Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение имплантации кава-фильтра

Эндоваскулярная имплантация кава-фильтров (КФ) различных конструкций зарекомендовала себя как надежный метод предотвращения массивной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) у больных с флотирующими тромбами илиокавального сегмента. Очевидные достоинства метода послужили причиной того, что в конце прошлого века в экономически развитых странах число ежегодно имплантируемых постоянных фильтрующих устройств исчислялось десятками тысяч [2, 6, 9, 10]. Между тем анализ отдаленных результатов, проводимый с накоплением опыта, показал значительную частоту поздних осложнений из-за наличия инородного тела в магистральной вене. Доминирующую роль среди них занимает формирование хронической окклюзии нижней полой вены (НПВ) и развитие хронической венозной недостаточности обеих нижних конечностей. Кроме того, наблюдают проксимальную либо дистальную дислокацию КФ, изменение его позиции, пояснично-крестцовый корешковый синдром, деструкцию КФ и др. [1, 3-7]. Особое место занимает перфорация стенки НПВ «ножками» КФ, которые служат основой его фиксации в большинстве различных моделей фильтрующих устройств. Это осложнение, по данным нашей клиники, имеющей более чем 30-летний опыт имплантации КФ различных моделей, рано или поздно развивается у всех пациентов с точечной фиксацией фильтрующего устройства пружинящими «ножками», обеспечивающими его самоцентрирование. P. Poletti и соавт. [8] выявили перфорацию стенок НПВ в результате применения нитинолового КФ SIMON у 95% пациентов.

У большинства больных «ножки» КФ, перфорировавшие стенку вены, располагаются в перивазальной клетчатке, отграничиваются соединительной тканью, наличие прикрытого дефекта в стенке сосуда ничем себя не обнаруживает. Увеличение числа «ножек», их диаметра и жесткости при создании новых (обычно более дешевых) моделей фильтрующих устройств, длительности периода нахождения КФ в просвете вены умножает долю клинически проявляющихся осложнений имплантации. Даже незначительная перфорация стенки НПВ на фоне лекарственной гипокоагуляции может осложниться образованием обширной забрюшинной гематомы.

В последние годы мы все чаще наблюдаем повреждение «ножками» КФ окружающих органов и сосудов (двенадцатиперстной кишки, аорты, правого мочеточника, почечной лоханки, гонадных и почечных вен). В таких ситуациях больные могут становиться пациентами не специализированных сосудистых, а общехирургических стационаров, поскольку длительный период, прошедший после имплантации КФ, препятствует формированию логической связи между этим фактом анамнеза и имеющейся клинической симптоматикой.

Приводим одно из наших наблюдений оперативного лечения при желудочно-кишечном кровотечении, причиной которого явилась перфорация КФ стенки двенадцатиперстной кишки, что потребовало его прямого чрезбрюшинного удаления.

Больной Н., 40 лет, поступил в реанимационное отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Москвы 23.06.12 с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, анемии. Считает себя больным в течение 7 дней, когда впервые появились мелена, слабость, головокружение.

В ходе сбора анамнеза было установлено, что больному в 2004 г. по поводу билатерального венозного флеботромбоза в больнице Луганска выполнена имплантация КФ ОСОТ, выпускаемого медицинским центром «Эндомед» (Украина). В последующем пациент постоянно принимал антивитамины К (варфарин), однако без лабораторного контроля системы гемостаза. Уровень гемоглобина при поступлении составлял 71 г/л, содержание эритроцитов в крови - 2,38·10¹²/л, международное нормализованное отношение (МНО) - 4,12.

Выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия. В ходе исследования было установлено, что в просвете двенадцатиперстной кишки сгустки крови. Ретробульбарно, по задней стенке нисходящей части кишки визуализируются «ножки» КФ, перфорирующие ее. Вокруг «ножек» рыхлые сгустки крови. Выполнено орошение источников кровотечения 20 мл 95% спирта, сформирован серый струп.

С целью коррекции анемии и коагулопатии больному проводили плазмогемотрансфузию. Рецидива кровотечения не было.

Больной обследован. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным болюсным усилением. При этом в инфраренальном отделе НПВ визуализируется ранее имплантированный КФ ОСОТ. Его «ножки» определяются вне просвета НПВ, пролабируют в просвет двенадцатиперстной кишки, правую поясничную мышцу, прилежат к стенке аорты, не нарушая ее просвета (рис. 1).

Одна из «ножек» КФ находится в брюшной полости в проекции входа в малый таз, отдельно от цельной металлоконструкции. Каудальнее фильтра просвет НПВ значительно сужен, практически не контрастируется. В брюшной полости, на передней брюшной стенке определяются множественные венозные коллатерали. Также выявлены постэмболические изменения русла правой легочной артерии.

На основании данных ультразвукового ангиосканирования выявлена реканализация глубоких вен голени левой нижней конечности. Глубокие и поверхностные вены правой нижней конечности проходимы на всем протяжении.

С учетом высокого риска рецидива кровотечения и других интраабдоминальных осложнений, молодого возраста пациента, отсутствия свежих тромботических изменений в системе НПВ больному было решено выполнить прямое чрезбрюшинное удаление КФ.

26.06 больной оперирован (А.И. Кириенко). Выполнена средне-срединная лапаротомия. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Установлено, что вертикальная ее ветвь рубцово изменена и интимно спаяна с НПВ. Сращения разделены острым путем, при этом обнаружено, что три «ножки» КФ ОСОТ перфорируют стенку полой вены и стенку двенадцатиперстной кишки. При дальнейшей мобилизации НПВ выявлено, что ее стенка перфорирована в общей сложности 12 «ножками» фильтра, проникающими в поясничные мышцы, парааортальное пространство и забрюшинную клетчатку на 1,5-2,0 см. «Ножки» пересечены и дистальные их фрагменты удалены. Дефекты в двенадцатиперстной кишке размером 0,1×0,1 см ушиты.

КФ располагался обоймой вниз. Его «ножки» определялись на 5 см дистальнее устьев почечных вен. В зоне расположения фильтра обнаружены грубый рубцовый процесс и выраженные посттромботические изменения стенки сосуда. Проксимальнее фильтра просвет НПВ не изменен и свободен от тромбов.

После наложения турникетов дистальнее почечных вен и дистальнее и проксимальнее КФ в его проекции выполнена продольная флеботомия. Из организованных тромботических масс удален КФ ОСОТ (рис. 2).

Флеботомическое отверстие ушито обвивным швом.

Учитывая наличие в анамнезе у больного ТЭЛА, посттромботической болезни, интраоперационные признаки эмболии в КФ, выполнили пликацию НПВ механическим швом. Вену прошили тотчас дистальнее почечных вен с помощью аппарата УКБ-40, заряженного через две скобки. Операционную рану ушили с оставлением дренажа в подпеченочном пространстве, который удален на 2-е сутки.

В последующем пациенту проводили терапию гепарином с подбором поддерживающей дозы антивитамина К для приема на амбулаторном этапе лечения. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей. При контрольном ангиосканировании магистральных сосудов признаков тромбоза не выявлено.

Приведенное наблюдение представляет интерес для клиницистов по ряду причин.

Количество пациентов с постоянными КФ исчисляется в Российской Федерации к настоящему времени десятками тысяч. Не отвлекаясь на оценку данного факта, следует констатировать, что в будущем хирургам все чаще придется сталкиваться с осложнениями имплантации, как сосудистыми, так и с теми, которые принято относить к компетенции общих хирургов.

Обоснованность избранного у этого конкретного пациента эндоваскулярного метода профилактики ТЭЛА, на наш взгляд, сомнительна. Отдаленные осложнения имплантации КФ довольно давно обсуждают как специалисты в медицинских журналах, так и пациенты на различных форумах в Интернете. Мы, основываясь на собственном опыте, еще с конца прошлого века настаиваем на значительном ограничении показаний к эндоваскулярной имплантации фильтрующих устройств, в том числе при флотирующих тромбах илиокавального сегмента. В качестве альтернативного метода больным работоспособного возраста предлагаем выполнение пликации НПВ механическим швом, поскольку отдаленные результаты этого вмешательства, не связанного с оставлением инородного тела в просвете сосуда, достоверно лучше.

Съемные модели КФ, широкое внедрение которых, казалось бы, могло устранить проблему поздних осложнений имплантации, на практике ее не решили. Быстрая фиксация фильтра к стенке вены неоинтимой, тромбоз фильтра, его дислокация и другие проблемы значительно чаще обусловливают неудачу попытки удаления, чем ее успех.

Конструктивные особенности КФ ОСОТ, а именно длинные жесткие острые «ножки», легко и на неограниченную глубину перфорирующие стенку НПВ и окружающие ткани, не позволяют нам рекомендовать его коллегам для практического применения.

В заключение следует сказать о проведении адекватной антикоагулянтной терапии в посттромботическом периоде. Имплантация кава-фильтра подразумевает пожизненный прием антивитамина К и систематический контроль за целевыми показателями МНО. Ответственность за соблюдение регламента терапии лежит как на пациенте, так и на врачах, которые, верно или ошибочно оценив комплаентность пациента, эту терапию назначили. Корректное ее проведение позволяет даже в сложных клинических ситуациях достигать необходимого эффекта, не подвергая больного опасности как тромботических, так и геморрагических осложнений.