Кириенко А.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Андрияшкин В.В.

Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Колосов Ю.Н.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Лебедев И.С.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия;
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы, 117049, Москва, Россия

Багирян2 М.С.

Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение имплантации кава-фильтра

Авторы:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Колосов Ю.Н., Лебедев И.С., Багирян2 М.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 475

Загрузок: 5


Как цитировать:

Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Колосов Ю.Н., Лебедев И.С., Багирян2 М.С. Желудочно-кишечное кровотечение как осложнение имплантации кава-фильтра. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10):53‑55.
Kirienko AI, Andriiashkin VV, Kolosov IuN, Lebedev IS, Bagirian2 MS. The gastrointestinal bleeding as a complication after cava-filter implantation. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2013;(10):53‑55. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­та с си­фи­ли­ти­чес­ким аор­ти­том. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):123-128
То­ра­кос­ко­пи­чес­кое уда­ле­ние ре­ци­див­ной ати­пич­но рас­по­ло­жен­ной аде­но­мы око­ло­щи­то­вид­ной же­ле­зы пе­ред­не­го сре­дос­те­ния у па­ци­ен­тки с ги­пер­па­ра­ти­ре­озом, на­хо­дя­щей­ся на за­мес­ти­тель­ной по­чеч­ной те­ра­пии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):81-87
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние хон­дро­мик­со­ид­ной фиб­ро­мы ре­бер из ком­би­ни­ро­ван­но­го то­ра­ко­аб­до­ми­наль­но­го дос­ту­па. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):94-99
Па­ци­ент-ори­ен­ти­ро­ван­ный под­ход к оцен­ке пе­ре­но­си­мос­ти кур­са про­ти­во­опу­хо­ле­во­го ле­че­ния ра­ка по­лос­ти рта и ро­тог­лот­ки. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):21-26
Ин­фильтри­ру­ющий эн­до­мет­ри­оз дис­таль­ной час­ти круг­лой связ­ки мат­ки и его связь с ди­вер­ти­ку­лом Ну­ка (об­зор ли­те­ра­ту­ры и кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(2):112-121
Хи­рур­ги­чес­кая тех­ни­ка ас­пи­ра­ции мяг­ко­го яд­ра хрус­та­ли­ка с пред­ва­ри­тель­ной фем­то­ла­зер­ной фраг­мен­та­ци­ей. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):109-115
Эм­бо­ло­опас­ность тром­бо­за глу­бо­ких вен не свя­за­на с ха­рак­те­ром его прок­си­маль­ной час­ти. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):115-121
Эм­бо­ло­опас­ность тром­бо­за глу­бо­ких вен не свя­за­на с ха­рак­те­ром его прок­си­маль­ной час­ти. Фле­бо­ло­гия. 2024;(2):115-121
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние иди­опа­ти­чес­кой анев­риз­мы ле­гоч­ной ар­те­рии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):321-328
Прог­но­зи­ро­ва­ние рис­ка сни­же­ния ова­ри­аль­но­го ре­зер­ва пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с глу­бо­ким ин­фильтра­тив­ным эн­до­мет­ри­озом с ис­поль­зо­ва­ни­ем ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):92-102

Эндоваскулярная имплантация кава-фильтров (КФ) различных конструкций зарекомендовала себя как надежный метод предотвращения массивной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) у больных с флотирующими тромбами илиокавального сегмента. Очевидные достоинства метода послужили причиной того, что в конце прошлого века в экономически развитых странах число ежегодно имплантируемых постоянных фильтрующих устройств исчислялось десятками тысяч [2, 6, 9, 10]. Между тем анализ отдаленных результатов, проводимый с накоплением опыта, показал значительную частоту поздних осложнений из-за наличия инородного тела в магистральной вене. Доминирующую роль среди них занимает формирование хронической окклюзии нижней полой вены (НПВ) и развитие хронической венозной недостаточности обеих нижних конечностей. Кроме того, наблюдают проксимальную либо дистальную дислокацию КФ, изменение его позиции, пояснично-крестцовый корешковый синдром, деструкцию КФ и др. [1, 3-7]. Особое место занимает перфорация стенки НПВ «ножками» КФ, которые служат основой его фиксации в большинстве различных моделей фильтрующих устройств. Это осложнение, по данным нашей клиники, имеющей более чем 30-летний опыт имплантации КФ различных моделей, рано или поздно развивается у всех пациентов с точечной фиксацией фильтрующего устройства пружинящими «ножками», обеспечивающими его самоцентрирование. P. Poletti и соавт. [8] выявили перфорацию стенок НПВ в результате применения нитинолового КФ SIMON у 95% пациентов.

У большинства больных «ножки» КФ, перфорировавшие стенку вены, располагаются в перивазальной клетчатке, отграничиваются соединительной тканью, наличие прикрытого дефекта в стенке сосуда ничем себя не обнаруживает. Увеличение числа «ножек», их диаметра и жесткости при создании новых (обычно более дешевых) моделей фильтрующих устройств, длительности периода нахождения КФ в просвете вены умножает долю клинически проявляющихся осложнений имплантации. Даже незначительная перфорация стенки НПВ на фоне лекарственной гипокоагуляции может осложниться образованием обширной забрюшинной гематомы.

В последние годы мы все чаще наблюдаем повреждение «ножками» КФ окружающих органов и сосудов (двенадцатиперстной кишки, аорты, правого мочеточника, почечной лоханки, гонадных и почечных вен). В таких ситуациях больные могут становиться пациентами не специализированных сосудистых, а общехирургических стационаров, поскольку длительный период, прошедший после имплантации КФ, препятствует формированию логической связи между этим фактом анамнеза и имеющейся клинической симптоматикой.

Приводим одно из наших наблюдений оперативного лечения при желудочно-кишечном кровотечении, причиной которого явилась перфорация КФ стенки двенадцатиперстной кишки, что потребовало его прямого чрезбрюшинного удаления.

Больной Н., 40 лет, поступил в реанимационное отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Москвы 23.06.12 с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, анемии. Считает себя больным в течение 7 дней, когда впервые появились мелена, слабость, головокружение.

В ходе сбора анамнеза было установлено, что больному в 2004 г. по поводу билатерального венозного флеботромбоза в больнице Луганска выполнена имплантация КФ ОСОТ, выпускаемого медицинским центром «Эндомед» (Украина). В последующем пациент постоянно принимал антивитамины К (варфарин), однако без лабораторного контроля системы гемостаза. Уровень гемоглобина при поступлении составлял 71 г/л, содержание эритроцитов в крови - 2,38·1012/л, международное нормализованное отношение (МНО) - 4,12.

Выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия. В ходе исследования было установлено, что в просвете двенадцатиперстной кишки сгустки крови. Ретробульбарно, по задней стенке нисходящей части кишки визуализируются «ножки» КФ, перфорирующие ее. Вокруг «ножек» рыхлые сгустки крови. Выполнено орошение источников кровотечения 20 мл 95% спирта, сформирован серый струп.

С целью коррекции анемии и коагулопатии больному проводили плазмогемотрансфузию. Рецидива кровотечения не было.

Больной обследован. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным болюсным усилением. При этом в инфраренальном отделе НПВ визуализируется ранее имплантированный КФ ОСОТ. Его «ножки» определяются вне просвета НПВ, пролабируют в просвет двенадцатиперстной кишки, правую поясничную мышцу, прилежат к стенке аорты, не нарушая ее просвета (рис. 1).

Рисунок 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма брюшной полости. «Ножки» кава-фильтра (указаны стрелкой) определяются вне просвета нижней полой вены, проникая в двенадцатиперстную кишку.
Одна из «ножек» КФ находится в брюшной полости в проекции входа в малый таз, отдельно от цельной металлоконструкции. Каудальнее фильтра просвет НПВ значительно сужен, практически не контрастируется. В брюшной полости, на передней брюшной стенке определяются множественные венозные коллатерали. Также выявлены постэмболические изменения русла правой легочной артерии.

На основании данных ультразвукового ангиосканирования выявлена реканализация глубоких вен голени левой нижней конечности. Глубокие и поверхностные вены правой нижней конечности проходимы на всем протяжении.

С учетом высокого риска рецидива кровотечения и других интраабдоминальных осложнений, молодого возраста пациента, отсутствия свежих тромботических изменений в системе НПВ больному было решено выполнить прямое чрезбрюшинное удаление КФ.

26.06 больной оперирован (А.И. Кириенко). Выполнена средне-срединная лапаротомия. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Установлено, что вертикальная ее ветвь рубцово изменена и интимно спаяна с НПВ. Сращения разделены острым путем, при этом обнаружено, что три «ножки» КФ ОСОТ перфорируют стенку полой вены и стенку двенадцатиперстной кишки. При дальнейшей мобилизации НПВ выявлено, что ее стенка перфорирована в общей сложности 12 «ножками» фильтра, проникающими в поясничные мышцы, парааортальное пространство и забрюшинную клетчатку на 1,5-2,0 см. «Ножки» пересечены и дистальные их фрагменты удалены. Дефекты в двенадцатиперстной кишке размером 0,1×0,1 см ушиты.

КФ располагался обоймой вниз. Его «ножки» определялись на 5 см дистальнее устьев почечных вен. В зоне расположения фильтра обнаружены грубый рубцовый процесс и выраженные посттромботические изменения стенки сосуда. Проксимальнее фильтра просвет НПВ не изменен и свободен от тромбов.

После наложения турникетов дистальнее почечных вен и дистальнее и проксимальнее КФ в его проекции выполнена продольная флеботомия. Из организованных тромботических масс удален КФ ОСОТ (рис. 2).

Рисунок 2. Удаленный кава-фильтр и его фрагменты.
Флеботомическое отверстие ушито обвивным швом.

Учитывая наличие в анамнезе у больного ТЭЛА, посттромботической болезни, интраоперационные признаки эмболии в КФ, выполнили пликацию НПВ механическим швом. Вену прошили тотчас дистальнее почечных вен с помощью аппарата УКБ-40, заряженного через две скобки. Операционную рану ушили с оставлением дренажа в подпеченочном пространстве, который удален на 2-е сутки.

В последующем пациенту проводили терапию гепарином с подбором поддерживающей дозы антивитамина К для приема на амбулаторном этапе лечения. Дальнейшее течение послеоперационного периода без особенностей. При контрольном ангиосканировании магистральных сосудов признаков тромбоза не выявлено.

Приведенное наблюдение представляет интерес для клиницистов по ряду причин.

Количество пациентов с постоянными КФ исчисляется в Российской Федерации к настоящему времени десятками тысяч. Не отвлекаясь на оценку данного факта, следует констатировать, что в будущем хирургам все чаще придется сталкиваться с осложнениями имплантации, как сосудистыми, так и с теми, которые принято относить к компетенции общих хирургов.

Обоснованность избранного у этого конкретного пациента эндоваскулярного метода профилактики ТЭЛА, на наш взгляд, сомнительна. Отдаленные осложнения имплантации КФ довольно давно обсуждают как специалисты в медицинских журналах, так и пациенты на различных форумах в Интернете. Мы, основываясь на собственном опыте, еще с конца прошлого века настаиваем на значительном ограничении показаний к эндоваскулярной имплантации фильтрующих устройств, в том числе при флотирующих тромбах илиокавального сегмента. В качестве альтернативного метода больным работоспособного возраста предлагаем выполнение пликации НПВ механическим швом, поскольку отдаленные результаты этого вмешательства, не связанного с оставлением инородного тела в просвете сосуда, достоверно лучше.

Съемные модели КФ, широкое внедрение которых, казалось бы, могло устранить проблему поздних осложнений имплантации, на практике ее не решили. Быстрая фиксация фильтра к стенке вены неоинтимой, тромбоз фильтра, его дислокация и другие проблемы значительно чаще обусловливают неудачу попытки удаления, чем ее успех.

Конструктивные особенности КФ ОСОТ, а именно длинные жесткие острые «ножки», легко и на неограниченную глубину перфорирующие стенку НПВ и окружающие ткани, не позволяют нам рекомендовать его коллегам для практического применения.

В заключение следует сказать о проведении адекватной антикоагулянтной терапии в посттромботическом периоде. Имплантация кава-фильтра подразумевает пожизненный прием антивитамина К и систематический контроль за целевыми показателями МНО. Ответственность за соблюдение регламента терапии лежит как на пациенте, так и на врачах, которые, верно или ошибочно оценив комплаентность пациента, эту терапию назначили. Корректное ее проведение позволяет даже в сложных клинических ситуациях достигать необходимого эффекта, не подвергая больного опасности как тромботических, так и геморрагических осложнений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.