Первое место в большинстве развитых стран мира по заболеваемости и смертности онкологических больных продолжает занимать рак легкого (РЛ) [3, 7]. Ежегодно в РФ выявляют более 63 000 новых случаев РЛ, при этом IV стадию заболевания констатируют у 34,2% больных, годовой прирост составляет 3,5% [4]. Смертность от РЛ наибольшая во всей группе больных со злокачественными заболеваниями и составляет в РФ 20% [3]. На сегодняшний день основным методом лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) в начальной стадии является радикальное хирургическое лечение, после которого 5-летняя выживаемость достигает 60%. Вместе с тем у больных НМРЛ III стадии показатели выживаемости остаются низкими и составляют 11,4% [5], а больным НМРЛ IIIб стадии, как правило, отказывают в хирургическом лечении в связи с неадекватностью лечебного эффекта [3]. На наш взгляд, сегодня, благодаря активному применению комбинированных хирургических и анестезиологореаниматологических методик, можно говорить о резектабельных опухолях с инвазией сердца и магистральных сосудов.
Представляем вашему вниманию наблюдение комбинированного хирургического лечения при рецидиве плоскоклеточного рака левого легкого с инвазией в ствол легочной артерии.
Больной Х., 46 лет, поступил в удовлетворительном состоянии в отделение хирургии аорты университетской клинической больницы (УКБ) №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 07.11.12 с диагнозом: плоскоклеточный рак верхней доли левого легкого. Состояние после верхней лобэктомии слева в 2010 г. Рецидив рака левого легкого с прорастанием в легочной ствол (ЛС) T4N2M0. Левосторонний гемипарез гортани.
Предъявлял жалобы на осиплость голоса, периодические подъемы АД (максимально до 180/120 мм рт.ст.) без четкой субъективной симптоматики.
Считает себя больным с 2010 г., когда при плановой диспансеризации во время флюорографии легких выявлено очаговое изменение в левом легком. При дальнейшем обследовании во время компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) выявлена опухоль в верхней доле левого легкого T2N2M0. 16.09.10 выполнена верхняя лобэктомия слева, медиастинальная лимфодиссекция. Послеоперационный период протекал без особенностей, лучевой и химиотерапии не проводили. В дальнейшем больной находился на диспансерном учете в онкологическом диспансере (рентгенография ОГК раз в 6 мес), чувствовал себя удовлетворительно. В сентябре 2012 г. возникла осиплость голоса, обратился к оториноларингологу, направлен на контрольную КТ, были выявлены рецидив опухоли легкого, инвазия опухоли в ЛС. Поступил в отделение хирургии аорты УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для хирургического лечения.
Данные мультиспиральной КТ ОГК: в проекции скобок в левом легком имеется объемное патологическое образование мягкотканной плотности с бугристыми контурами, размером 40×34×35 мм, прилегающее к легочной артерии и дуге аорты. Правое легкое без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен в прикорневых и в парамедиастинальных отделах (больше слева) за счет уплотнения стенок бронхов. Увеличенных лимфоузлов в корне правого легкого нет. Имеются единичные бифуркационные лимфоузлы размером до 8 мм. Жидкости в плевральных полостях нет. Заключение: состояние после верхней лобэктомии слева и медиастинальной лимфодиссекции по поводу опухоли. Признаки рецидива опухоли.
Данные радиоизотопного исследования: на фотосцинтиграммах визуализируется неравномерное распределение РФП в костях скелета без очаговой гиперфиксации РФП. Сцинтиграфических признаков очаговых поражений в настоящем исследовании не выявлено.
Бронхоскопия с пункционной биопсией: левосторонний гемипарез гортани. Признаков рецидива в культе левого верхнедолевого бронха не выявлено. Деформация стенки левого нижнедолевого бронха по латеральной стенке. Просвет его сужен менее чем на 1/
14.11 больному выполнена операция: расширенная и комбинированная плевропульмонэктомия слева с резекцией левой легочной артерии, левого диафрагмального, блуждающего, левого гортанного нервов и пластикой легочного ствола в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП); расширенная медиастинальная лимфодиссекция.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена полная продольная срединная стернотомия. Вскрыт левый плевральный мешок. Плевральная полость облитерирована. Выполнен пневмолиз с использованием электрокоагулятора. Вскрыт перикард, взят на держалки. При ревизии в корне левого легкого выявлена плотноэластической консистенции опухоль размером 8×8 см.
В опухолевый инфильтрат вовлечены левая легочная артерия до уровня бифуркации ЛС, левый диафрагмальный, блуждающий, левый гортанный нервы. В корне легкого увеличенные лимфоузлы, спаянные между собой.
С учетом распространенности опухолевого процесса на бифуркацию ЛС принято решение подключить аппарат искусственного кровообращения (АИК).
Введен гепарин. Канюляция магистралей АИК по схеме восходящая аорта - полые вены. Экстраперикардиально обработана нижняя легочная вена с использованием аппарата TLV-30 и дополнительным лигированием (рис. 1, а и далее на цв. вклейке).
Снят зажим с восходящего отдела аорты. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Остановлено ИК. Выполнена деканюляция магистралей АИК. Введен протамина сульфат. Гемостаз. Аэростаз под уровнем жидкости. Дренирование полостей. Стандартное закрытие послеоперационной раны.
На основании данных гистологического исследования в удаленном легком выявлены массивные разрастания опухолевой ткани плоскоклеточного рака II степени дифференцировки.
Послеоперационный период на 6-е сутки осложнился развитием острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии, подтвержденного при магнитно-резонансной томографии, что проявилось в виде моторной афазии. Далее клиническая картина регрессировала. В удовлетворительном состоянии через 13 дней после операции больной переведен для долечивания в неврологическое отделение. На 28-е сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан, на сегодняшний день речевая функция полностью восстановлена.
Таким образом, в данном клиническом примере применение АИК было обусловлено вовлечением в бластоматозный процесс ЛС с необходимостью его резекции и пластики. Мы считаем, что применение АИК у больных с пораженными опухолью легочным стволом, аортой, левым предсердием необходимо для стабилизации гемодинамики при мобилизации опухолевого конгломерата и, в конечном итоге, для безопасности больного. Кроме того, применение АИК может предотвратить последствия возможного кровотечения во время выделения сосудов за счет своевременного забора излившейся крови коронарным отсосом в контур АИК.
В связи с тем, что злокачественные опухоли и конкретно немелкоклеточный рак легкого способны продуцировать ряд протеолитических и тромбопластических ферментов, у таких больных часто возникают нарушения свертывающей системы крови. Склонность к гиперкоагуляции [1, 2, 5, 6] в свою очередь может привести к образованию у них тромбов в области сосудистого шва и тромбоэмболиям. Таких осложнений можно избежать при раннем назначении антикоагулянтной терапии после операции. Однако с учетом ИК, интраоперационной гепаринизации больного, наличия сосудистого шва на магистральной артерии назначение гепарина в первые послеоперационные часы может привести к значительному диффузному кровотечению. В такой ситуации мы считаем целесообразным назначать низкомолекулярные гепарины на следующий день после операции, что оптимально.
Применение ИК в хирургии местно-распространенного РЛ открывает новые перспективы в лечении этой тяжелой категории больных, ранее считавшихся неоперабельными. Накопление хирургического опыта позволит оценить отдаленные результаты.