Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний пищевода

Доброкачественные заболевания составляют от 20 до 40% всех болезней пищевода, значительное число больных с этими заболеваниями нуждаются в лечении в хирургическом стационаре. В то же время подходы к лечению больных такими заболеваниями, объединяемыми в большинстве наблюдений общим основным симптомом - дисфагией, разнообразны и нуждаются в точной оценке. В настоящей статье проведен анализ результатов лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода за последние годы, продемонстрированы различные варианты лечения, уточнены показания к хирургическому лечению.

Представлены результаты лечения 207 больных доброкачественными заболеваниями пищевода в отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период с 2009 по 2012 г. В числе 207 больных было 114 (55,1%) мужчин и 93 (44,9%) женщины. Возраст больных от 15 до 82 лет (в среднем 48,5 года). Большинство больных были трудоспособного возраста. Старше 60 лет было 24 (11,6%) пациента.

За указанный период в структуре заболеваний преобладала скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) на фоне тяжелого рефлюкс-эзофагита - 64 (30,9%) больных. Рефлюкс-эзофагит с исходом в пептическую стриктуру пищевода потребовал лечения 22 (10,7%) больных. У 14 из них была короткая пептическая стриктура нижней трети пищевода, им до операции проводили неоднократные курсы бужирования с временным положительным эффектом. У 8 (3,9%) больных пептическая стриктура нижней трети пищевода образовалась в результате ранее выполненных в других лечебных учреждениях кардиопластических операций. У 21 (10,1%) больного амбулаторно или при обращении в РНЦХ выявили параэзофагеальную грыжу ПОД.

По поводу ожоговой стриктуры пищевода прошли лечение 58 (28,0%) больных, в том числе 25 по поводу ожога пищевода с исходом в короткую стриктуру. Курсы эндоскопического бужирования были эффективными у 12 больных с короткими стриктурами. 33 больных с протяженными ожоговыми стриктурами оперированы.

Из 25 (12,1%) больных с кардиоспазмом различной стадии 20 были проведены курсы пневмокардиодилатаций на фоне консервативного лечения и физиотерапевтических процедур со стойким положительным эффектом. По поводу дивертикула Ценкера былы оперированы 17 (8,2%) больных.

Выполненные больным доброкачественными заболеваниями пищевода вмешательства представлены в табл. 1.

Всем оперированным больным с рефлюкс-эзофагитом выполнили СПВ, фундопликацию в модификации РНЦХ, 2 больным из этой группы с укорочением пищевода II степени - клапанную гастропликацию по Каншину. Еще 14 больным произвели лапароскопическую фундопликацию по той же методике.

При параэзофагеальной грыже ПОД 16 (7,2%) больным выполнили низведение желудка, крурорафию, эзофагофундорафию. 5 (2,3%) больным с гигантскими тотальными грыжами ПОД произвели низведение комплекса органов в брюшную полость, крурорафию, пластику диафрагмы синтетическим материалом.

Местная пластика пищевода с использованием цервикального доступа была выполнена 13 (5,9%) больным с ожоговой стриктурой пищевода. Двум из них при невозможности бужирования произвели резекцию верхней трети пищевода с пластикой свободным реваскуляризированным, с использованием микрохирургических технологий участком тонкой кишки.

Больным с протяженными ожоговыми стриктурами выполнили трансхиатальную экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой. У 11 из них ранее сформирована гастростома. У 3 (6,8%) из 15 больных, которым выполнили загрудинную шунтирующую пластику пищевода толстой кишкой, отмечена выраженная рубцовая деформация желудка вследствие ожога без нарушения эвакуации из него. У 12 больных желудок нельзя было использовать для эзофагопластики из-за пересечения правой желудочно-сальниковой артерии во время предшествующих операций.

Эзофагокардиомиотомию с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ выполнили

3 (1,4%) больным с кардиоспазмом и лишь 2 (0,9%) больным при кардиоспазме IV стадии произвели трансхиатальную экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой.

Ближайшие послеоперационные результаты были оценены у всех 207 больных. Послеоперационные осложнения развились у 22 (10,6%) больных, в 185 наблюдениях осложнений не было.

Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 2.

В структуре всех послеоперационных осложнений доля расстройств со стороны органов дыхательной системы составила 49,2%. У половины больных была диагностирована пневмония, примерно у трети - острый трахеобронхит. Плеврит и пневмоторакс развились у 4,8% больных, что потребовало плевральных пункций.

Гнойные осложнения возникли у 22 больных, что в структуре ранних осложнений составило 34,9%. Инфицирование раны на шее, обусловленное несостоятельностью швов, развилось у 8 больных: у 3 - вследствие несостоятельности местной пластики пищевода, у 3 - в связи с несостоятельностью швов колоэзофагоанастомоза и у 2 - из-за несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Нагноение лапаротомной раны потребовало лечения в 8 (12,7%) наблюдениях. На фоне интенсивного консервативного лечения осложнения удалось купировать, как и у 6 (9,5%) больных с явлениями анастомозита предотвратить развитие несостоятельности.

У 2 (3,2%) больных возникли осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, развилась сердечно-сосудистая недостаточность на фоне мерцательной аритмии.

Реактивный послеоперационный панкреатит выявлен у 2 (3,2%) больных, у 1 возник острый пиелонефрит, еще у 1 - острая почечная недостаточность. У 3 больных развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии на фоне окклюзирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Парез возвратного нерва возник в 1 (1,6%) наблюдении.

Повторных оперативных вмешательств не было. Один больной умер на 10-е сутки после загрудинной шунтирующей пластики пищевода левой половиной толстой кишки, закрытия гастростомы от нарастающей двусторонней пневмонии, пароксизмальной мерцательной аритмии с исходом в острую сердечно-сосудистую и легочную недостаточность на фоне тромбоэмболии легочной артерии. Общая послеоперационная летальность составила 1,6%.

Основной задачей в лечении большинства больных доброкачественными заболеваниями пищевода является устранение основного симптома - дисфагии и восстановление естественного пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Наш опыт показывает, что решение этой задачи неоднозначно, оно зависит от причины дисфагии, ее тяжести и не всегда требует хирургического вмешательства.

Известно, что химические ожоги пищевода по частоте занимают второе место среди заболеваний этого органа у взрослых [7]. Если говорить о дисфагии при ожоговых стриктурах пищевода, то основным видом лечения является бужирование, способствующее стойкому выздоровлению значительного числа больных, особенно с короткими стриктурами. По нашим наблюдениям последних лет, у половины больных с короткими стриктурами, сформировавшимися после ожога пищевода, удалось добиться стойкого положительного эффекта после бужирования как под эндоскопическим, так и под рентгенологическим контролем. Хороший эффект в лечении стриктур наблюдается и при использовании эндоскопической баллонной гидростатической дилатации [3, 14].

Протяженная ожоговая стриктура, как правило, требует хирургического вмешательства. Бужирование у этих больных, если оно вообще возможно, может рассматриваться скорее как элемент предоперационной подготовки. Наиболее широко при протяженных ожоговых стриктурах пищевода в настоящее время используется загрудинная шунтирующая толстокишечная пластика пищевода [1, 2, 4, 6, 7, 10]. В последние годы больным с протяженной ожоговой стриктурой все активнее выполняется экстирпация пищевода с использованием желудка в качестве пластического материала [10, 13, 15].

Многолетний опыт сотрудников отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в лечении больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода свидетельствует о высокой эффективности использования кардиодилатаций как при кардиоспазме, так и при ахалазии кардии. Известно, что после проведения однократного курса пневмокардиодилатации наблюдается стойкое выздоровление почти 60% больных, а повторными курсами дилатации удается добиться хороших и удовлетворительных результатов почти в 85% наблюдений. Это подтверждают как наши данные, в том числе представленные в настоящей статье, так и опыт зарубежных коллег [15].

В настоящее время при неэффективности кардиодилатаций и рецидиве заболевания оптимальна эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ [8]. При IV стадии заболевания у больных, перенесших неудачные кардиопластические операции, при развитии рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода методом выбора является трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с формированием анастомоза на шее [6, 15].

Показаниями к операции при скользящей грыже ПОД, по нашему мнению, являются безуспешность неоднократных курсов современной медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита, осложнения заболевания (пищевод Барретта, рецидивы желудочно-кишечных кровотечений и др.), а также пептическая стриктура пищевода [5, 9, 11, 12]. Крайне важно строго подходить к отбору больных для операции, ни в коем случае не превышая обозначенных ранее показаний. Основным вариантом вмешательства считаем антирефлюксную операцию  - фундопликацию в сочетании с СПВ в модификации РНЦХ, используя традиционный доступ, а также лапароскопический метод [5, 8, 9, 11]. Наш опыт продемонстрировал возможность выполнения фундопликации в модификации РНЦХ с использованием лапароскопического доступа.

Главными показаниями к оперативному лечению при пептической стриктуре пищевода как исходе рефлюкс-эзофагита являются неэффективность или невозможность бужирования, ранний рецидив (менее 6 мес) рефлюкс-эзофагита и стриктуры после неоднократных курсов бужирования [9, 15].

Результаты хирургического лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода, разумеется, зависят от метода примененного лечения, способа и объема хирургического вмешательства. При использовании нехирургических инструментальных методов лечения, таких как бужирование или кардиодилатации, мы практически не наблюдали осложнений. Напротив, реконструктивно-пластические операции на пищеводе, как правило, продолжительные и травматичные, неизбежно повышают частоту осложнений. Тем не менее непосредственные результаты лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода следует считать вполне удовлетворительными.

Таким образом, применяемые в РНЦХ методы лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода эффективны и характеризуются небольшим числом осложнений. Дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения таких больных можно добиться путем внедрения в хирургическую практику миниинвазивных видеоэндоскопических технологий.