Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чистяков И.С.

Специализированная кардиохирургическая клиническая больница

Медведев А.П.

Нижегородская государственная медицинская академия

Пичугин В.В.

Нижегородская государственная медицинская академия

Особенности периоперационного ведения больных с инфекционным эндокардитом, осложнившим течение врожденных пороков клапанов сердца

Авторы:

Чистяков И.С., Медведев А.П., Пичугин В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12): 78‑81

Просмотров: 150

Загрузок: 1

Как цитировать:

Чистяков И.С., Медведев А.П., Пичугин В.В. Особенности периоперационного ведения больных с инфекционным эндокардитом, осложнившим течение врожденных пороков клапанов сердца. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12):78‑81.
Chistiakov IS, Medvedev AP, Pichugin VV. Features of the perioperative management of patients with congenital heart disease complicated by infectious endocarditis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):78‑81. (In Russ.).

?>

Введение

Проблема лечения больных с инфекционным эндокардитом (ИЭ) сохраняет актуальность в современной кардиологии и кардиохирургии. Причинами этого служат возрастающая заболеваемость, обусловленная успехами лечения пороков сердца и увеличивающимся числом инвазивных манипуляций, сложность своевременной диагностики и неудовлетворительные результаты лечения [2, 3, 10].

При лечении этой категории больных исследователи зачастую отмечают низкую эффективность антибиотикотерапии и развитие полиорганной недостаточности, которые обусловлены высокой агрессивностью инфекции и образованием микробных вегетаций, не доступных для полноценной санации консервативными методами [1, 6]. В связи с этим консервативное лечение может быть эффективным лишь на ранних стадиях заболевания [8].

Цель исследования - изучить эффективность комплексного лечения ИЭ у пациентов с врожденными пороками клапанов сердца, включающего хирургическую коррекцию порока и санацию сердца, послеоперационную антибиотикотерапию и коррекцию метаболических нарушений с помощью препарата реамберин.

Материал и методы

С 1993 по 2011 г. в Специализированной кардиохирургической клинической больнице Нижнего Новгорода оперированы 59 больных с врожденными пороками клапанов сердца, осложненными ИЭ. Возраст больных от 12 лет до 61 года, преобладали лица мужского пола (93,2%). Нозологические формы врожденных пороков сердца отражены в табл. 1.

Во всех наблюдениях хирургическое вмешательство проводили на фоне активного инфекционного процесса. Показаниями к хирургическому лечению считали прогрессирующую сердечную недостаточность, обусловленную деструкцией клапанов; гемодинамически значимую регургитацию; не контролируемую консервативными методами инфекцию; наличие крупных подвижных вегетаций, тромбоэмболических осложнений, внутрисердечных абсцессов или аневризм [4, 6, 8].

В качестве хирургического доступа во всех наблюдениях использовали срединную стернотомию, характеризующуюся хорошей экспозицией и позволяющую выполнить адекватную коррекцию патологически измененного клапана. Канюлировали восходящую аорту и полые вены. Для декомпрессии левых отделов сердца и эвакуации воздуха перед восстановлением самостоятельной сердечной деятельности и открытием аорты дренировали левый желудочек через коллектор правых легочных вен.

Хирургическая коррекция порока сердца у больных с ИЭ основывалась на максимальном устранении нарушений внутрисердечной гемодинамики, механической и химической санации камер сердца [6, 8]. Характер поражения внутрисердечных структур отличался значительной вариабельностью (рис. 1).

Рисунок 1. Выраженная деструкция створок аортального клапана.

Основной этап операции во всех наблюдениях начинали с механической санации камер сердца, включавшей максимальное иссечение пораженных и разрушенных инфекционным процессом клапанов, фрагментов пристеночного эндокарда, инфицированных тромбов и кальциевых конгломератов, вскрытие полости абсцессов и удаление экссудата (рис. 2-3).

Рисунок 2. Деформированные створки аортального клапана с признаками деструкции и множественными вегетациями.
Рисунок 3. Абсцесс передней створки митрального клапана.

Механическую санацию дополняли обработкой камер сердца растворами хлоргексидина, диоксидина, перманганата калия, йодопирона.

Необходимым условием успешного хирургического лечения было полное иссечение инфицированных и некротизированных структур, что ограничивало показания к выполнению реконструктивных вмешательств [7]. Поскольку большинство больных поступали для хирургического лечения в поздние сроки заболевания с выраженной деструкцией клапанов сердца, превалировали вмешательства с имплантацией искусственных механических протезов (табл. 2).

Техника протезирования клапанов на фоне ИЭ характеризовалась рядом особенностей, поскольку фиксацию протеза были вынуждены проводить к рыхлым в результате воспалительного отека тканям: для профилактики прорезывания швов увеличивали их частоту и в ряде наблюдений применяли укрепляющие прокладки из политетрафлюорэтилена. Иногда при выполнении механической санации приходилось иссекать часть фиброзного кольца клапана, что требовало его дальнейшей реконструкции. С этой целью при протезировании АК формировали опору для искусственного клапана путем пликации начального отдела аорты [6, 8]. В ряде наблюдений швы для фиксации протеза проводили через основание передней створки МК или стенку аорты с выколом наружу. При операциях на МК с целью реконструкции фиброзного кольца применяли прокладки из аутоперикарда или политетрафлюорэтилена.

После выполнения хирургического вмешательства с удалением инфицированных и пораженных структур сердца проводили антибактериальную терапию, направленную на подавление оставшихся инфицированных очагов с помощью комбинации двух или трех препаратов. Антибиотики широкого спектра действия использовали в сочетании с препаратами, обладающими антистафилококковой активностью. При качественной интраоперационной санации применявшаяся антибактериальная терапия позволяла купировать внутрисердечный инфекционный процесс в короткие сроки.

Не менее важным аспектом послеоперационного ведения считали коррекцию метаболических нарушений, постоянно присутствующих у больных, оперированных по поводу ИЭ. Данные нарушения обусловлены тяжестью инфекционного процесса и исходного состояния больных, а также перенесенным искусственным кровообращением [1]. С этой целью применяли инфузии реамберина, который обладает противогипоксическим, антиоксидантным, дезинтоксикационным, кардио-, нефро- и гепатопротекторным свойствами, ингибирует реакции перекисного окисления липидов в условиях гипоксии и ишемии тканей, стимулирует ферментную антиоксидантную защиту [5, 9]. Реамберин назначали в дозе 400 мл/сут в течение первых 5 сут после операции. Эффективность коррекции метаболических нарушений оценивали по динамике активности каталазы, креатинфосфокиназы и аспарагиновой трансаминазы в сыворотке крови.

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность составила 8,5% (5 больных). Причинами летальных исходов служили острая сердечная недостаточность (3 наблюдения), массивная тромбоэмболия легочной артерии из глубоких вен голени (1), полиорганная недостаточность с преобладанием сердечного, дыхательного и почечного компонентов (1). 54 пациента были выписаны на фоне стойкой нормализации температуры и отсутствия явлений интоксикации. Через 2,5 мес после операции отмечен рецидив ИЭ у пациента, перенесшего протезирование АК и МК. Было выполнено репротезирование АК и МК с хорошим госпитальным результатом.

Об эффективности применения инфузий реамберина в раннем послеоперационном периоде судили на основании данных определения активности каталазы, креатинфосфокиназы и аспарагиновой трансаминазы (рис. 4 и 5).

Рисунок 4. Динамика активности каталазы на фоне применения реамберина (n=18) и без него (n=15). Здесь и на рис. 5: * - достоверно относительно группы контроля (р≤0,05); ** - достоверно относительно значений 1-х суток в своей группе (р≤0,05).
Рисунок 5. Динамика активности креатинфосфокиназы у больных экспериментальной (n=18) и контрольной (n=15) группы.

Результаты исследования показали, что введение реамберина в раннем послеоперационном периоде сопровождалось положительной динамикой активности исследованных ферментов. Уже к 3-м суткам после операции в группе реамберина отмечался достоверно более быстрый рост активности каталазы. Данная тенденция усиливалась к 5-м суткам после операции, что свидетельствовало о более быстром восстановлении активности антиоксидантной системы на фоне терапии реамберином. Несмотря на снижение активности КФК в обеих группах (p≤0,05) к 5-м суткам, в контрольной группе этот показатель был в 1,9 раза выше, чем в экспериментальной (p≤0,05), что также свидетельствовало о положительном влиянии реамберина на метаболические процессы в организме. Активность аспарагиновой трансаминазы демонстрировала аналогичную динамику.

Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 15 лет удалось оценить у 32 (54,2%) пациентов. В сроки 1-5 лет после операции было отмечено 4 летальных исхода, причем причиной смерти 3 больных послужили внесердечные заболевания. В одном наблюдении причиной летального исхода был протезный эндокардит АК через год после операции.

Актуарный анализ выживаемости пациентов с врожденными пороками АК и МК продемонстрировал хорошие результаты: выживаемость через 1 год после операции составила 97,5%, через 5 лет - 95,2%, через 10 лет - 88,3%.

У 4 больных спустя 8 мес - 3 года после первой операции отмечен рецидив инфекции с развитием протезного эндокардита. Двум больным выполнена замена клапанного протеза с хорошим непосредственным результатом.

В отдаленном периоде после операции у большинства больных отмечался регресс клинических проявлений недостаточности кровообращения. Из 20 больных, поступивших с сердечной недостаточностью III функционального класса (ФК), у 8 после операции произошел переход в I ФК, у 11 - во II ФК. Из 12 больных, поступивших с сердечной недостаточностью IV ФК, у 2 после хирургического вмешательства произошел переход в I ФК, у 8 - во II ФК.

Таким образом, нами получены хорошие госпитальные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с инфекционным эндокардитом, свидетельствующие о преимуществе активной хирургической тактики перед консервативным ведением таких больных. Ключевыми принципами оперативного лечения больных с такими пороками являются тщательная санация полостей сердца, увеличение частоты швов и применение дополнительных укрепляющих прокладок.

Качественная интраоперационная санация сердца значительно повышает эффективность антибактериальной терапии, позволяя достичь быстрого купирования инфекционного процесса.

Важным компонентом послеоперационного ведения больных с инфекционным эндокардитом является коррекция метаболических нарушений. С этой целью перспективно применение инфузий реамберина, который оказывает выраженное антиоксидантное, детоксикационное и противовоспалительное действие и ускоряет нормализацию обменных процессов в организме.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail