Реконструктивно-восстановительный этап гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка

Рак желудка (РЖ) остается одним из самых частых злокачественных новообразований, уступая раку легкого, молочной железы, и занимает лидирующее положение среди неоплазий пищеварительной системы [2]. Несмотря на снижение заболеваемости за последнее десятилетие, ежегодно в мире регистрируется до 800 тыс. новых случаев РЖ, до 700 тыс. больных ежегодно умирают от этой формы злокачественной опухоли [4].

К раку проксимального отдела желудка относятся опухоли, расположенные в верхней трети желудка, начиная от субкардиального отдела, с возможным вовлечением зоны пищеводно-желудочного перехода, так называемой розетки кардии, и далее с распространением на пищевод, при этом уровень проксимальной границы в пищеводе не имеет значения [6]. Установлено, что снижение заболеваемости РЖ происходит за счет дистальной его локализации, рак проксимального отдела желудка имеет устойчивую тенденцию к росту, что и определяет сохраняющуюся высокую заболеваемость и смертность [3, 5].

По данным большинства международных канцер-регистров, ни при одной другой локализации опухоли не отмечается такого интенсивного увеличения заболеваемости, как при раке проксимального отдела желудка. Рак этой локализации составляет от 10 до 30% среди всех локализаций РЖ. Результаты лечения таких больных нельзя признать удовлетворительными [8]. Так, при локализации опухоли в средней и нижней трети желудка 5-летняя выживаемость составляет 50-60%, при раке проксимального отдела желудка - 30-40%. При этом надо признать, что непосредственные результаты выполнения гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка сопровождаются послеоперационной летальностью, достигающей 20%, что существенно превышает аналогичные показатели (5-7%) при раке дистальных отделов желудка [12].

Причины неудовлетворительных отдаленных результатов лечения рака проксимального отдела желудка, как показывают исследования последних лет, связаны в первую очередь с особенностями одновременного метастазирования в абдоминальные и медиастинальные лимфоколлекторы, особенно при интрамуральном распространении опухоли в пищевод, что и определяет большую агрессивность течения РЖ данной локализации по сравнению с остальными отделами желудка [3, 7].

На сегодняшний день в 56-80% наблюдений РЖ диагностируется в стадии Т3-Т4, а инфильтративные и смешанные формы роста - в 60% [9]. В связи с этим показания к выполнению проксимальной резекции желудка существенно ограничены: локализация опухоли в кардиальном отделе, стадия Т1-Т2, экзофитная форма роста. Стремление к выполнению органосохраняющих операций при диффузно-инфильтративном раке проксимального отдела желудка ведет к неудовлетворительным отдаленным результатам лечения, несмотря на использование адъювантных методов химиолучевой терапии [7].

По мере роста опухоли, особенно при диффузно-инфильтративных формах рака проксимального отдела желудка, происходит инфильтрация опухоли в проксимальном направлении с поражением зоны пищеводно-желудочного перехода и далее слизистой стенки пищевода. Обеспечить адекватную проксимальную линию резекции пищевода и необходимый объем абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции возможно только при выполнении гастрэктомии с резекцией дистальных отделов пищевода. Комбинированное вмешательство в двух анатомических областях по сравнению с выполнением чрезбрюшинной гастрэктомии существенно увеличивает степень тяжести операции и риск развития послеоперационных осложнений как хирургического, так и соматического характера [1].

Хирургический метод лечения как основной метод лечения РЖ, дающий надежду на излечение, претерпел существенные эволюционные изменения. Успехи в анестезиологическом и реанимационном обеспечении позволяют производить обширные полиорганные вмешательства с расширенной радикальной лимфодиссекцией одновременно в двух анатомических полостях, в том числе у лиц пожилого возраста. Совершенствование методик формирования пищеводно-кишечных анастомозов (ПКА) позволило существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов. На сегодняшний день в крупных онкологических клиниках стран СНГ частота несостоятельности швов ПКА при выполнении чрезбрюшинной гастрэктомии не превышает 1% и не является тем осложнением, которое еще в XX веке было главной причиной летальных исходов и в целом неудовлетворительных результатов хирургического лечения РЖ [11].

Иная картина наблюдается при хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка с вовлечением зоны пищеводно-желудочного перехода. Частота несостоятельности швов ПКА при выполнении гастрэктомии с резекцией пищевода колеблется от 3,4 до 32% [10, 13].

Особенности хирургического доступа, необходимость двухзональной лимфодиссекции, индивидуальность в выборе варианта реконструкции пищеварительного тракта определяют худшие результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка не в лучшую сторону по сравнению с таковыми при дистальных локализациях РЖ, что заставляет вновь возвращаться к вопросам профилактики развития этого осложнения и предлагать новые варианты формирования пищеводных анастомозов [12].

Цель настоящего исследования - анализ непосредственных результатов выполнения гастрэктомии у больных раком проксимального отдела желудка и установление факторов, способствующих развитию несостоятельности швов ПКА.

Согласно классификации J. Siewert [14], опухоли данной области подразделяют на 3 типа: I тип - опухоли дистального отдела пищевода (Barrett’s adenocarcinomas of the distal esophagus), II тип - поражение непосредственно гастроэзофагеального перехода, III тип - субкардиальные опухоли. В данной работе представлены результаты лечения больных с опухолями II и III типов. Отталкиваясь от локализации опухоли в проксимальном отделе желудка в соответствии с ее расположением относительно зоны пищеводно-желудочного перехода, в стратификации полученных результатов мы воспользовались классификацией М.И. Долгорукова, А.А. Русанова [6]. Эта классификация получила наибольшее распространение в странах СНГ: а) кардиальный рак - опухоль не выходит за пределы кардиального отдела желудка; б) гастрокардиальный рак - опухоль захватывает кардию и нижерасположенные отделы желудка; в) кардиоэзофагеальный рак - опухоль захватывает кардиальный отдел желудка и распространяется на пищевод; г) гастроэзофагеальный рак - самое обширное поражение, захватывающее кардиальный отдел желудка, переходящее на нижерасположенные отделы желудка и пищевод.

Клиника онкологии КГМУ им. С.И. Георгиевского располагает опытом 3175 операций при РЖ, выполненных за период с 1981 по 2012 г., из них 1739 (54,8%) в объеме гастрэктомии. В проксимальном отделе желудка опухоль локализовалась у 778 (24,5%) больных, в теле желудка - у 1187 (37,4%), в дистальном отделе - у 1210 (38,1%) больных. Из 778 больных с локализацией опухоли в проксимальном отделе желудка 97 (12,5%) с учетом стадии T1 и экзофитной формы роста была выполнена проксимальная резекция желудка, в исследование они не были включены. Материал данного исследования базируется на результатах хирургического лечения 681 больного, в том числе 468 (68,7%) мужчин и 213 (31,3%) женщин в возрасте от 29 до 83 лет с локализацией опухоли в проксимальном отделе желудка (60,1%), которым выполнена гастрэктомия. Кардиальный рак диагностирован у 22 (3,2%) больных, гастрокардиальный рак - у 444 (65,2%), кардиоэзофагеальный рак - у 75 (11,0%), гастроэзофагеальный рак - у 140 (20,5%) больных. У 579 (85,0%) больных диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 69 (10,1%) - перстневидноклеточный рак, у 13 (1,9%) - лимфома, у 8 (1,2%) - плоскоклеточный рак, у 6 (0,9%) - диморфный рак, у 4 (0,6%) - саркома и у 2 (0,3%) больных - карциноид.

В соответствии с международной классификацией TNM (редакция 2006 г.) с учетом операционных данных I стадия заболевания (T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0) отмечалась у 91 (13,4%) больного, II стадия (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0) - у 147 (21,6%), III стадия (T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0) - у 388 (56,9%), включая вовлечение смежных органов (T4N0M0, T4N1M0) у 200 (29,4%), IV стадия (T1-3N3M0, Т1-3N1-2M1) - у 55 (8,1%), включая вовлечение смежных органов (T4N2M0) у 43 (6,3%) больных. В связи с представленным распределением у 626 (91,9%) пациентов гастрэктомия имела радикальный и у 55 (8,1%) - паллиативный характер.

С учетом прорастания опухоли в смежные органы и анатомические образования у 277 (40,7%) больных гастрэктомия имела комбинированный характер, при этом выполняли дистальную резекцию поджелудочной железы (129), спленэктомию (110), резекцию ножек диафрагмы и участка ее вокруг пищеводного отверстия (30), резекцию левого надпочечника (21), резекцию левой доли печени (15), плоскостную резекцию поджелудочной железы (12), резекцию брыжейки поперечной ободочной кишки и участка ободочной кишки с наложением анастомоза (13), нефрэктомию (4), резекцию участка передней брюшной стенки (1). Из 277 комбинированных операций в 131 (47,3%) произведено удаление или резекция двух органов, в 83 (30,0%) - трех, в 37 (13,4%) - четырех, в 21 (7,6%) - пяти и в 5 (1,8%) - шести смежных органов.

Важным вопросом является уровень проксимальной границы резекции пищевода. Основываясь на данных литературы, при аденокарциноме, экзофитном росте и стадии T1-T2 линию резекции определяли в 2 см от верхней границы опухоли, при плоскоклеточном раке, инфильтративном росте опухоли, размерах опухоли 5 см и более линию резекции пищевода поднимали до 5 см от опухоли. Во всех наблюдениях выполняли срочное гистологическое исследование резецированного участка пищевода и при наличии злокачественного роста производили дополнительную резекцию пищевода.

Придерживаясь стандартов выполнения гастрэктомии, независимо от макроскопических характеристик лимфоузлов, удаляли перигастральные лимфоузлы вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки, общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерии, что соответствовало лимфодиссекции в объеме D2. При макроскопических признаках метастатического поражения лимфоузлов, расположенных вдоль аорты, производили их удаление от ретропанкреатической части аорты до пищеводно-диафрагмального перехода, что соответствовало лимфодиссекции в объеме D3. При гастрэктомии с трансхиатальной резекцией дистального отдела пищевода дополнительно удаляли клетчатку средостения с нижними параэзофагеальными лимфоузлами, при гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода выполняли двухзональную лимфодиссекцию, предусматривавшую лимфодиссекцию в объеме D2 и удаление клетчатки средостения с медиастинальными лимфоузлами вплоть до аортального сегмента пищевода или уровня бифуркации трахеи.

Характер операций при раке проксимального отдела желудка представлен в табл. 1.

Из 466 больных с локализацией опухоли в кардиальном отделе (II тип по классификации J. Siewert) и субкардии (III тип) 448 (96,1%) выполнена гастрэктомия, 18 (3,9%) гастрэктомия с резекцией пищевода.

Гастрэктомия при локализации опухоли в проксимальном отделе желудка предполагает решение сразу нескольких задач: во-первых, выбор оптимального хирургического доступа - чрезбрюшинное вмешательство, трансхиатальная резекция дистального отдела пищевода или комбинированный торакоабдоминальный доступ; во-вторых, выбор оптимального варианта реконструкции пищеварительного тракта - петлевым способом по Schlatter или на выделенной и пересеченной кишке по Roux; в-третьих, выбор способа формирования ПКА - ручной или аппаратный. Для оценки эффективности применяемых способов формирования ПКА были определены факторы, способные, по нашему мнению, повлиять на состоятельность швов анастомоза, эти факторы и легли в основу анализа результатов лечения больных с опухолями проксимального отдела желудка. Сравнение групп больных с несостоятельностью швов ПКА по каждому из исследуемых факторов риска проводили на основании качественного анализа таблиц сопряженности, используя критерий &khgr;², критерий Фишера в программе статистических расчетов Excel 2007.

В течение 30-летнего периода в клинике совершенствовались техника выполнения гастрэктомии, методы анестезиологического пособия, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Весь клинический материал разделен на две репрезентативные группы: с 1982 по 1991 г. (196 больных) - освоение методики мобилизационного и реконструктивно-восстановительного этапа гастрэктомии, разработка оптимального доступа, применение автоматических сшивающих аппаратов для наложения ПКА циркулярным механическим швом (СПТУ-21,26); с 1992 по 2012 г. (485 больных) - усовершенствование опыта, внедрение новейших методов лимфодиссекции, методов профилактики развития основных послеоперационных осложнений, отказ от применения сшивающих аппаратов.

Из табл. 2

Из 448 гастрэктомий в 289 (64,5%) все этапы операции были выполнены из верхнесрединной лапаротомии, в 16 (3,6%) - из левосторонней косой лапаротомии без вскрытия плевральной полости и в 143 (31,9%) - из верхнесрединной лапаротомии с сагиттальной диафрагмотомией по Савиных. Поводом для диафрагмотомии служила не инфильтрация опухоли в стенку пищевода, а оптимизация формирования анастомоза. Из 233 больных, которым произведена гастрэктомия с резекцией пищевода, у 6 (2,6%) все этапы операции выполнены из верхнесрединной лапаротомии, у 30 (12,9%) - с дополнительной сагиттальной диафрагмотомией, у 172 (73,8%) - из абдоминоторакального доступа по Гарлоку и у 25 (10,7%) больных - из комбинированного доступа, сочетающего верхнесрединную лапаротомию и левостороннюю торакотомию. При использовании верхнесрединного доступа или косой лапаротомии слева (311) несостоятельности швов анастомоза не было, при дополнительной сагиттальной диафрагмотомии (173) несостоятельность швов анастомоза отмечена в 2 (1,2%) наблюдениях, при абдоминоторакальном доступе (172) - в 9 (5,2%) наблюдениях (р<0,01) и при комбинированном доступе (25) - в 2 (8,0%). Выбор оптимального хирургического доступа зависел от инвазии пищеводно-желудочного перехода и инфильтрации стенки пищевода опухолью.

При выполнении чрезбрюшинной гастрэктомии (448) несостоятельность швов ПКА наблюдалась у 1 (0,2%) больного, после гастрэктомии с резекцией абдоминального отдела пищевода (36) - у 1 (2,8%), при гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода (197), когда проксимальная граница резекции пищевода достигала его средней части, формирование анастомоза осуществлялось в плевральной полости, несостоятельность швов ПКА наблюдалась у 11 (5,6%) больных (р<0,001). Следовательно, чем выше проксимальная граница резекции пищевода, тем риск несостоятельности швов ПКА при выполнении гастрэктомии был достоверно выше.

На восстановительном этапе гастрэктомии приоритет в выборе варианта реконструкции пищеварительного тракта традиционно мы отдавали петлевому способу по Schlatter (613, или 90,0%), но были варианты реконструкции на выделенной и пересеченной кишке по Roux (68, или 10,0%). При петлевом варианте реконструкции (613) в 567 (92,5%) наблюдениях длина брыжейки и кровоснабжение позволяли сформировать пищеводный анастомоз не только в брюшной полости (427, или 75,3%) и в средостении (34, или 6,0%), но и в плевральной полости (106, или 18,7%). В 46 (7,5%) наблюдениях при короткой длине брыжейки использовали методику ее удлинения на 4-5 см путем лигирования 1-2 радиарных сосудов, что позволяло без натяжения сформировать анастомоз не только в брюшной полости (6, или 13,0%), но и при высокой резекции пищевода, в грудном его отделе (40, или 87,0%).

В случае, если брыжейка была короткой, при рассыпном типе кровоснабжения и недостаточном локальном кровотоке участка трансплантата производили реконструкцию на выделенной и пересеченной кишке по способу Roux (68). В основном данный вариант реконструкции применяли после резекции пищевода в грудном отделе (51, или 75,0%).

В табл. 3

Удлинение брыжейки тонкой кишки при петлевом варианте реконструкции по способу Schlatter путем лигирования ее сосудов способствовало достоверному увеличению частоты несостоятельности швов ПКА. Следовательно, при выполнении чрезбрюшинной гастрэктомии даже с резекцией абдоминального отдела пищевода (484) оптимальным вариантом реконструкции пищеварительного тракта был петлевой способ, при котором несостоятельность швов ПКА составляла 0,4% (2 больных). При резекции нижней трети пищевода в грудном его отделе и формировании ПКА с использованием плеврального доступа оптимальным вариантом реконструкции был петлевой способ по Schlatter, но только в том случае, если длина брыжейки тонкой кишки позволяла свободно сформировать анастомоз без ее мобилизации (I тип). Частота несостоятельности швов ПКА при данном типе реконструкции (106) составляла 0,9% (11 больных). В случае недостаточной длины и соответственно необходимости лигирования сосудов брыжейки (40) с целью ее удлинения (II тип) частота несостоятельности швов ПКА составляла 12,5% (5 больных) (р<0,02). В этой ситуации вариант реконструкции на выделенной кишке по способу Roux (51) сопровождался меньшей частотой несостоятельности швов ПКА - 9,8% (5 больных).

На начальном этапе освоения методики у 23 из 196 больных при формировании ПКА были использованы автоматические сшивающие аппараты для наложения циркулярных механических швов СПТУ-21 и СПТУ-26. В эти же сроки у 173 больных формирование ПКА производили ручным способом. Несостоятельность швов ПКА при аппаратном способе формирования диагностирована у 1 пациента, при ручном - у 7 больных, что составило 4,3 и 4,0% (р>0,05%) соответственно. В дальнейшем в силу ряда объективных причин мы отказались от формирования аппаратных ПКА, сосредоточившись на усовершенствовании ручного способа.

С 1981 г. и по настоящее время при петлевом варианте реконструкции по способу Schlatter и при реконструкции по способу Roux после чрезбрюшинной гастрэктомии и гастрэктомии с резекцией пищевода мы применяем разработанный и усовершенствованный В.М. Ефетовым способ формирования ПКА, в основе которого лежит способ Гиляровича. Несостоятельность швов ПКА в период освоения методики наблюдалась у 8 из 196 больных, в период усовершенствования - у 5 из 485 пациентов, что составило 4,1 и 1,0% (p<0,02) соответственно. Эти данные можно объяснить так называемым человеческим фактором: чем больше опыт, тем меньше неудовлетворительных результатов.

Несмотря на то что заболеваемость РЖ среди мужчин (468) была в 2,2 раза выше, чем среди женщин (213), несостоятельность швов ПКА у мужчин отмечалась в 5,2 раза чаще (12, или 2,6%), чем у женщин (1, или 0,5%) (р<0,001). В возрастной группе до 50 лет (112) несостоятельность швов ПКА диагностирована у 1 (0,9%) больного, до 60 лет - у 6 (2,7%) и до 70 лет - у 6 (2,4%) больных. Статистически значимой разницы в возрастных группах не было (р>0,05).

Несостоятельность швов ПКА у больных РЖ ранних стадий (238) не наблюдалась. При наличии III стадии заболевания (388) несостоятельность швов ПКА диагностирована в 2,6% (10) наблюдений (р<0,001), причем в половине из них (5) была инвазия опухоли в смежные органы. Из 55 больных РЖ IV стадии с отдаленными метастазами у 19 данное осложнение не наблюдалось, при инвазии опухоли в смежные органы с метастазами в лимфоузлы группы N2 (36) несостоятельность швов ПКА диагностирована у 3 (8,3%) (р<0,05). У больных с инвазией опухоли в смежные органы (224) несостоятельность швов ПКА встречалась чаще (8, или 3,6%), чем в группе больных без местного распространения опухоли (457), - 5 (1,1%) наблюдений (р<0,05). После паллиативной гастрэктомии (55) несостоятельность швов ПКА также диагностировалась чаще (3, или 5,5%), чем после радикальных вмешательств, выполненных в 626 наблюдениях (10, или 1,6%) (р>0,05). После комбинированной гастрэктомии (277) несостоятельность швов ПКА (9, или 3,3%) отмечалась чаще (р<0,05), чем после стандартной

(4, или 1,0%) гастрэктомии (404). Таким образом, чем выше была стадия рака желудка, тем чаще (р<0,001) регистрировалась несостоятельность швов ПКА, однако отдаленные метастазы (р>0,05) по сравнению с местным вовлечением смежных органов (р<0,05) меньше влияли на риск несостоятельности швов ПКА, соответственно после комбинированной гастрэктомии риск развития данного осложнения был выше (р<0,05), чем после стандартной. При локализации опухоли в проксимальном отделе желудка без инвазии в стенку пищевода (466) несостоятельность швов ПКА диагностирована реже (2, или 0,4%) (р<0,001), чем при вовлечении пищевода (215) в опухолевый процесс (11, или 5,1%).

Таким образом, риск несостоятельности швов ПКА после гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка достоверно возрастает при смещении границы резекции пищевода в проксимальном направлении, реконструкции пищеварительного тракта с удлинением брыжейки тонкой кишки путем лигирования ее сосудов, увеличении стадии заболевания, вовлечении смежных с желудком органов, необходимости выполнения комбинированного вмешательства, переходе опухоли на пищевод и недостаточном опыте выполнения гастрэктомии с резекцией пищевода.