, 11, 12, 14, 19, 26]. Совокупность этих изменений приводит к недостаточности процессов окислительного фосфорилирования, росту дефицита макроэргических соединений и, как следствие, к гипоэргозу иммунокомпетентных клеток [10, 14, 15, 18, 21, 23].

В медицинских учреждениях Российской Федерации в настоящее время широко применяется полиионный инфузионный раствор «Реамберин». Его основным биологически активным компонентом является натриевая соль янтарной кислоты. В условиях стресса и воспаления окисление янтарной кислоты в митохондриях служит основным и наиболее эффективным путем обеспечения клетки энергией макроэргических соединений [16].

Исходное направление применения данного раствора - антигипоксическая и дезинтоксикационная терапия [2]. Однако клинические наблюдения показали, что его свойства значительно более многогранны и определяют необходимость изучения других направлений его эффективного применения.

Цель исследования - изучение влияния препарата реамберин, содержащего янтарную кислоту, на иммунокомпетентные клетки крови пациентов с распространенным гнойным перитонитом.

Проведено комплексное лечение и обследование 36 пациентов с распространенным гнойным перитонитом.

Для определения распространенности и стадии перитонита использовали шкалу и классификацию В.К. Гостищева.

Пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. Контрольную и основную группы формировали методом слепой рандомизации. Критерии включения пациентов в исследование: возраст 17-85 лет, верифицированный интраоперационно распространенный гнойный перитонит, занимающий более двух анатомических областей брюшной полости с Мангеймским перитонеальным индексом не менее 10 баллов, наличие мутного выпота в брюшной полости. В исследование не включали пациентов с распространенным перитонитом панкреатогенной этиологии.

Отличие основной группы (n=24) от контрольной (n=12) заключалось в том, что на фоне традиционного лечения в течение 5 сут послеоперационного периода дополнительно применяли препарат реамберин в дозе 400-800 мл в сутки внутривенно капельно в зависимости от степени тяжести состояния пациентов. Среди 24 пациентов, получавших комплексное лечение с применением реамберина (основная группа), мужчин было 11 (45,84%), женщин - 13 (54,16%). В контрольной группе было 5 (41,66%) мужчин и 7 (58,34%) женщин. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрастному составу, полу, нозологическим формам заболевания. За норму были приняты показатели практически здоровых добровольцев-доноров (n=15).

Для иммунологического исследования выполняли забор венозной крови на 1, 3-5 и 7-10-е сутки послеоперационного периода. Из полученной крови выделяли мононуклеары, моноциты и лимфоциты по ранее описанной методике [22].

Митоген-индуцированную цитокинпродуцирующую активность иммунокомпетентных клеток изучали в реакции торможения миграции нейтрофильных лейкоцитов (РТМЛ) в прямом капиллярном тесте [22]. Для этого в три ячейки круглодонного планшета для иммунологических исследований вносили по 0,2 мл суспензии соответствующих иммунокомпетентных клеток. В первую ячейку добавляли 10 мкл фитогемагглютинина (ФГА) (40 мкг/мл), во вторую - 10 мкл липополисахарида (ЛПС) Е. coli (10 мкг/мл), в третью - 10 мкл среды RPMJ-1640. Планшет инкубировали при 37 °С, 5% СО2 в течение 1,5 ч с последующей элиминацией митогенов путем двукратного центрифугирования при 1000 об/мин в течение 3 мин. К осадку добавляли 0,1 мл (10⁷/мл) суспензии нейтрофильных лейкоцитов (НЛ), приготовленных на культуральной среде. Затем клетки ресуспендировали и выполняли РТМЛ в прямом капиллярном тесте.

Результаты РТМЛ выражали в индексе миграции (ИМ), который определяли по формуле:

Статистическая обработка данных проведена в соответствии с требованиями, предъявляемыми к исследованиям в области медицины с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0, MedCalc 10.2.0.0 и MS Excel. Рассчитывали медиану Me, доверительный интервал для медианы с вероятностью 95%, размах минимальных и максимальных значений (размах min-max), межквартильный интервал (25-75-й процентиль), критерий Манна-Уитни (уровень достоверности р<0,05).

Исследовано влияние реамберина - препарата, содержащего янтарную кислоту, на функциональное состояние митоген-индуцированных иммунокомпетентных клеток крови при распространенном гнойном перитоните. Результаты исследования представлены в таблице.

Установлено, что в норме моноциты, мононуклеары и лимфоциты по-разному изменяли миграционные свойства нейтрофильных лейкоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. ФГА-стимулированные мононуклеары вызывали ингибирование миграции нейтрофильных лейкоцитов, в то время как ЛПС-активированные моноциты стимулировали их миграционную активность.

С 1-х суток послеоперационного периода в исследуемых группах с распространенным гнойным перитонитом наблюдалось наличие способности иммунокомпетентных клеток регулировать миграционные свойства нейтрофильных гранулоцитов. Моноциты, активированные ФГА, утрачивали способность подавлять миграционные свойства нейтрофилов, в то время как ЛПС-активированные моноциты еще в большей степени усиливали их миграцию. Лимфоциты после активации митогенами по-разному изменяли миграционные свойства нейтрофильных лейкоцитов. В отличие от ФГА их стимуляция ЛПС Е. coli оказывала меньшее влияние на миграцию тест-клеток.

В контрольной группе это сопровождалось достоверным увеличением ИМ нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с нормальными значениями, с Ме=0,78 до Ме=0,98 (р<0,0001) (ФГА-стимулированные мононуклеарные клетки), с Ме=1,35 до Ме=1,59 (р<0,0001) (ЛПС-индуцированные моноциты) и с Ме=0,99 до Ме=1,08 (р=0,0001) (ФГА-индуцированные лимфоциты).

На 3-5-е сутки послеоперационного периода у пациентов контрольной группы наблюдалось снижение ИМ под действием ФГА-активированных мононуклеаров и ЛПС-активированных моноцитов до Ме=0,90 (р<0,0001) и Ме=1,51 (р<0,0001) соответственно. При этом отмечалось статистически достоверное по сравнению с нормой увеличение ИМ нейтрофильных гранулоцитов под действием ЛПС-активированных мононуклеаров с Ме=1,00 до Ме=1,03 (р=0,004). По сравнению с предыдущими сутками существенного влияния на ИМ ФГА-индуцированные лимфоциты не оказывали - Ме=1,07 (р=0,0001).

На 7-10-е сутки послеоперационного периода в контрольной группе ИМ под действием ФГА-активированных мононуклеаров и лимфоцитов, а также ЛПС-активированных моноцитов по-прежнему превышал показатели нормы и составил Ме=0,89 (р<0,0001), Ме=1,03 (р=0,002) и Ме=1,46 (р=0,0005) соответственно.

Эффект применения реамберина отмечался на 3-5-е сутки послеоперационного периода. Наблюдалось статистически достоверное по сравнению с контрольной группой ингибирование миграции нейтрофильных гранулоцитов крови под действием лимфоцитов, активированных ФГА. Эффект характеризовался достоверным снижением ИМ нейтрофильных гранулоцитов до Ме=0,99 (р=0,008). Отмечалось выраженное иммунотропное действие реамберина на миграцию тест-клеток под влиянием ЛПС-активированных моноцитов венозной крови. Эффект характеризовался более низким значением ИМ нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с контрольной группой (Ме=1,43, р=0,02).

На 7-10-е сутки послеоперационного периода в основной группе практически все исследуемые показатели не отличались от нормы. При этом наблюдалось статистически достоверное по сравнению с контрольной группой снижение ИМ нейтрофильных гранулоцитов под действием ФГА-активированных мононуклеаров до Ме=0,85 (р=0,0001), а ЛПС-активированных моноцитов до Mе=1,42 (р=0,0001).

Таким образом, результаты исследования указывают на способность реамберина оказывать положительное воздействие на регуляторные свойства иммунокомпетентных клеток по отношению к миграционной активности нейтрофильных гранулоцитов. Применение реамберина в послеоперационном периоде у пациентов с распространенным гнойным перитонитом позволило в определенной степени корригировать миграционные свойства нейтрофильных лейкоцитов под действием фитогемагглютинин-активированных мононуклеарных клеток крови и обеспечило восстановление регуляторных свойств липополисахарид-индуцированных моноцитов, наиболее выраженное к 7-10-м суткам. Предположительно установленный эффект связан с возможностью энерготропного препарата восстанавливать энергетический статус иммунокомпетентных клеток, что сопровождается нормализацией их функциональной активности.