Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шестаков А.Л.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Черноусов Ф.А.

Отделение хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Пастухов Д.В.

Отделение хирургии пищевода и желудка Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний пищевода

Авторы:

Шестаков А.Л., Черноусов Ф.А., Пастухов Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5): 36‑39

Просмотров: 556

Загрузок: 18

Как цитировать:

Шестаков А.Л., Черноусов Ф.А., Пастухов Д.В. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний пищевода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(5):36‑39.
Shestakov AL, Chernousov FA, Pastukhov DV. Surgical treatment of the benign diseases of the esophagus. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(5):36‑39. (In Russ.).

?>

Введение

Доброкачественные заболевания составляют от 20 до 40% всех болезней пищевода, значительное число больных с этими заболеваниями нуждаются в лечении в хирургическом стационаре. В то же время подходы к лечению больных такими заболеваниями, объединяемыми в большинстве наблюдений общим основным симптомом - дисфагией, разнообразны и нуждаются в точной оценке. В настоящей статье проведен анализ результатов лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода за последние годы, продемонстрированы различные варианты лечения, уточнены показания к хирургическому лечению.

Материал и методы

Представлены результаты лечения 207 больных доброкачественными заболеваниями пищевода в отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период с 2009 по 2012 г. В числе 207 больных было 114 (55,1%) мужчин и 93 (44,9%) женщины. Возраст больных от 15 до 82 лет (в среднем 48,5 года). Большинство больных были трудоспособного возраста. Старше 60 лет было 24 (11,6%) пациента.

За указанный период в структуре заболеваний преобладала скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) на фоне тяжелого рефлюкс-эзофагита - 64 (30,9%) больных. Рефлюкс-эзофагит с исходом в пептическую стриктуру пищевода потребовал лечения 22 (10,7%) больных. У 14 из них была короткая пептическая стриктура нижней трети пищевода, им до операции проводили неоднократные курсы бужирования с временным положительным эффектом. У 8 (3,9%) больных пептическая стриктура нижней трети пищевода образовалась в результате ранее выполненных в других лечебных учреждениях кардиопластических операций. У 21 (10,1%) больного амбулаторно или при обращении в РНЦХ выявили параэзофагеальную грыжу ПОД.

По поводу ожоговой стриктуры пищевода прошли лечение 58 (28,0%) больных, в том числе 25 по поводу ожога пищевода с исходом в короткую стриктуру. Курсы эндоскопического бужирования были эффективными у 12 больных с короткими стриктурами. 33 больных с протяженными ожоговыми стриктурами оперированы.

Из 25 (12,1%) больных с кардиоспазмом различной стадии 20 были проведены курсы пневмокардиодилатаций на фоне консервативного лечения и физиотерапевтических процедур со стойким положительным эффектом. По поводу дивертикула Ценкера былы оперированы 17 (8,2%) больных.

Выполненные больным доброкачественными заболеваниями пищевода вмешательства представлены в табл. 1.

Всем оперированным больным с рефлюкс-эзофагитом выполнили СПВ, фундопликацию в модификации РНЦХ, 2 больным из этой группы с укорочением пищевода II степени - клапанную гастропликацию по Каншину. Еще 14 больным произвели лапароскопическую фундопликацию по той же методике.

При параэзофагеальной грыже ПОД 16 (7,2%) больным выполнили низведение желудка, крурорафию, эзофагофундорафию. 5 (2,3%) больным с гигантскими тотальными грыжами ПОД произвели низведение комплекса органов в брюшную полость, крурорафию, пластику диафрагмы синтетическим материалом.

Местная пластика пищевода с использованием цервикального доступа была выполнена 13 (5,9%) больным с ожоговой стриктурой пищевода. Двум из них при невозможности бужирования произвели резекцию верхней трети пищевода с пластикой свободным реваскуляризированным, с использованием микрохирургических технологий участком тонкой кишки.

Больным с протяженными ожоговыми стриктурами выполнили трансхиатальную экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой. У 11 из них ранее сформирована гастростома. У 3 (6,8%) из 15 больных, которым выполнили загрудинную шунтирующую пластику пищевода толстой кишкой, отмечена выраженная рубцовая деформация желудка вследствие ожога без нарушения эвакуации из него. У 12 больных желудок нельзя было использовать для эзофагопластики из-за пересечения правой желудочно-сальниковой артерии во время предшествующих операций.

Эзофагокардиомиотомию с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ выполнили

3 (1,4%) больным с кардиоспазмом и лишь 2 (0,9%) больным при кардиоспазме IV стадии произвели трансхиатальную экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой.

Результаты и обсуждение

Ближайшие послеоперационные результаты были оценены у всех 207 больных. Послеоперационные осложнения развились у 22 (10,6%) больных, в 185 наблюдениях осложнений не было.

Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 2.

В структуре всех послеоперационных осложнений доля расстройств со стороны органов дыхательной системы составила 49,2%. У половины больных была диагностирована пневмония, примерно у трети - острый трахеобронхит. Плеврит и пневмоторакс развились у 4,8% больных, что потребовало плевральных пункций.

Гнойные осложнения возникли у 22 больных, что в структуре ранних осложнений составило 34,9%. Инфицирование раны на шее, обусловленное несостоятельностью швов, развилось у 8 больных: у 3 - вследствие несостоятельности местной пластики пищевода, у 3 - в связи с несостоятельностью швов колоэзофагоанастомоза и у 2 - из-за несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Нагноение лапаротомной раны потребовало лечения в 8 (12,7%) наблюдениях. На фоне интенсивного консервативного лечения осложнения удалось купировать, как и у 6 (9,5%) больных с явлениями анастомозита предотвратить развитие несостоятельности.

У 2 (3,2%) больных возникли осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, развилась сердечно-сосудистая недостаточность на фоне мерцательной аритмии.

Реактивный послеоперационный панкреатит выявлен у 2 (3,2%) больных, у 1 возник острый пиелонефрит, еще у 1 - острая почечная недостаточность. У 3 больных развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии на фоне окклюзирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Парез возвратного нерва возник в 1 (1,6%) наблюдении.

Повторных оперативных вмешательств не было. Один больной умер на 10-е сутки после загрудинной шунтирующей пластики пищевода левой половиной толстой кишки, закрытия гастростомы от нарастающей двусторонней пневмонии, пароксизмальной мерцательной аритмии с исходом в острую сердечно-сосудистую и легочную недостаточность на фоне тромбоэмболии легочной артерии. Общая послеоперационная летальность составила 1,6%.

Основной задачей в лечении большинства больных доброкачественными заболеваниями пищевода является устранение основного симптома - дисфагии и восстановление естественного пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Наш опыт показывает, что решение этой задачи неоднозначно, оно зависит от причины дисфагии, ее тяжести и не всегда требует хирургического вмешательства.

Известно, что химические ожоги пищевода по частоте занимают второе место среди заболеваний этого органа у взрослых [7]. Если говорить о дисфагии при ожоговых стриктурах пищевода, то основным видом лечения является бужирование, способствующее стойкому выздоровлению значительного числа больных, особенно с короткими стриктурами. По нашим наблюдениям последних лет, у половины больных с короткими стриктурами, сформировавшимися после ожога пищевода, удалось добиться стойкого положительного эффекта после бужирования как под эндоскопическим, так и под рентгенологическим контролем. Хороший эффект в лечении стриктур наблюдается и при использовании эндоскопической баллонной гидростатической дилатации [3, 14].

Протяженная ожоговая стриктура, как правило, требует хирургического вмешательства. Бужирование у этих больных, если оно вообще возможно, может рассматриваться скорее как элемент предоперационной подготовки. Наиболее широко при протяженных ожоговых стриктурах пищевода в настоящее время используется загрудинная шунтирующая толстокишечная пластика пищевода [1, 2, 4, 6, 7, 10]. В последние годы больным с протяженной ожоговой стриктурой все активнее выполняется экстирпация пищевода с использованием желудка в качестве пластического материала [10, 13, 15].

Многолетний опыт сотрудников отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в лечении больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода свидетельствует о высокой эффективности использования кардиодилатаций как при кардиоспазме, так и при ахалазии кардии. Известно, что после проведения однократного курса пневмокардиодилатации наблюдается стойкое выздоровление почти 60% больных, а повторными курсами дилатации удается добиться хороших и удовлетворительных результатов почти в 85% наблюдений. Это подтверждают как наши данные, в том числе представленные в настоящей статье, так и опыт зарубежных коллег [15].

В настоящее время при неэффективности кардиодилатаций и рецидиве заболевания оптимальна эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ [8]. При IV стадии заболевания у больных, перенесших неудачные кардиопластические операции, при развитии рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода методом выбора является трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с формированием анастомоза на шее [6, 15].

Показаниями к операции при скользящей грыже ПОД, по нашему мнению, являются безуспешность неоднократных курсов современной медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита, осложнения заболевания (пищевод Барретта, рецидивы желудочно-кишечных кровотечений и др.), а также пептическая стриктура пищевода [5, 9, 11, 12]. Крайне важно строго подходить к отбору больных для операции, ни в коем случае не превышая обозначенных ранее показаний. Основным вариантом вмешательства считаем антирефлюксную операцию  - фундопликацию в сочетании с СПВ в модификации РНЦХ, используя традиционный доступ, а также лапароскопический метод [5, 8, 9, 11]. Наш опыт продемонстрировал возможность выполнения фундопликации в модификации РНЦХ с использованием лапароскопического доступа.

Главными показаниями к оперативному лечению при пептической стриктуре пищевода как исходе рефлюкс-эзофагита являются неэффективность или невозможность бужирования, ранний рецидив (менее 6 мес) рефлюкс-эзофагита и стриктуры после неоднократных курсов бужирования [9, 15].

Результаты хирургического лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода, разумеется, зависят от метода примененного лечения, способа и объема хирургического вмешательства. При использовании нехирургических инструментальных методов лечения, таких как бужирование или кардиодилатации, мы практически не наблюдали осложнений. Напротив, реконструктивно-пластические операции на пищеводе, как правило, продолжительные и травматичные, неизбежно повышают частоту осложнений. Тем не менее непосредственные результаты лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода следует считать вполне удовлетворительными.

Таким образом, применяемые в РНЦХ методы лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода эффективны и характеризуются небольшим числом осложнений. Дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения таких больных можно добиться путем внедрения в хирургическую практику миниинвазивных видеоэндоскопических технологий.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail