Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Винник Ю.А.

Кафедра онкохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Олексенко В.В.

Кафедра онкологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Ефетов С.В.

Отделение абдоминальной онкологии Крымского республиканского онкологического диспансера, Симферополь

Захаров В.А.

Отделение абдоминальной онкологии Крымского республиканского онкологического диспансера, Симферополь

Алиев К.А.

Кафедра онкологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, Симферополь

Реконструктивно-восстановительный этап гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка

Авторы:

Винник Ю.А., Олексенко В.В., Ефетов С.В., Захаров В.А., Алиев К.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12): 11‑17

Просмотров: 609

Загрузок: 11

Как цитировать:

Винник Ю.А., Олексенко В.В., Ефетов С.В., Захаров В.А., Алиев К.А. Реконструктивно-восстановительный этап гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12):11‑17.
Vinnik IuA, Oleksenko VV, Efetov SV, Zakharov VA, Aliev KA. Reconstruction after the gastrectomy by proximal stomach cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):11‑17. (In Russ.).

?>

Введение

Рак желудка (РЖ) остается одним из самых частых злокачественных новообразований, уступая раку легкого, молочной железы, и занимает лидирующее положение среди неоплазий пищеварительной системы [2]. Несмотря на снижение заболеваемости за последнее десятилетие, ежегодно в мире регистрируется до 800 тыс. новых случаев РЖ, до 700 тыс. больных ежегодно умирают от этой формы злокачественной опухоли [4].

К раку проксимального отдела желудка относятся опухоли, расположенные в верхней трети желудка, начиная от субкардиального отдела, с возможным вовлечением зоны пищеводно-желудочного перехода, так называемой розетки кардии, и далее с распространением на пищевод, при этом уровень проксимальной границы в пищеводе не имеет значения [6]. Установлено, что снижение заболеваемости РЖ происходит за счет дистальной его локализации, рак проксимального отдела желудка имеет устойчивую тенденцию к росту, что и определяет сохраняющуюся высокую заболеваемость и смертность [3, 5].

По данным большинства международных канцер-регистров, ни при одной другой локализации опухоли не отмечается такого интенсивного увеличения заболеваемости, как при раке проксимального отдела желудка. Рак этой локализации составляет от 10 до 30% среди всех локализаций РЖ. Результаты лечения таких больных нельзя признать удовлетворительными [8]. Так, при локализации опухоли в средней и нижней трети желудка 5-летняя выживаемость составляет 50-60%, при раке проксимального отдела желудка - 30-40%. При этом надо признать, что непосредственные результаты выполнения гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка сопровождаются послеоперационной летальностью, достигающей 20%, что существенно превышает аналогичные показатели (5-7%) при раке дистальных отделов желудка [12].

Причины неудовлетворительных отдаленных результатов лечения рака проксимального отдела желудка, как показывают исследования последних лет, связаны в первую очередь с особенностями одновременного метастазирования в абдоминальные и медиастинальные лимфоколлекторы, особенно при интрамуральном распространении опухоли в пищевод, что и определяет большую агрессивность течения РЖ данной локализации по сравнению с остальными отделами желудка [3, 7].

На сегодняшний день в 56-80% наблюдений РЖ диагностируется в стадии Т3-Т4, а инфильтративные и смешанные формы роста - в 60% [9]. В связи с этим показания к выполнению проксимальной резекции желудка существенно ограничены: локализация опухоли в кардиальном отделе, стадия Т1-Т2, экзофитная форма роста. Стремление к выполнению органосохраняющих операций при диффузно-инфильтративном раке проксимального отдела желудка ведет к неудовлетворительным отдаленным результатам лечения, несмотря на использование адъювантных методов химиолучевой терапии [7].

По мере роста опухоли, особенно при диффузно-инфильтративных формах рака проксимального отдела желудка, происходит инфильтрация опухоли в проксимальном направлении с поражением зоны пищеводно-желудочного перехода и далее слизистой стенки пищевода. Обеспечить адекватную проксимальную линию резекции пищевода и необходимый объем абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции возможно только при выполнении гастрэктомии с резекцией дистальных отделов пищевода. Комбинированное вмешательство в двух анатомических областях по сравнению с выполнением чрезбрюшинной гастрэктомии существенно увеличивает степень тяжести операции и риск развития послеоперационных осложнений как хирургического, так и соматического характера [1].

Хирургический метод лечения как основной метод лечения РЖ, дающий надежду на излечение, претерпел существенные эволюционные изменения. Успехи в анестезиологическом и реанимационном обеспечении позволяют производить обширные полиорганные вмешательства с расширенной радикальной лимфодиссекцией одновременно в двух анатомических полостях, в том числе у лиц пожилого возраста. Совершенствование методик формирования пищеводно-кишечных анастомозов (ПКА) позволило существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов. На сегодняшний день в крупных онкологических клиниках стран СНГ частота несостоятельности швов ПКА при выполнении чрезбрюшинной гастрэктомии не превышает 1% и не является тем осложнением, которое еще в XX веке было главной причиной летальных исходов и в целом неудовлетворительных результатов хирургического лечения РЖ [11].

Иная картина наблюдается при хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка с вовлечением зоны пищеводно-желудочного перехода. Частота несостоятельности швов ПКА при выполнении гастрэктомии с резекцией пищевода колеблется от 3,4 до 32% [10, 13].

Особенности хирургического доступа, необходимость двухзональной лимфодиссекции, индивидуальность в выборе варианта реконструкции пищеварительного тракта определяют худшие результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка не в лучшую сторону по сравнению с таковыми при дистальных локализациях РЖ, что заставляет вновь возвращаться к вопросам профилактики развития этого осложнения и предлагать новые варианты формирования пищеводных анастомозов [12].

Цель настоящего исследования - анализ непосредственных результатов выполнения гастрэктомии у больных раком проксимального отдела желудка и установление факторов, способствующих развитию несостоятельности швов ПКА.

Материал и методы

Согласно классификации J. Siewert [14], опухоли данной области подразделяют на 3 типа: I тип - опухоли дистального отдела пищевода (Barrett’s adenocarcinomas of the distal esophagus), II тип - поражение непосредственно гастроэзофагеального перехода, III тип - субкардиальные опухоли. В данной работе представлены результаты лечения больных с опухолями II и III типов. Отталкиваясь от локализации опухоли в проксимальном отделе желудка в соответствии с ее расположением относительно зоны пищеводно-желудочного перехода, в стратификации полученных результатов мы воспользовались классификацией М.И. Долгорукова, А.А. Русанова [6]. Эта классификация получила наибольшее распространение в странах СНГ: а) кардиальный рак - опухоль не выходит за пределы кардиального отдела желудка; б) гастрокардиальный рак - опухоль захватывает кардию и нижерасположенные отделы желудка; в) кардиоэзофагеальный рак - опухоль захватывает кардиальный отдел желудка и распространяется на пищевод; г) гастроэзофагеальный рак - самое обширное поражение, захватывающее кардиальный отдел желудка, переходящее на нижерасположенные отделы желудка и пищевод.

Клиника онкологии КГМУ им. С.И. Георгиевского располагает опытом 3175 операций при РЖ, выполненных за период с 1981 по 2012 г., из них 1739 (54,8%) в объеме гастрэктомии. В проксимальном отделе желудка опухоль локализовалась у 778 (24,5%) больных, в теле желудка - у 1187 (37,4%), в дистальном отделе - у 1210 (38,1%) больных. Из 778 больных с локализацией опухоли в проксимальном отделе желудка 97 (12,5%) с учетом стадии T1 и экзофитной формы роста была выполнена проксимальная резекция желудка, в исследование они не были включены. Материал данного исследования базируется на результатах хирургического лечения 681 больного, в том числе 468 (68,7%) мужчин и 213 (31,3%) женщин в возрасте от 29 до 83 лет с локализацией опухоли в проксимальном отделе желудка (60,1%), которым выполнена гастрэктомия. Кардиальный рак диагностирован у 22 (3,2%) больных, гастрокардиальный рак - у 444 (65,2%), кардиоэзофагеальный рак - у 75 (11,0%), гастроэзофагеальный рак - у 140 (20,5%) больных. У 579 (85,0%) больных диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 69 (10,1%) - перстневидноклеточный рак, у 13 (1,9%) - лимфома, у 8 (1,2%) - плоскоклеточный рак, у 6 (0,9%) - диморфный рак, у 4 (0,6%) - саркома и у 2 (0,3%) больных - карциноид.

В соответствии с международной классификацией TNM (редакция 2006 г.) с учетом операционных данных I стадия заболевания (T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0) отмечалась у 91 (13,4%) больного, II стадия (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0) - у 147 (21,6%), III стадия (T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0) - у 388 (56,9%), включая вовлечение смежных органов (T4N0M0, T4N1M0) у 200 (29,4%), IV стадия (T1-3N3M0, Т1-3N1-2M1) - у 55 (8,1%), включая вовлечение смежных органов (T4N2M0) у 43 (6,3%) больных. В связи с представленным распределением у 626 (91,9%) пациентов гастрэктомия имела радикальный и у 55 (8,1%) - паллиативный характер.

С учетом прорастания опухоли в смежные органы и анатомические образования у 277 (40,7%) больных гастрэктомия имела комбинированный характер, при этом выполняли дистальную резекцию поджелудочной железы (129), спленэктомию (110), резекцию ножек диафрагмы и участка ее вокруг пищеводного отверстия (30), резекцию левого надпочечника (21), резекцию левой доли печени (15), плоскостную резекцию поджелудочной железы (12), резекцию брыжейки поперечной ободочной кишки и участка ободочной кишки с наложением анастомоза (13), нефрэктомию (4), резекцию участка передней брюшной стенки (1). Из 277 комбинированных операций в 131 (47,3%) произведено удаление или резекция двух органов, в 83 (30,0%) - трех, в 37 (13,4%) - четырех, в 21 (7,6%) - пяти и в 5 (1,8%) - шести смежных органов.

Важным вопросом является уровень проксимальной границы резекции пищевода. Основываясь на данных литературы, при аденокарциноме, экзофитном росте и стадии T1-T2 линию резекции определяли в 2 см от верхней границы опухоли, при плоскоклеточном раке, инфильтративном росте опухоли, размерах опухоли 5 см и более линию резекции пищевода поднимали до 5 см от опухоли. Во всех наблюдениях выполняли срочное гистологическое исследование резецированного участка пищевода и при наличии злокачественного роста производили дополнительную резекцию пищевода.

Придерживаясь стандартов выполнения гастрэктомии, независимо от макроскопических характеристик лимфоузлов, удаляли перигастральные лимфоузлы вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки, общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерии, что соответствовало лимфодиссекции в объеме D2. При макроскопических признаках метастатического поражения лимфоузлов, расположенных вдоль аорты, производили их удаление от ретропанкреатической части аорты до пищеводно-диафрагмального перехода, что соответствовало лимфодиссекции в объеме D3. При гастрэктомии с трансхиатальной резекцией дистального отдела пищевода дополнительно удаляли клетчатку средостения с нижними параэзофагеальными лимфоузлами, при гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода выполняли двухзональную лимфодиссекцию, предусматривавшую лимфодиссекцию в объеме D2 и удаление клетчатки средостения с медиастинальными лимфоузлами вплоть до аортального сегмента пищевода или уровня бифуркации трахеи.

Характер операций при раке проксимального отдела желудка представлен в табл. 1.

Из 466 больных с локализацией опухоли в кардиальном отделе (II тип по классификации J. Siewert) и субкардии (III тип) 448 (96,1%) выполнена гастрэктомия, 18 (3,9%) гастрэктомия с резекцией пищевода.

Гастрэктомия при локализации опухоли в проксимальном отделе желудка предполагает решение сразу нескольких задач: во-первых, выбор оптимального хирургического доступа - чрезбрюшинное вмешательство, трансхиатальная резекция дистального отдела пищевода или комбинированный торакоабдоминальный доступ; во-вторых, выбор оптимального варианта реконструкции пищеварительного тракта - петлевым способом по Schlatter или на выделенной и пересеченной кишке по Roux; в-третьих, выбор способа формирования ПКА - ручной или аппаратный. Для оценки эффективности применяемых способов формирования ПКА были определены факторы, способные, по нашему мнению, повлиять на состоятельность швов анастомоза, эти факторы и легли в основу анализа результатов лечения больных с опухолями проксимального отдела желудка. Сравнение групп больных с несостоятельностью швов ПКА по каждому из исследуемых факторов риска проводили на основании качественного анализа таблиц сопряженности, используя критерий &khgr;2, критерий Фишера в программе статистических расчетов Excel 2007.

Результаты и обсуждение

В течение 30-летнего периода в клинике совершенствовались техника выполнения гастрэктомии, методы анестезиологического пособия, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Весь клинический материал разделен на две репрезентативные группы: с 1982 по 1991 г. (196 больных) - освоение методики мобилизационного и реконструктивно-восстановительного этапа гастрэктомии, разработка оптимального доступа, применение автоматических сшивающих аппаратов для наложения ПКА циркулярным механическим швом (СПТУ-21,26); с 1992 по 2012 г. (485 больных) - усовершенствование опыта, внедрение новейших методов лимфодиссекции, методов профилактики развития основных послеоперационных осложнений, отказ от применения сшивающих аппаратов.

Из табл. 2

видно, что II тип операции сопровождается достоверным увеличением частоты осложнений и летальных исходов по основным показателям, а именно: увеличение частоты несостоятельности швов ПКА, легочных осложнений, тромбоэмболических осложнений, в том числе связанных с тромбозом брыжеечных сосудов, осложнений со стороны послеоперационной раны.

Из 448 гастрэктомий в 289 (64,5%) все этапы операции были выполнены из верхнесрединной лапаротомии, в 16 (3,6%) - из левосторонней косой лапаротомии без вскрытия плевральной полости и в 143 (31,9%) - из верхнесрединной лапаротомии с сагиттальной диафрагмотомией по Савиных. Поводом для диафрагмотомии служила не инфильтрация опухоли в стенку пищевода, а оптимизация формирования анастомоза. Из 233 больных, которым произведена гастрэктомия с резекцией пищевода, у 6 (2,6%) все этапы операции выполнены из верхнесрединной лапаротомии, у 30 (12,9%) - с дополнительной сагиттальной диафрагмотомией, у 172 (73,8%) - из абдоминоторакального доступа по Гарлоку и у 25 (10,7%) больных - из комбинированного доступа, сочетающего верхнесрединную лапаротомию и левостороннюю торакотомию. При использовании верхнесрединного доступа или косой лапаротомии слева (311) несостоятельности швов анастомоза не было, при дополнительной сагиттальной диафрагмотомии (173) несостоятельность швов анастомоза отмечена в 2 (1,2%) наблюдениях, при абдоминоторакальном доступе (172) - в 9 (5,2%) наблюдениях (р<0,01) и при комбинированном доступе (25) - в 2 (8,0%). Выбор оптимального хирургического доступа зависел от инвазии пищеводно-желудочного перехода и инфильтрации стенки пищевода опухолью.

При выполнении чрезбрюшинной гастрэктомии (448) несостоятельность швов ПКА наблюдалась у 1 (0,2%) больного, после гастрэктомии с резекцией абдоминального отдела пищевода (36) - у 1 (2,8%), при гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода (197), когда проксимальная граница резекции пищевода достигала его средней части, формирование анастомоза осуществлялось в плевральной полости, несостоятельность швов ПКА наблюдалась у 11 (5,6%) больных (р<0,001). Следовательно, чем выше проксимальная граница резекции пищевода, тем риск несостоятельности швов ПКА при выполнении гастрэктомии был достоверно выше.

На восстановительном этапе гастрэктомии приоритет в выборе варианта реконструкции пищеварительного тракта традиционно мы отдавали петлевому способу по Schlatter (613, или 90,0%), но были варианты реконструкции на выделенной и пересеченной кишке по Roux (68, или 10,0%). При петлевом варианте реконструкции (613) в 567 (92,5%) наблюдениях длина брыжейки и кровоснабжение позволяли сформировать пищеводный анастомоз не только в брюшной полости (427, или 75,3%) и в средостении (34, или 6,0%), но и в плевральной полости (106, или 18,7%). В 46 (7,5%) наблюдениях при короткой длине брыжейки использовали методику ее удлинения на 4-5 см путем лигирования 1-2 радиарных сосудов, что позволяло без натяжения сформировать анастомоз не только в брюшной полости (6, или 13,0%), но и при высокой резекции пищевода, в грудном его отделе (40, или 87,0%).

В случае, если брыжейка была короткой, при рассыпном типе кровоснабжения и недостаточном локальном кровотоке участка трансплантата производили реконструкцию на выделенной и пересеченной кишке по способу Roux (68). В основном данный вариант реконструкции применяли после резекции пищевода в грудном отделе (51, или 75,0%).

В табл. 3

представлены данные, отражающие частоту развития несостоятельности швов ПКА в зависимости от варианта реконструкции пищеварительного тракта. При петлевом варианте реконструкции по способу Schlatter несостоятельность швов ПКА наблюдалась у 8 (1,3%) из 613 больных, при реконструкции по способу Roux - у 5 (7,4%) из 68 больных (р<0,05). Из 567 случаев выполнения реконструкции петлевым способом без удлинения брыжейки кишки (I тип) несостоятельность швов ПКА диагностирована в 2 (0,4%), после удлинения брыжейки кишки (II тип) - уже в 5 (10,9%) (р<0,02).

Удлинение брыжейки тонкой кишки при петлевом варианте реконструкции по способу Schlatter путем лигирования ее сосудов способствовало достоверному увеличению частоты несостоятельности швов ПКА. Следовательно, при выполнении чрезбрюшинной гастрэктомии даже с резекцией абдоминального отдела пищевода (484) оптимальным вариантом реконструкции пищеварительного тракта был петлевой способ, при котором несостоятельность швов ПКА составляла 0,4% (2 больных). При резекции нижней трети пищевода в грудном его отделе и формировании ПКА с использованием плеврального доступа оптимальным вариантом реконструкции был петлевой способ по Schlatter, но только в том случае, если длина брыжейки тонкой кишки позволяла свободно сформировать анастомоз без ее мобилизации (I тип). Частота несостоятельности швов ПКА при данном типе реконструкции (106) составляла 0,9% (11 больных). В случае недостаточной длины и соответственно необходимости лигирования сосудов брыжейки (40) с целью ее удлинения (II тип) частота несостоятельности швов ПКА составляла 12,5% (5 больных) (р<0,02). В этой ситуации вариант реконструкции на выделенной кишке по способу Roux (51) сопровождался меньшей частотой несостоятельности швов ПКА - 9,8% (5 больных).

На начальном этапе освоения методики у 23 из 196 больных при формировании ПКА были использованы автоматические сшивающие аппараты для наложения циркулярных механических швов СПТУ-21 и СПТУ-26. В эти же сроки у 173 больных формирование ПКА производили ручным способом. Несостоятельность швов ПКА при аппаратном способе формирования диагностирована у 1 пациента, при ручном - у 7 больных, что составило 4,3 и 4,0% (р>0,05%) соответственно. В дальнейшем в силу ряда объективных причин мы отказались от формирования аппаратных ПКА, сосредоточившись на усовершенствовании ручного способа.

С 1981 г. и по настоящее время при петлевом варианте реконструкции по способу Schlatter и при реконструкции по способу Roux после чрезбрюшинной гастрэктомии и гастрэктомии с резекцией пищевода мы применяем разработанный и усовершенствованный В.М. Ефетовым способ формирования ПКА, в основе которого лежит способ Гиляровича. Несостоятельность швов ПКА в период освоения методики наблюдалась у 8 из 196 больных, в период усовершенствования - у 5 из 485 пациентов, что составило 4,1 и 1,0% (p<0,02) соответственно. Эти данные можно объяснить так называемым человеческим фактором: чем больше опыт, тем меньше неудовлетворительных результатов.

Несмотря на то что заболеваемость РЖ среди мужчин (468) была в 2,2 раза выше, чем среди женщин (213), несостоятельность швов ПКА у мужчин отмечалась в 5,2 раза чаще (12, или 2,6%), чем у женщин (1, или 0,5%) (р<0,001). В возрастной группе до 50 лет (112) несостоятельность швов ПКА диагностирована у 1 (0,9%) больного, до 60 лет - у 6 (2,7%) и до 70 лет - у 6 (2,4%) больных. Статистически значимой разницы в возрастных группах не было (р>0,05).

Несостоятельность швов ПКА у больных РЖ ранних стадий (238) не наблюдалась. При наличии III стадии заболевания (388) несостоятельность швов ПКА диагностирована в 2,6% (10) наблюдений (р<0,001), причем в половине из них (5) была инвазия опухоли в смежные органы. Из 55 больных РЖ IV стадии с отдаленными метастазами у 19 данное осложнение не наблюдалось, при инвазии опухоли в смежные органы с метастазами в лимфоузлы группы N2 (36) несостоятельность швов ПКА диагностирована у 3 (8,3%) (р<0,05). У больных с инвазией опухоли в смежные органы (224) несостоятельность швов ПКА встречалась чаще (8, или 3,6%), чем в группе больных без местного распространения опухоли (457), - 5 (1,1%) наблюдений (р<0,05). После паллиативной гастрэктомии (55) несостоятельность швов ПКА также диагностировалась чаще (3, или 5,5%), чем после радикальных вмешательств, выполненных в 626 наблюдениях (10, или 1,6%) (р>0,05). После комбинированной гастрэктомии (277) несостоятельность швов ПКА (9, или 3,3%) отмечалась чаще (р<0,05), чем после стандартной

(4, или 1,0%) гастрэктомии (404). Таким образом, чем выше была стадия рака желудка, тем чаще (р<0,001) регистрировалась несостоятельность швов ПКА, однако отдаленные метастазы (р>0,05) по сравнению с местным вовлечением смежных органов (р<0,05) меньше влияли на риск несостоятельности швов ПКА, соответственно после комбинированной гастрэктомии риск развития данного осложнения был выше (р<0,05), чем после стандартной. При локализации опухоли в проксимальном отделе желудка без инвазии в стенку пищевода (466) несостоятельность швов ПКА диагностирована реже (2, или 0,4%) (р<0,001), чем при вовлечении пищевода (215) в опухолевый процесс (11, или 5,1%).

Таким образом, риск несостоятельности швов ПКА после гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка достоверно возрастает при смещении границы резекции пищевода в проксимальном направлении, реконструкции пищеварительного тракта с удлинением брыжейки тонкой кишки путем лигирования ее сосудов, увеличении стадии заболевания, вовлечении смежных с желудком органов, необходимости выполнения комбинированного вмешательства, переходе опухоли на пищевод и недостаточном опыте выполнения гастрэктомии с резекцией пищевода.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail