Несомненное улучшение результатов лечения больных раком прямой кишки, наблюдаемое в последние десятилетия в России и за рубежом, подтверждается как увеличением показателей общей и безрецидивной выживаемости, так и улучшением качества жизни.

Прогрессивные изменения результатов лечения рака прямой кишки обусловлены пересмотром онкохирургических подходов, совершенствованием техники оперативного вмешательства, широким внедрением циркулярных сшивающих аппаратов, достижениями в области лучевой терапии, разработкой и внедрением новых химиопрепаратов.

Применение циркулярных сшивающих аппаратов наряду с другими инновационными достижениями в лечении рака прямой кишки занимает особое место, так как позволило накладывать низкие колоректальные и колоанальные анастомозы больным, которым раньше выполнялись брюшно-промежностные экстирпации, что дало возможность в большом числе наблюдений избежать наложения постоянной колостомы.

Сохранение естественного хода толстой кишки П. Царьков считает одной из приоритетных задач лечения колоректального рака [9]. При этом преимуществами сшивающих аппаратов являются быстрота наложения анастомоза, формирование его в глубине малого таза, где создание ручного анастомоза крайне затруднительно либо невыполнимо, сохранение сенсорной зоны нижнеампулярного отдела прямой кишки, анального канала.

В литературе имеются указания на разнообразные преимущества механического шва, однако серьезной проблемой в настоящее время остается возможность развития несостоятельности анастомоза. Конечно, с усовершенствованием самих сшивающих аппаратов частота несостоятельности по данным разных авторов снизилась с 30 до 5-15%, тем не менее проблема остается нерешенной [3]. Так, несостоятельность анастомозов, сформированных сшивающими аппаратами, развивается в 1,5-15,2% наблюдений, летальность составляет 0-4,7%, в 2,5-25% наблюдений послеоперационная рана нагнаивается, в 2,5-20% развиваются стенозы [5].

С целью защиты аппаратного анастомоза и снижения частоты его несостоятельности после низкой передней резекции прямой кишки предлагаются различные способы его защиты: укрепление линии швов толстокишечного анастомоза различными материалами: связками органов малого таза, прядью большого сальника, жировыми подвесками, участками брыжейки толстой кишки, полимерными пленками и др. [6, 7]. Вместе с тем повышая механическую прочность и биологическую герметичность анастомоза, они не позволяют избежать их несостоятельности, а лишь дают возможность отграничить развившийся воспалительный процесс от органов брюшной полости.

Широкое распространение получил метод наложения разгрузочной колостомы проксимальнее колоректального анастомоза [1, 2]; этот метод позволяет уменьшить проявления возникшей несостоятельности, однако приводит к ухудшению качества жизни больных в связи с наличием колостомы, создает необходимость выполнения реконструктивных оперативных вмешательств с целью ликвидации колостомы.

Таким образом, проблема несостоятельности механического шва после передней резекции прямой кишки остается актуальной. В связи с этим нашей целью явилось изучение собственных результатов хирургического лечения больных раком прямой кишки, которым выполнена передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного анастомоза.

Проведен анализ результатов лечения 311 больных (163 женщины и 148 мужчин), находившихся в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2008 по 2012 г. Всем больным было выполнено оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки T1-4N0-2M0-1 в объеме передней резекции прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

Возраст больных от 27 до 82 лет (в среднем 54,1±5,7 года). Больные старше 60 лет составили 67,5%. Гистологически у всех больных была установлена аденокарцинома различной степени дифференцировки. Глубина инвазии опухоли Т1 отмечена у 3 (1%) больных, Т2 - у 25 (8%), Т3 - у 217 (69,8%), Т4 - у 66 (21,2%); лимфогенные метастазы N0 имели место у 118 (37,9%) больных, N1-2 - у 193 (62,1%); гематогенные метастазы M0 - у 239 (76,8%), M1 - у 72 (23,2%) больных.

В нижней трети ампулы прямой кишки опухоль локализовалась у 85 (27,33%) больных, в средней трети - у 69 (22,19%), в верхней трети - у 101 (32,48%), в ректосигмовидном отделе - у 56 (18,0%) больных.

Более половины больных имели сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы - 59,5%, половой системы - 24,4%, органов пищеварения - 22,8%, эндокринной системы - 11,6%, мочевыделительной системы - 8% и др.

Индекс массы тела у 76,5% больных составил 18,5-25, у 8% больных - менее 18,5, у 15,5% - более 25.

Всем больным до лечения проводили комплексное обследование, включавшее клиническую и лабораторную диагностику, эндоскопические методы (ректороманоскопию, фиброколоноскопию, цистоскопию), лучевые методы исследования (ультразвуковое исследование, рентгенодиагностику, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию).

Предоперационная подготовка больных была стандартной и включала ортоградную и ретроградную очистку толстой кишки, коррекцию нарушений со стороны органов и систем, профилактику тромбоэмболических осложнений, антибиотикопрофилактику.

Передняя резекция прямой кишки была выполнена 173 (55,6%) больным, низкая передняя резекция прямой кишки - 138 (44,4%). Считаем принципиально важным выполнение тотальной мезоректумэктомии при хирургическом лечении рака прямой кишки. В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте с 2010 г. эту операцию производят всем больным. Во многом ее применение в качестве стандарта лечения рака прямой кишки обусловлено внедрением в практику электрохирургической аппаратуры.

Культю прямой кишки обрабатывали ручным способом с наложением кисетного шва у 123 (39,5%) больных, механическим швом с использованием сшивающе-режущего аппарата Contour - у 188 (60,5%) больных. При наличии широкой культи прямой кишки 29 (15,4%) больным механический шов накладывали двумя аппаратами Contour на две полуокружности культи прямой кишки с целью предотвращения гофрирования кишечной стенки и последующего образования складок при формировании анастомоза.

Колоректальный анастомоз формировали с использованием одноразового сшивающего скрепочного аппарата по типу конец в конец (231 больной, или 74,3%) или конец в бок (80 больных, или 25,7%). При формировании колоректального анастомоза конец в бок приводящую петлю сигмовидной кишки прошивали и пересекали с использованием линейного сшивающе-режущего аппарата.

С 2011 г. в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте при лечении больных колоректальным раком используют метод лапароскопических оперативных вмешательств. За 2012 г. 14 больным переднюю резекцию прямой кишки выполнили лапароскопическим методом с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необходимые границы и объемы резекции, с таким же числом удаляемых лимфоузлов, как и при открытой операции. При этом культю прямой кишки обрабатывали с помощью механического шва, а аппаратный анастомоз накладывали конец в конец или конец в бок.

Для интраоперационной оценки герметичности анастомоза всем больным проводили воздушную пробу. Положительный результат такой пробы был у 42 (13,5%) больных. В случае положительного результата воздушной пробы при передней резекции прямой кишки накладывали дополнительный ряд узловых серозно-мышечных швов, при низкой передней резекции прямой кишки - превентивную кишечную стому. Помимо положительного результата воздушной пробы, показаниями к формированию превентивной кишечной стомы считали анатомические особенности анастомозируемых тканей (атрофированная или гипертрофированная кишечная стенка) и частичную кишечную непроходимость.

Превентивная петлевая кишечная стома была сформирована у 83 (26,7%) больных, в 92% наблюдений это была трансверзостома, в 8% - илеостома. Реконструктивно-восстановительные операции этим больным были выполнены через 1-2 мес.

Полость малого таза дренировали через переднюю брюшную стенку в подвздошных областях, а также выполняли чреспромежностное пресакральное дренирование крестцовой ямки.

Выполняли девульсию сфинктера прямой кишки с трансанальной интубацией проксимальнее анастомоза с целью профилактики внутрикишечной гипертензии, основываясь на том, что последняя может явиться основным разрешающим фактором нарушения заживления кишечного шва [4]. Проводили также дренирование верхних отделов пищеварительного тракта с помощью назогастрального зонда. Дренажные трубки удаляли после первого стула (7-10-е сутки) для сохранения возможности консервативной тактики в случае развития поздней несостоятельности колоректального анастомоза.

В послеоперационном периоде оценивали клинические и лабораторные показатели. При необходимости больным выполняли рентгенологические и ультразвуковые исследования. Для оценки тяжести несостоятельности анастомоза применяли классификацию International Study Group of Rectal Cancer [12].

При развитии несостоятельности колоректального анастомоза и наличии симптомов распространенного перитонита больным проводили повторное оперативное вмешательство. В случае ограничения воспалительного процесса полостью малого таза при стабильном состоянии больного использовали консервативную терапию.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью t-критерия Стьюдента.

Всего несостоятельность колоректального анастомоза развилась у 27 (8,68%) больных. Повторные оперативные вмешательства при этом были выполнены 10 (37,03%) больным. После операции умерли 2 (0,64%) больных: 1 - вследствие перитонита, 1 - из-за тромбоэмболии легочной артерии.

При оценке результатов исследования проведен анализ зависимости частоты и степени тяжести несостоятельности колоректального анастомоза от способа обработки культи прямой кишки, способа наложения анастомоза (табл. 1 и 2),

В группе больных, в которой сформировали колоректальный анастомоз конец в бок, его несостоятельность, соответствовавшая степени B, отмечена в 3 (3,75%) наблюдениях. Повторное оперативное вмешательство потребовалось одному больному. В этой группе умер один больной вследствие тромбоэмболии легочной артерии.

В группе больных, в которой сформировали колоректальный анастомоз конец в конец, его несостоятельность отмечена в 24 (10,39%) наблюдениях. У 50,0% больных этой группы тяжесть несостоятельности анастомоза соответствовала степени В, 9 (37,5%) больным потребовались повторные оперативные вмешательства. В одном наблюдении перитонит привел к летальному исходу.

В этой группе 14 больным передняя резекция прямой кишки была выполнена лапароскопическим методом. У 1 (7,17%) больного диагностирована несостоятельность анастомоза, купированная консервативными мероприятиями. Анализ особенностей течения послеоперационного периода показал, что лапароскопические операции при колоректальном раке отличаются снижением выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде (в 2,7 раза снижается потребность в анальгетиках), сокращением сроков пребывания больного в стационаре на 3-5 дней и сроков восстановления физической активности на 3-4 сут.

При анализе установлено, что частота несостоятельности колоректального анастомоза зависит от способа обработки культи прямой кишки. При наложении ручного кисетного шва несостоятельность анастомоза развилась у 9 (7,32%) больных. У большинства больных (6, или 66,7%) тяжесть несостоятельности анастомоза соответствовала степени В. Повторные оперативные вмешательства потребовались 3 (33,3%) больным.

При наложении механического шва на культю прямой кишки несостоятельность анастомоза развилась у 18 (9,57%) больных. У половины больных (9, или 50%) тяжесть несостоятельности анастомоза соответствовала степени В. Повторные оперативные вмешательства были выполнены 6 (33,3%) больным. Летальный исход имел место в одном наблюдении вследствие перитонита.

Нами проведен анализ особенностей функционирования дренажных трубок при развитии несостоятельности колоректального анастомоза. Оказалось, что во всех наблюдениях функционировала дренажная трубка, установленная пресакрально через промежность. Дренажные трубки, установленные через переднюю брюшную стенку в полость малого таза, функционировали только у 15 (55,56%) больных.

Из 27 наблюдений несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза, в 10 потребовались повторные оперативные вмешательства, 17 больным проводили только консервативную терапию (у 8 из них была превентивная колостома). Таким образом, из 83 стомированных больных несостоятельность анастомоза клинически проявилась только у 8 (9,64%). Из 228 больных, которым превентивную кишечную стому не формировали, несостоятельность анастомоза осложнила течение послеоперационного периода у 19 (8,33%) (p>0,01). Можно сделать заключение, что наличие превентивной кишечной стомы не способствует снижению частоты несостоятельности анастомоза, хотя ее и накладывали при положительной воздушной пробе, с учетом анатомических особенностей анастомозируемых тканей и наличия явлений частичной кишечной непроходимости.

В группе больных, которым выполняли тотальную мезоректумэктомию, при наблюдении в сроки от 6 мес до 3 лет местный рецидив опухоли выявлен только в 1 (8,7%) наблюдении. В группе больных, которым во время оперативного вмешательства не выполняли тотальную мезоректумэктомию, т.е. у оперированных до 2010 г. и прослеженных в течение первых 3 лет после оперативного лечения, местные рецидивы опухоли выявлены в 8 (20%) наблюдениях.

При обсуждении результатов исследования в первую очередь хотелось бы отметить, что аппаратные анастомозы при раке прямой кишки мы формировали только при технической сложности наложения ручного анастомоза. Из 311 больных, оперированных нами за 4 года с применением аппаратного колоректального анастомоза, большинству была бы наложена пожизненная колостома в случае отсутствия данной методики. Становится очевидным основное преимущество аппаратного колоректального анастомоза - это именно возможность его формирования. С этих позиций все возникающие осложнения кажутся преодолимыми.

Достоверно самые низкие показатели несостоятельности анастомоза выявлены нами в группе больных, которым анастомоз был сформирован конец в бок, - в 2 раза ниже, чем при его формировании конец в конец. Вероятно, это обусловлено лучшим кровоснабжением стенки приводящей кишки при формировании анастомоза конец в бок. Отмеченные нами преимущества позволяют рекомендовать формирование анастомоза конец в бок, особенно при низких резекциях прямой кишки.

Мы не выявили различий в частоте несостоятельности колоректального анастомоза в зависимости от способа обработки культи прямой кишки - при ручном кисетном или механическом шве. Считаем, что это обусловлено применяемым нами индивидуальным подходом к формированию механического шва на культе прямой кишки: при широкой культе прямой кишки механический шов накладывали двумя аппаратами на две полуокружности культи прямой кишки. Этот прием исключал гофрирование стенки культи прямой кишки и последующее образование складок при формировании колоректального анастомоза. Иными словами, бережное отношение к тканям, соблюдение анатомичности позволяют наложить механический шов на культю прямой кишки, по прочности не уступающий ручному.

Мы выявили очевидные преимущества лапароскопического доступа в хирургии рака прямой кишки: менее выраженный болевой синдром, уменьшение продолжительности пребывания больного в стационаре, быстрая его реабилитация. При этом частота несостоятельности колоректального анастомоза была такой же, как при открытых операциях. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [8, 10, 11, 14]. Все это свидетельствует о том, что внедрение лапароскопических оперативных вмешательств является несомненным достижением хирургии рака прямой кишки, а дальнейшее развитие данного направления позволит улучшить результаты лечения больных.

При развитии несостоятельности колоректального анастомоза у всех больных активно функционировала дренажная трубка, установленная пресакрально через промежность. Возможно, именно это способствовало ограничению воспалительного процесса полостью малого таза, без развития распространенного перитонита на фоне консервативной терапии у 17 (62,96%) больных. В связи с этими данными рекомендуем обязательно дренировать малый таз пресакрально через промежность. Считаем, что нет показаний к срочному повторному оперативному вмешательству при развитии несостоятельности анастомоза (конечно, если нет симптомов распространенного перитонита), необходимы консервативная терапия, постельный режим, бесшлаковая диета. Тактика при этом должна быть выжидательной. Такой подход позволил нам у большинства больных купировать явления несостоятельности анастомоза консервативными мероприятиями.

При анализе результатов исследования мы не выявили снижения частоты несостоятельности колоректального анастомоза у больных, которым была сформирована превентивная кишечная стома. Возможно, это обусловлено тем, что кишечная стома выполняет такую же декомпрессионную функцию, как и декомпрессия через анус, которую мы производили всем больным, которым не формировалась кишечная стома. Следовательно, превентивная кишечная стома не уменьшает частоту несостоятельности анастомоза, а ее декомпрессионная функция равнозначна декомпрессии кишки через анус. Кроме того, наличие кишечной стомы ухудшает качество жизни больных, создает необходимость выполнения дополнительных оперативных вмешательств для реконструкции кишки. Вместе с тем при наличии явлений частичной кишечной непроходимости превентивная кишечная стома позволяет накладывать первичный колоректальный анастомоз, что предпочтительнее обструктивной резекции кишки в отношении последующего реконструктивного этапа лечения. В связи с этим полагаем, что формировать превентивную кишечную стому следует только при явлениях частичной кишечной непроходимости.

Что касается тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаления прямой кишки под контролем зрения острым путем в пределах сохранной собственной фасции прямой кишки со всей мезоректальной клетчаткой и лимфоузлами, то ее выполнение позволило в нашем исследовании более чем вдвое уменьшить частоту местного рецидивирования опухоли. Тотальная мезоректумэктомия, разработанная R. Heald [13], в настоящее время является стандартом хирургического лечения больных раком прямой кишки.

Итак, нами изучены зависимость развития несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза при передней резекции прямой кишки по поводу злокачественных опухолей от способа формирования анастомоза, способа обработки культи прямой кишки, оперативного доступа, наличия превентивной кишечной стомы, а также особенности клинического проявления несостоятельности в зависимости от способов дренирования полости малого таза, частота рецидивов опухоли в зависимости от выполнения тотальной мезоректумэктомии. Установлены возможные пути улучшения результатов применения аппаратного анастомоза в хирургии колоректального рака: формирование анастомоза конец в бок, внедрение лапароскопических оперативных вмешательств, использование чреспромежностного пресакрального дренирования полости малого таза, трансанальной интубации проксимальнее анастомоза, консервативная тактика в случае несостоятельности анастомоза, обязательное выполнение тотальной мезоректумэктомии.

Таким образом, наименьшая частота несостоятельности колоректального анастомоза наблюдалась при формировании конец в бок - у 3 (3,75%) больных, при формировании конец в конец несостоятельность выявлена у 24 (10,39%) больных.

Наложение механического шва на культю прямой кишки не увеличивает частоту несостоятельности анастомоза [18 (9,57%) больных] по сравнению с ручным способом обработки культи прямой кишки [9 (7,32%) больных]. Для сохранения анатомичности стенки и предотвращения ее гофрирования при широкой культе прямой кишки механический шов необходимо накладывать двумя кассетами аппарата Contour.

При передней резекции прямой кишки необходимо выполнять чреспромежностное пресакральное дренирование крестцовой ямки, трансанальную интубацию кишки проксимальнее анастомоза.

При развитии несостоятельности колоректального анастомоза в отсутствие распространенного перитонита следует использовать консервативную терапию.

Лапароскопические передние резекции прямой кишки не увеличивают частоту несостоятельности колоректального анастомоза (7,17%) при улучшении показателей реабилитации больных.

Использование превентивной кишечной стомы позволяет формировать первичный колоректальный анастомоз при явлениях частичной кишечной непроходимости.

Выполнение тотальной мезоректумэктомии при низких передних резекциях прямой кишки способствует значительному снижению частоты местных рецидивов опухоли - с 20 до 8,7%.