Опухоли из периваскулярных эпителиоидных клеток (ПЭКомы) - группа редких опухолей мезенхимального происхождения, состоящих из сходных по результатам гистологического и иммуногистохимического исследований периваскулярных эпителиоидных клеток [3]. В группу ПЭКом входят:

- ангиолейомиолипома;

- светлоклеточная «сахарная» опухоль легкого;

- лимфангиолейомиома;

- светлоклеточная миомеланоцитарная опухоль круглой связки матки/серповидной связки печени;

- брюшно-тазовая саркома из периваскулярных эпителиоидных клеток (необычная светлоклеточная опухоль поджелудочной железы, прямой кишки, брюшины, матки, влагалища, бедра и сердца).

Термин «ПЭКома» был предложен Zamboni и соавт. в 1996 г. [9]. В 2002 и 2003 г. под эгидой Всемирной организации здравоохранения были опубликованы две монографии, после чего был признан термин «ПЭКома», которым стали обозначать группу новообразований [3]. Для ПЭКом характерна периваскулярная локализация часто с радиальным расположением клеток вокруг просвета сосуда. Типично для ПЭКом расположение эпителиальных клеток ближе к сосудам; веретеновидные клетки, похожие на гладкие миоциты, как правило, определяются в отдалении от сосудов [10]. Строма опухоли может быть гиалинизирована.

В зависимости от содержания жирового компонента выделяют три типа ПЭКом печени. Наиболее частым является смешанный липоматозный тип, при котором опухоль не менее чем на 70% состоит из жировой ткани. Реже встречаются липоматозный и ангиоматозный типы с преобладанием жира и сосудов соответственно. В печени чаще, чем в почке, наблюдается миоматозный (мономорфный) тип ПЭКом с содержанием жировой ткани не более 10%. Такая мономорфная (монофазная) ПЭКома с незначительным жировым компонентом или практически без него при морфологическом исследовании может выглядеть сходной с гепатоцеллюлярной аденомой, гепатоцеллюлярной карциномой, метастазами лейомиосаркомы, аденокарциномы или меланомы и поэтому вызывает наибольшие диагностические трудности.

ПЭКомы имеют ряд иммуногистохимических особенностей, а именно - экспрессируют виментин (Vim), рецепторы к эстрогену (ER), меланоцитарные маркеры: НМВ-45, антиген меланоцитарной дифференцировки (Melan-A), тирозиназу, microphthalmia transcription factor, NKI/C3, а также мышечные маркеры: гладкомышечный актин (SMA), панмышечный актин, миозин и калпонин, в опухолевых клетках наблюдается слабая и непостоянная экспрессия десмина; экспрессии цитокератинов не обнаружено [3, 9, 10] (см. таблицу).

ПЭКомы были обнаружены в матке, серповидной связке печени, желудочно-кишечном тракте, почках, поджелудочной железе, костях таза, черепе, вульве, предстательной железе, мягких тканях бедра, общем желчном протоке и сердце. Считается, что ПЭКомы могут локализоваться в любом органе, но наиболее часто встречаются в матке. По данным литературы, к концу 2007 г. было описано лишь 51 наблюдение ПЭКомы, 46% из них находились в теле матки и 90% обнаружены у женщин. ПЭКомы печени - очень редкие опухоли, к концу 2007 г. было описано лишь 5 больных [10].

Описаны случаи злокачественных ПЭКом. Конкретные критерии малигнизации ПЭКом до сих пор не разработаны ввиду редкости данной опухоли, но в литературе имеются сообщения о метастазировании ПЭКом [5, 8] и инвазии в сосуды [11]. По данным A. Folpe и соавт. [4], критериями злокачественности могут считаться: размер более 8 см; митотическая активность - более 1 митоза на 50 полей зрения; наличие некрозов.

Клиническая картина ПЭКом печени неспецифична, часто заболевание протекает бессимптомно и опухоль является случайной находкой. ПЭКомы других локализаций нередко сопровождаются яркой, но неспецифической клинической картиной. Например, для ПЭКом матки характерны маточные кровотечения.

Лучевая семиотика ПЭКом зависит от содержания жировых клеток в структуре опухоли. ПЭКомы необходимо дифференцировать с гепатоцеллюлярным раком (ГЦР), фокальной нодулярной гиперплазией (ФНГ), печеночной аденомой и гемангиомой.

По данным китайских авторов [12], которые обследовали 26 больных ПЭКомой печени, при компьютерной томографии (КТ) в нативную фазу образование всегда выглядело гиподенсным, зачастую неоднородным, однако при болюсном контрастном усилении наблюдалось контрастирование образования в артериальную фазу у 14 пациентов, у 2 больных образование продолжало накапливать контрастный препарат в портальную фазу и у 12 пациентов отмечено снижение накопления контрастного препарата в портальную и отсроченную фазы. По данным других исследователей [1], при динамической мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) наблюдается неоднородное накопление контрастного препарата в артериальную и портальную фазы, а в отсроченную фазу отмечается выравнивание плотности образования и неизмененной печеночной паренхимы, хотя образование остается неоднородным. В толще образования или по его периферии могут визуализироваться артериальные и венозные сосуды. Таким образом, по данным КТ, семиотика ПЭКом не обладает выраженной специфичностью. По данным тех же авторов [1, 10, 12], какой-либо специфической симптоматики ПЭКомы не имеют и при магнитно-резонансной томографии (МРТ) - они могут быть как гиперинтенсивными, так и гипоинтенсивными в Т1 (что зависит от объема жировой ткани в строме опухоли), но всегда гиперинтенсивными в Т2. Структура образований всегда неоднородная. При болюсном контрастном усилении ПЭКомы являются гиперинтенсивными в артериальную фазу и гипоинтенсивными в портальную и отсроченную фазы [12].

Таким образом, окончательный диагноз ПЭКомы возможно поставить только после гистологического, а зачастую иммуногистохимического исследования.

Ангиомиолипома (АМЛ) печени - редкая доброкачественная мезенхимальная опухоль, впервые описанная в 1976 г. [6]. Согласно современным представлениям, АМЛ печени развиваются из периваскулярных эпителиоидных клеток и относятся к группе ПЭКом.

В литературе АМЛ печени описаны приблизительно у 200 взрослых людей, преимущественно у женщин в возрасте 30-40 лет. Опухоль состоит из трех компонентов - гладкомышечных клеток (ГМК), зрелой жировой ткани и толстостенных извилистых сосудов различной выраженности. Специфическое диагностическое значение имеют ГМК, экспрессирующие меланиновый маркер HMB-45.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского существует два специализированных абдоминальных отделения. В год через эти отделения проходят около 1500 больных. Однако такие заболевания печени, как ПЭКома, нам встретились только у 2 больных.

Обоим больным было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ с болюсным контрастным усилением (на аппарате Philips iCT-256) и МРТ (на аппарате Philips, Achieva c напряженностью магнитного поля 3Тл). После оперативного лечения проводились гистологическое и иммуногистохимическое исследования препаратов с изучением НМВ-45, гладкомышечного актина, ядерного маркера клеточной пролиферации Ki-67.

Приводим клинические наблюдения.

1. Больная В., 57 лет. Во время планового медицинского обследования при УЗИ печени было обнаружено образование, которое расценено как гемангиома. При повторном УЗИ отмечено увеличение размеров образования.

Больная не злоупотребляла алкоголем. Показатели HBsAg и анти-HCV отрицательные. Значение α-фетопротеина в пределах нормы. При УЗИ органов брюшной полости и дуплексном сканировании (ДС) сосудов брюшной полости обнаружены умеренно васкуляризированная опухоль левой доли печени, очаговое аваскулярное образование VII-VIII сегментов печени. Патологических изменений в исследованных сосудах не зарегистрировано.

При МСКТ органов брюшной полости печень немного увеличена, размером 221×129×116 мм, форма и положение не изменены. Контуры ее четкие, ровные. В III сегменте имеется образование округлой формы, размером 48×44×37 мм, расположенное в развилке средней и левой печеночных вен. Структура образования неоднородная, в центре, ближе к переднему краю, находится гиподенсная линейная структура в виде полоски. На периферии образования в нативную фазу практически по всему периметру визуализируется тонкая гиподенсная капсула. Плотность образования в нативную фазу 37 ед.Н, линейной структуры от –14 до –18 ед. Н, печени 67 ед.Н. При болюсном контрастном усилении в артериальную фазу плотность образования 83 ед.Н, линейной структуры –13 ед.Н, печени 72 ед.Н; в венозную фазу плотность образования 135 ед.Н, линейной структуры –9 ед.Н, печени 120 ед.Н; в отсроченную фазу плотность образования 98 ед.Н, линейной структуры –9 ед.Н, печени 92 ед.Н (рис. 1).

При МРТ органов брюшной полости структура печени неоднородная за счет объемного образования неправильной округлой формы с довольно четкими контурами. Структура образования неоднородна за счет наличия перемежающихся зон с нечеткими границами, представленными плотными участками, тянущимися от периферии к центру, и тканями с невыраженным жидкостным компонентом и наличием жирового компонента (рис. 2).

На основании данных КТ, МРТ и УЗИ имеющееся образование следовало дифференцировать с АМЛ печени, печеночно-клеточной аденомой, ФНГ, т.е. заподозрено доброкачественное новообразование печени.

Больной было выполнено оперативное вмешательство в объеме робот-ассистированной резекции III сегмента печени. Препарат отправлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследования (рис. 4),

2. Больная Л., 52 лет, при поступлении предъявляла жалобы на боль в правом подреберье, слабость, головокружение, которые впервые появились 1 год назад. При обследовании по месту жительства обнаружена опухоль печени. Направлена для обследования и лечения в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При УЗИ органов брюшной полости и ДС сосудов брюшной полости выявлено гиперваскулярное образование IV и VIII сегментов печени. Патологических изменений в исследованных сосудах не зарегистрировано.

При МСКТ печень размером 24,5×21,0×11,6 см, форма и положение не изменены. Контуры ее неровные, четкие, плотность неизмененной паренхимы

58 ед.Н в нативную фазу, в артериальную, венозную и отсроченную фазы 61, 118 и 79 ед.Н соответственно. В проекции IV и VIII сегментов печени определяется гиподенсное образование неоднородной структуры, размером 117×96×95 мм, плотностью от 23 до 40 ед.Н. При болюсном контрастном усилении в артериальную фазу наблюдаются мозаичный характер контрастирования структуры образования, интенсивное контрастное усиление всей опухоли, отмечаются зоны распада. Визуализируются питающие артериальные сосуды (диаметром до 4 мм) в толще и по периферии (до 3 мм) опухоли. В венозную фазу отмечается отсроченное контрастное усиление капсулы, структура образования практически изоденсна паренхиме печени с гиподенсными участками (некроз). Образование тесно прилежит к стволу воротной вены на протяжении 16 мм. По левому контуру определяется сдавленная до 3,5 мм левая ветвь воротной вены, по заднему контуру - сдавленная до 13,8 мм нижняя полая вена (рис. 5).

При МРТ органов брюшной полости печень расположена обычно, увеличена в размерах (23,7×10,2×19,5 см), с четкими, волнистыми контурами. В IV, VIII и I сегментах печени определяется неправильной округлой формы образование размером 11,6×8,9×9,3 см. Структура образования неоднородна за счет наличия неправильной формы участков с жидкостными характеристиками сигнала и мягкотканными зонами различной плотности. По периферии образования определяются компримированные и оттесненные сосудистые структуры и элементы билиарных протоков. Средняя печеночная вена огибает образование по верхнему латеральному контуру, левая печеночная вена - по верхнему медиальному контуру, просвет ее на протяжении 2,5 см после отхождения дифференцируется фрагментарно. По нижнему контуру образования дифференцируется правая ветвь воротной вены, компримированная по верхнему контуру с увеличением переднезаднего размера. По заднему контуру образования определяется компримированная в зоне контакта нижняя полая вена (положение больного лежа на спине). Просвет ее сужен до 7 мм, стенка в зоне максимального сдавления опухолью убедительно не дифференцируется, создается впечатление о пролабировании опухолевого фрагмента в просвет сосуда до 3 мм на протяжении 2,5 см. Просветы внутрипеченочных желчных протоков V и VI сегментов печени расширены до 4,8 мм, в зоне их слияния сверху прилежит описанное объемное образование, компримируя просвет протока. Левый долевой проток смещен каудально и влево, дугообразно огибает опухоль по нижнему контуру. По периферии образования определяются мелкие жидкостные образования диаметром до 2,2 мм, вероятнее всего, компримированные внутрипеченочные желчные протоки четвертого порядка. В гепатодуоденальной области, малом сальнике, парааортально и парапанкреатически определяются лимфатические узлы (рис. 6).

По данным КТ, МРТ и УЗИ был диагностирован ГЦР. Решено выполнить расширенную левостороннюю гемигепатэктомию.

На предоперационном этапе объем резекции печени рассчитывали в среде рабочей станции Myrian 1.8.2 («Intrasense», Франция). Для этого данные, полученные при МСКТ, загружали в среду программы, в приложение XP-Liver. Объем образования, объем всей печени, а также подлежащей удалению ее части рассчитывали с помощью программы автоматически.

Операция выполнена в запланированном объеме, протекала без особенностей. Препарат был отправлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Гистологическая картина оказалась неспецифичной, и правильный диагноз был поставлен лишь после иммуногистохимического исследования.

У этой больной при всех методах исследования, в том числе гистологическом, был поставлен диагноз ГЦР, однако при иммуногистохимическом анализе он был отвергнут и выявлена монофазная ПЭКома печени.

На сегодняшний день накоплено немного наблюдений ПЭКом печени, поэтому лучевая семиотика для данной группы опухолей не разработана. Это можно связать с отсутствием каких-либо специфических симптомов при лучевых методах исследования. По данным проанализированной литературы, только у одного больного был поставлен правильный предоперационный диагноз [8], в остальных наблюдениях были диагностированы ФНГ, аденома печени, ГЦР. На наш взгляд, ПЭКому печени следует подозревать при сомнительной картине ФНГ, ГЦР и аденомы, а также при достижении образованием больших размеров и отсутствии при этом метастатического поражения других органов. Однако обследование больного не должно ограничиваться только лучевыми методами, необходимо исследовать уровень онкомаркеров, таких как α-фетопротеин и раково-эмбриональный антиген. Если при обследовании имеется картина ГЦР, но при этом повышения уровня онкомаркеров нет, образование следует дифференцировать с ПЭКомой печени. Картина ПЭКом печени напрямую зависит от объема жирового компонента, при его большом количестве лучевая картина больше соответствует доброкачественному образованию. При монофазных ПЭКомах, когда жировой компонент практически отсутствует, дифференцировать ее с ГЦР на дооперационном этапе практически невозможно, что также затруднительно и при гистологическом исследовании. В этом случае для постановки диагноза необходимо проведение иммуногистохимического исследования. В наших и описанных в литературе наблюдениях ПЭКомы имели контакт с круглой или серповидной связкой печени [1, 7], однако пока не ясно, с чем это связано и является ли это специфическим симптомом. Также остаются вопросы в отношении определения злокачественности ПЭКом. Выделенные на сегодняшний день симптомы [4], такие как диаметр опухоли более 5 см, количество митозов более 1 на 50 полей зрения и некрозы, на наш взгляд, не могут считаться полностью объективными.

Таким образом, на сегодняшний день остается большое количество вопросов в отношении ПЭКом, для их решения необходимо накопление наблюдений и тщательное изучение каждого из них.