Поджелудочная железа (ПЖ) - это глубоко расположенная в организме человека анатомическая структура, выделить которую крайне сложно хирургически: верхушка хвоста ПЖ находится в труднодоступном анатомическом участке - воротах селезенки, а головка органа располагается позади желудка и поперечной ободочной кишки. До начала прошлого столетия о физиологии этого органа было известно крайне мало. Реальные успехи в хирургии ПЖ были достигнуты только в XX столетии на основании сведений, полученных из других разделов медицины: физиологии, радиологии, анестезиологии и ведения периоперационного периода.

Первоначально операции на ПЖ выполняли на хвосте этого органа и только затем хирурги перешли к более сложным операциям типа панкреатодуоденальной резекции. Одна из первых левосторонних резекций ПЖ была описана Trendelenburg в 1882 г. У больного с помощью дистальной панкреатэктомии и спленэктомии была удалена саркома ПЖ. К сожалению, оперированный больной не выжил [6]. В 1889 г. X. Ruggi [28] успешно резецировал аденокарциному хвоста ПЖ, а годом позднее E. Briggs [5] удалил опухоль с благоприятным исходом. Другие ранние дистальные панкреатэктомии выполняли Malthe в 1894 г., E. Tricomi в 1897 г. и H. Franke в 1901 г. [6, 9, 33].

В настоящее время основным хирургическим заболеванием ПЖ является рак. Прогноз при этом заболевании остается неизменным в течение последних двух десятилетий [23]. Хирургические вмешательства при раке ПЖ, включающие панкреато-дуоденальную резекцию, дистальную панкреатэктомию и/или тотальную панкреатэктомию, остаются операциями выбора. Полное (радикальное) удаление первичного опухолевого узла позволяет надеяться на благоприятные результаты при условии выполнения операции на ранней стадии опухолевого процесса [27]. Однако не все больные имеют раннюю стадию заболевания [21], тем самым в большинстве наблюдений снижается вероятность излечения путем выполнения стандартных резекций ПЖ.

Несмотря на новые и весьма обнадеживающие успехи химиотерапии, а также общую тенденцию к более агрессивной хирургии (обширные резекции), отдаленные результаты при раке (аденокарциноме) ПЖ остаются плохими [10]. Две наиболее распространенные формы сосудистой инвазии опухолями дистального отдела ПЖ - это вовлечение в опухолевый процесс чревного ствола и общей печеночной артерии. До недавнего времени подобная ситуация считалась абсолютным противопоказанием к резекции ПЖ. В 1953 г. L. Appleby [3] предложил резекцию en bloc чревного ствола с дистальной резекцией ПЖ и тотальной гастрэктомией в лечении местно-распространенного рака желудка. Эта операция была впервые адаптирована к резекции опухолей тела и хвоста ПЖ в 1976 г. Nimura [15]. В 1991 г.

S. Hishinuma выполнил две дистальные панкреатэктомии с резекцией чревного ствола и сохранением желудка, получившие название «модифицированная операция Appleby» [10, 13].

В данной статье мы описали клиническое наблюдение модифицированной операции Appleby при распространенном дистальном раке ПЖ с вовлечением в опухолевый процесс кровеносных сосудов. До сих пор, по данным центральной печати, этот тип операции никогда не описывался в российской литературе, а такое описание важно для хирургов, встречающихся с распространенным раком ПЖ.

Цель исследования - описание первого в практике российской хирургии опыта применения модифицированной операции Appleby для лечения распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением артериальных сосудов.

За последние 10 лет мы имеем персональный опыт выполнения 15-20 дистальных резекций в год. К сожалению, в 2011 и 2012 гг. модифицированная операция Appleby была выполнена 2 нашим больным (обе были успешными). Приводим клиническое наблюдение.

Предоперационная оценка

Больной 45 лет с диагнозом рака тела ПЖ после неоадъювантной химиотерапии гемцитабином был направлен на хирургическое лечение. Была выполнена КТ брюшной полости и выявлена распространенная опухоль ПЖ, высказано также подозрение на метастазы в печень (1-2 узла). Полный онкоскрининг не выявил наличия распространенного процесса (прорастание в соседние органы) и отдаленных метастазов в легких, костях. Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением повышенных уровней СА 19-9 и СА 125. Подробная оценка последовательных срезов брюшной полости при КТ, выполненной перед операцией в динамике, показала уменьшение в размере опухоли после проведенной химиотерапии, однако вовлечение чревного ствола в опухолевый процесс сохранялось.

Интраоперационная оценка

Операция выполнена в плановом порядке 28.07.11. После лапаротомии выявлено, что опухоль ограничена пределами ПЖ и соседними близлежащими структурами, без признаков отдаленного метастазирования.

Операционная техника

Первым этапом операции было выделение общей печеночной артерии и гастродуоденальной артерии до макроскопического уровня распространения опухоли. Согласно методикам, описанным в литературных источниках, в ходе мобилизации чревного ствола неоднократно проверяли пульсацию собственной печеночной артерии для достоверного подтверждения адекватности коллатерального кровотока через ветви верхней брыжеечной артерии [11, 20, 30, 34]. Однако при временном пережатии общей печеночной артерии пульсация собственной печеночной артерии становилась заметно слабее, указывая, что коллатеральный кровоток через ветви a. pancreaticoduodenalis присутствует, но ослаблен. Наблюдение за больным с пережатой общей печеночной артерией (без ее пересечения) в течение 15 мин, затем 30 и 60 мин показали, что постепенно наполнение кровью собственной печеночной артерии восстановилось. Далее было выполнено туннелирование воротной вены и подтверждено отсутствие вовлечения вены в опухолевый процесс.

Следующим этапом было выполнение мобилизации en bloc дистальных отделов ПЖ и селезенки, окруженных «сосудистой петлей» (без пересечения каких-либо сосудистых структур). Данная методика позволяет осуществить полный доступ к чревному стволу и корню верхней брыжеечной артерии. После полного контроля над всем сосудистым руслом ПЖ была пересечена справа от воротной вены. Селезеночная вена и левая желудочная артерия были пересечены. Удаляемый хирургический комплекс на этом этапе оставался фиксированным к чревному стволу и общей печеночной артерии, их пересечение позволяет сразу удалить препарат. Эта методика позволяет максимально долго поддерживать печеночный артериальный кровоток.

Удаление макропрепарата

Чревный ствол был пересечен и завершена резекция en bloc опухоли ПЖ, селезенки и чревного ствола, после чего был удален хирургический комплекс. Дренаж 19F (Ethicon. Inc) был установлен в левые отделы брюшной полости.

Общая схема операции и отдельные ее этапы представлены на рис. 1 и 2.

Трансфузию крови не проводили, послеоперационный период протекал без особенностей. Больной был выписан на 12-й день после операции. Дренаж из брюшной полости был удален на 3-й день после операции. Выполнена послеоперационная КТ, при которой подтверждено нормальное функционирование печени и ее удовлетворительное кровоснабжение (рис. 3).

Методика дистальной резекции ПЖ была разработана W. Mayo [22] в 1913 г. Крайне интимное вхождение селезеночных артерии и вены в ткань тела ПЖ делает мобилизацию блоком селезенки и хвоста ПЖ довольно безопасной опцией, при этом перевязка селезеночной артерии и вены осуществляется около их отхождения и впадения соответственно. Несмотря на то что селезенка часто при выполнении дистальной резекции железы по поводу доброкачественного заболевания может быть сохранена, с точки зрения онкологической радикальности, сохранение селезеночной артерии опасно в случае резекции ПЖ по поводу рака, поэтому спленэктомия является рутинной операцией при дистальной панкреатэктомии (как было описано в методике по Mayo и во всех последующих вариантах данной операции), при которой селезеночную артерию пересекают и перевязывают на раннем этапе операции. Используя эту простую и безопасную методику, можно успешно оперировать любого больного.

При возможной резектабельности опухоли (данная ситуация окончательно может быть определена только в ходе собственно операции - после мобилизации ПЖ) тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендуется в предоперационном периоде, так как это сопровождается потенциальным риском метастазирования по ходу пункционного канала [19].

Доступ в брюшную полость осуществляют через срединный разрез. Возможен и билатеральный субкостальный доступ, который в ряде медицинских центров считают предпочтительным. Далее выполняют тщательную ревизию всех органов и тканей брюшной полости для выявления диссеминации опухолевого процесса (метастазов). Желудочно-толстокишечную связку рассекают между зажимами. Все визуализируемые селезеночно-толстокишечные спайки тщательно рассекают (обычно без риска кровотечения). При этом правую a. gastroepiploica сохраняют, так как она обеспечивает кровоснабжение сальника. Короткие желудочные сосуды пересекают. После полного раскрытия малого сальника можно достоверно определить края ПЖ. Очень важно в случае, когда не было обнаружено распространения опухоли в других, ранее обследованных отделах брюшной полости, выявить метастатические участки на дорсальной серозной поверхности желудка или других перитонеальных поверхностях малого сальника. Другая зона, которую нужно тщательно оценить, - это связка Трейтца, так как опухоли тела ПЖ могут вовлекать в процесс 4-ю порцию двенадцатиперстной кишки. Следует помнить, что вовлечение лимфатических узлов в патологический процесс часто обнаруживается даже при маленьких размерах раковой опухоли ПЖ [4], поэтому обязательна диссекция лимфатических узлов вокруг чревной артерии.

Следующим этапом операции является определение вероятной инвазии сосудов опухолью, которая может привести к отмене дальнейших этапов операции и выполнению резекции ПЖ. Интраоперационное УЗИ помогает определить взаимоотношение между опухолью и сосудами; если вовлечение сосудов подтверждено, резекцию не следует выполнять. Эта оценка начинается с определения взаимоотношения между опухолью и чревным стволом и его ветвями. Вовлечение лимфатических узлов вокруг чревного ствола не является противопоказанием к резекции (подтверждено также, что вовлечение чревного ствола или общей печеночной артерии на самом деле не снижает вероятность выживаемости в отдаленном периоде) [4, 26]. Далее выделяют воротную вену над и под железой, после чего освобождают дорсальную часть ПЖ. Чтобы снизить риск кровотечения, швы накладывают справа и слева от воротной вены через верхний и нижний края ПЖ, включая 1 см собственно ткани ПЖ, и туго затягивают. ПЖ пересекают над воротной веной с помощью ножа, диатермокоагуляции или степлера, а культю пересеченной железы дополнительно сверху ушивают. Если есть сомнения в радикализме резекции ПЖ, производят срочное гистологическое исследование ткани края культи. Мобилизацию каудальной поверхности тела ПЖ от забрюшинных отделов осуществляют для определения взаимоотношения между опухолью и верхней брыжеечной артерией. Селезеночную артерию пересекают максимально близко к чревному стволу, а селезеночную вену - сразу перед слиянием с нижней брыжеечной веной. Если позволяет радикальность операции или если место впадения селезеночной вены находится далеко справа, выполняют лигирование селезеночной и верхней брыжеечной вен. Обычно нижняя брыжеечная вена может быть сохранена, но в случае необходимости возможно ее пересечение без риска дополнительных осложнений.

После этого отводят вверх отсеченную культю тела или хвоста ПЖ с использованием зажимов или наложенных швов. Железу приблизительно с 1 см ретроперитонеальной клетчатки (толщина удаляемой ткани) одномоментно удаляют вместе с селезеночной артерией и селезеночной веной из панкреатического ложа. Все мелкие сосуды по ходу удаления блока тканей перевязывают. Если дальнейшая латеральная диссекция сложна технически, селезенку вывихивают в операционную рану и дистальную часть хвоста ПЖ максимально иссекают из панкреатического ложа. В случае, если не выполнялась предоперационная ЭРХПГ, «нежную» проверку проксимального отдела протока ПЖ (в культе железы) осуществляют с помощью пуговчатого зонда для подтверждения его проходимости.

По нашему мнению, обработка культи ПЖ по-прежнему остается неразрешенной полностью проблемой. Рутинное дренирование по Ру петлей тощей кишки одни хирурги рекомендуют [7, 18], другие нет [1, 32]. Укрытие панкреатической культи механическим швом приемлемо [1, 2, 7, 8, 17, 25, 31, 32] (но, по нашему опыту, нежелательно, поскольку вызывает раздавливание значительной части ткани ПЖ по ходу наложения механического шва), как, впрочем, и стандартное ушивание [29], но превосходства ни той, ни другой методики не доказано. Так как панкреатикоеюностомия по Ру увеличивает продолжительность операции, но при этом реально не решает проблему несостоятельности культи (подтекания панкреатического сока) [25], она должна считаться операцией резерва для больных с расширенным протоком или стриктурой в головке ПЖ. Закрытое дренирование рутинно осуществляют около укрытого конца ПЖ (раневой поверхности ПЖ), а дренаж не удаляют до тех пор, пока больной не сможет по крайней мере пить достаточно для того, чтобы стимулировать экзокринную секрецию.

Убедительные данные, подтверждающие необходимость выполнения обширной лимфаденэктомии из забрюшинной клетчатки в случае аденокарциномы тела или хвоста ПЖ, отсутствуют, поэтому данный вопрос остается нерешенным. Однако значительное число регионарных лимфоузлов будет всегда включаться в макропрепарат в ходе диссекции чревного ствола и спленэктомии.

К настоящему времени уже имеются сообщения об отдаленных результатах модифицированной операции Appleby, выполненной по поводу распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением чревного ствола [12, 24, 35]. По отдаленным результатам было установлено, что эта операция эффективна при болях в брюшной полости и пояснице при прорастании чревных нервных ганглиев опухолями ПЖ [34]. Кроме того, в ряде исследований было отмечено, что при резекциях в объеме R0 существенно более высокая выживаемость больных, чем отмечено, после паллиативной химиотерапии. Показатели выживаемости и послеоперационных осложнений практически полностью соответствовали таковым при стандартных дистальных резекциях ПЖ [12, 14].

Анатомическим обоснованием выполнения данной операции является наличие коллатерального кровообращения между верхней брыжеечной артерией и органами гепато-панкреато-билиарной системы при неповрежденной панкреатикодуоденальной аркаде. Начиная с первоначальной работы Appleby, главная проблема при подобной операции - обязательное сохранение печеночного артериального кровотока. Хотя некоторые авторы считают, что артериальный кровоток через собственную артерию печени не важен для функционирования органа и артерия может быть свободно пересечена в случае, когда воротная вена не затронута опухолью, тем не менее печеночное артериальное кровоснабжение нужно рассматривать как важный источник кислорода для печеночного метаболизма [12].

В данном наблюдении коллатеральный кровоток через ветви а. pancreaticoduodenalis гарантировал достаточное артериальное кровоснабжение печени.

Таким образом, к настоящему времени дано достоверное обоснование выполнения расширенной резекции ПЖ при ее дистальном раке с вовлечением крупных сосудистых структур. Модифицированная операция Appleby может быть успешно выполнена, при онкологических заболеваниях она обладает явными преимуществами по сравнению со стандартными паллиативными операциями и обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома. Обязательным условием является ее выполнение только хорошо подобранным больным в специализированных центрах и хирургами, имеющими значительный опыт операции на поджелудочной железе. Крайне важно сохранение печеночного артериального кровотока во избежание печеночных осложнений, таких как некроз печени, абсцедирование печени, некроз желчного пузыря, острый холецистит и др. [15, 16].