Проблема лечения больных с инфекционным эндокардитом (ИЭ) сохраняет актуальность в современной кардиологии и кардиохирургии. Причинами этого служат возрастающая заболеваемость, обусловленная успехами лечения пороков сердца и увеличивающимся числом инвазивных манипуляций, сложность своевременной диагностики и неудовлетворительные результаты лечения [2, 3, 10].

При лечении этой категории больных исследователи зачастую отмечают низкую эффективность антибиотикотерапии и развитие полиорганной недостаточности, которые обусловлены высокой агрессивностью инфекции и образованием микробных вегетаций, не доступных для полноценной санации консервативными методами [1, 6]. В связи с этим консервативное лечение может быть эффективным лишь на ранних стадиях заболевания [8].

Цель исследования - изучить эффективность комплексного лечения ИЭ у пациентов с врожденными пороками клапанов сердца, включающего хирургическую коррекцию порока и санацию сердца, послеоперационную антибиотикотерапию и коррекцию метаболических нарушений с помощью препарата реамберин.

С 1993 по 2011 г. в Специализированной кардиохирургической клинической больнице Нижнего Новгорода оперированы 59 больных с врожденными пороками клапанов сердца, осложненными ИЭ. Возраст больных от 12 лет до 61 года, преобладали лица мужского пола (93,2%). Нозологические формы врожденных пороков сердца отражены в табл. 1.

Во всех наблюдениях хирургическое вмешательство проводили на фоне активного инфекционного процесса. Показаниями к хирургическому лечению считали прогрессирующую сердечную недостаточность, обусловленную деструкцией клапанов; гемодинамически значимую регургитацию; не контролируемую консервативными методами инфекцию; наличие крупных подвижных вегетаций, тромбоэмболических осложнений, внутрисердечных абсцессов или аневризм [4, 6, 8].

В качестве хирургического доступа во всех наблюдениях использовали срединную стернотомию, характеризующуюся хорошей экспозицией и позволяющую выполнить адекватную коррекцию патологически измененного клапана. Канюлировали восходящую аорту и полые вены. Для декомпрессии левых отделов сердца и эвакуации воздуха перед восстановлением самостоятельной сердечной деятельности и открытием аорты дренировали левый желудочек через коллектор правых легочных вен.

Хирургическая коррекция порока сердца у больных с ИЭ основывалась на максимальном устранении нарушений внутрисердечной гемодинамики, механической и химической санации камер сердца [6, 8]. Характер поражения внутрисердечных структур отличался значительной вариабельностью (рис. 1).

Основной этап операции во всех наблюдениях начинали с механической санации камер сердца, включавшей максимальное иссечение пораженных и разрушенных инфекционным процессом клапанов, фрагментов пристеночного эндокарда, инфицированных тромбов и кальциевых конгломератов, вскрытие полости абсцессов и удаление экссудата (рис. 2-3).

Механическую санацию дополняли обработкой камер сердца растворами хлоргексидина, диоксидина, перманганата калия, йодопирона.

Необходимым условием успешного хирургического лечения было полное иссечение инфицированных и некротизированных структур, что ограничивало показания к выполнению реконструктивных вмешательств [7]. Поскольку большинство больных поступали для хирургического лечения в поздние сроки заболевания с выраженной деструкцией клапанов сердца, превалировали вмешательства с имплантацией искусственных механических протезов (табл. 2).

Техника протезирования клапанов на фоне ИЭ характеризовалась рядом особенностей, поскольку фиксацию протеза были вынуждены проводить к рыхлым в результате воспалительного отека тканям: для профилактики прорезывания швов увеличивали их частоту и в ряде наблюдений применяли укрепляющие прокладки из политетрафлюорэтилена. Иногда при выполнении механической санации приходилось иссекать часть фиброзного кольца клапана, что требовало его дальнейшей реконструкции. С этой целью при протезировании АК формировали опору для искусственного клапана путем пликации начального отдела аорты [6, 8]. В ряде наблюдений швы для фиксации протеза проводили через основание передней створки МК или стенку аорты с выколом наружу. При операциях на МК с целью реконструкции фиброзного кольца применяли прокладки из аутоперикарда или политетрафлюорэтилена.

После выполнения хирургического вмешательства с удалением инфицированных и пораженных структур сердца проводили антибактериальную терапию, направленную на подавление оставшихся инфицированных очагов с помощью комбинации двух или трех препаратов. Антибиотики широкого спектра действия использовали в сочетании с препаратами, обладающими антистафилококковой активностью. При качественной интраоперационной санации применявшаяся антибактериальная терапия позволяла купировать внутрисердечный инфекционный процесс в короткие сроки.

Не менее важным аспектом послеоперационного ведения считали коррекцию метаболических нарушений, постоянно присутствующих у больных, оперированных по поводу ИЭ. Данные нарушения обусловлены тяжестью инфекционного процесса и исходного состояния больных, а также перенесенным искусственным кровообращением [1]. С этой целью применяли инфузии реамберина, который обладает противогипоксическим, антиоксидантным, дезинтоксикационным, кардио-, нефро- и гепатопротекторным свойствами, ингибирует реакции перекисного окисления липидов в условиях гипоксии и ишемии тканей, стимулирует ферментную антиоксидантную защиту [5, 9]. Реамберин назначали в дозе 400 мл/сут в течение первых 5 сут после операции. Эффективность коррекции метаболических нарушений оценивали по динамике активности каталазы, креатинфосфокиназы и аспарагиновой трансаминазы в сыворотке крови.

Госпитальная летальность составила 8,5% (5 больных). Причинами летальных исходов служили острая сердечная недостаточность (3 наблюдения), массивная тромбоэмболия легочной артерии из глубоких вен голени (1), полиорганная недостаточность с преобладанием сердечного, дыхательного и почечного компонентов (1). 54 пациента были выписаны на фоне стойкой нормализации температуры и отсутствия явлений интоксикации. Через 2,5 мес после операции отмечен рецидив ИЭ у пациента, перенесшего протезирование АК и МК. Было выполнено репротезирование АК и МК с хорошим госпитальным результатом.

Об эффективности применения инфузий реамберина в раннем послеоперационном периоде судили на основании данных определения активности каталазы, креатинфосфокиназы и аспарагиновой трансаминазы (рис. 4 и 5).

Результаты исследования показали, что введение реамберина в раннем послеоперационном периоде сопровождалось положительной динамикой активности исследованных ферментов. Уже к 3-м суткам после операции в группе реамберина отмечался достоверно более быстрый рост активности каталазы. Данная тенденция усиливалась к 5-м суткам после операции, что свидетельствовало о более быстром восстановлении активности антиоксидантной системы на фоне терапии реамберином. Несмотря на снижение активности КФК в обеих группах (p≤0,05) к 5-м суткам, в контрольной группе этот показатель был в 1,9 раза выше, чем в экспериментальной (p≤0,05), что также свидетельствовало о положительном влиянии реамберина на метаболические процессы в организме. Активность аспарагиновой трансаминазы демонстрировала аналогичную динамику.

Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 15 лет удалось оценить у 32 (54,2%) пациентов. В сроки 1-5 лет после операции было отмечено 4 летальных исхода, причем причиной смерти 3 больных послужили внесердечные заболевания. В одном наблюдении причиной летального исхода был протезный эндокардит АК через год после операции.

Актуарный анализ выживаемости пациентов с врожденными пороками АК и МК продемонстрировал хорошие результаты: выживаемость через 1 год после операции составила 97,5%, через 5 лет - 95,2%, через 10 лет - 88,3%.

У 4 больных спустя 8 мес - 3 года после первой операции отмечен рецидив инфекции с развитием протезного эндокардита. Двум больным выполнена замена клапанного протеза с хорошим непосредственным результатом.

В отдаленном периоде после операции у большинства больных отмечался регресс клинических проявлений недостаточности кровообращения. Из 20 больных, поступивших с сердечной недостаточностью III функционального класса (ФК), у 8 после операции произошел переход в I ФК, у 11 - во II ФК. Из 12 больных, поступивших с сердечной недостаточностью IV ФК, у 2 после хирургического вмешательства произошел переход в I ФК, у 8 - во II ФК.

Таким образом, нами получены хорошие госпитальные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с инфекционным эндокардитом, свидетельствующие о преимуществе активной хирургической тактики перед консервативным ведением таких больных. Ключевыми принципами оперативного лечения больных с такими пороками являются тщательная санация полостей сердца, увеличение частоты швов и применение дополнительных укрепляющих прокладок.

Качественная интраоперационная санация сердца значительно повышает эффективность антибактериальной терапии, позволяя достичь быстрого купирования инфекционного процесса.

Важным компонентом послеоперационного ведения больных с инфекционным эндокардитом является коррекция метаболических нарушений. С этой целью перспективно применение инфузий реамберина, который оказывает выраженное антиоксидантное, детоксикационное и противовоспалительное действие и ускоряет нормализацию обменных процессов в организме.