Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Паршин В.Д.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Бирюков Ю.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Пурецкий М.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Паршин В.В.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Ипполитов Л.И.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Хуан Ю.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Хирургическое и эндоваскулярное лечение легочных артериовенозных мальформаций

Авторы:

Паршин В.Д., Бирюков Ю.В., Пурецкий М.В., Паршин В.В., Ипполитов Л.И., Хуан Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10): 4‑11

Просмотров: 1451

Загрузок: 29

Как цитировать:

Паршин В.Д., Бирюков Ю.В., Пурецкий М.В., Паршин В.В., Ипполитов Л.И., Хуан Ю. Хирургическое и эндоваскулярное лечение легочных артериовенозных мальформаций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10):4‑11.
Parshin VD, Biriukov IuV, Puretskiĭ MV, Parshin VV, Ippolitov LI, Khuan Iu. Surgical and endovascular treatment of lung arteriovenous malformations. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(10):4‑11. (In Russ.).

?>

Введение

Одной из областей применения рентгеноэндоваскулярных хирургических методик в настоящее время стала легочная артериовенозная мальформация (ЛАВМ). Однако остается актуальным вопрос о радикальности данного вмешательства, особенно в отдаленный период. Требуется провести сравнение результатов использования этого метода лечения и открытых хирургических операций. ЛАВМ представляет собой сосудистое заболевание легких, при котором образуются ненормальные соустья между артериальной и венозной системами, что вызывает шунтирование крови, минуя капиллярную легочную сеть. ЛАВМ ранее была описана в литературе под множеством названий, включая доброкачественную кавернозную гемангиому, легочный артериовенозный ангиоматоз, гамартоматозная гемангиома легкого, артериовенозная аневризма и артериовенозная фистула и др. [2, 3, 9, 14]. Мальформация приводит к шунтированию неоксигенированной крови обратно в систему большого круга кровообращения, а также может обусловливать возникновение эмболий системы большого круга кровообращения и кровотечения как в просвет трахеобронхиального дерева, так и в плевральную полость. ЛАВМ сами могут быть источником эмболии, микроэмболы из венозной системы большого круга кровообращения минуют легкие через этот шунт, не задерживаются в капиллярной сети легких, где в обычном состоянии они фильтруются. Тяжесть патологического процесса зависит от количества и диаметра артериальных сосудов, вовлеченных в ЛАВМ. Диагностика и лечение больных с ЛАВМ остаются трудной задачей. Это связано не только с редкостью данного заболевания, но и с характером патологического процесса, его распространенностью, а в ряде наблюдений с довольно тяжелым состоянием пациента.

Материал и методы

С 1964 г. по март 2012 г. находились на лечении 47 пациентов с ЛАВМ. Среди больных были 29 мужчин и 18 женщин. Возраст больных варьировал от 6 до 49 лет. Средний возраст составил 25±7 лет. 43 человека были оперированы. Остальных пациентов обследовали, но по разным причинам они не были оперированы. У 35 больных клинические проявления заболевания начались в детском и юношеском возрасте как классическая триада: одышка, акроцианоз, эритроцитоз. Реже отмечали кровохарканье.

В 86% наблюдений диагностировали полицитемию, выраженность которой зависела от степени одышки. С единичными ЛАВМ госпитализированы 20, с множественными - 27 пациентов. Двустороннее поражение диагностировали у 18 больных, одностороннее - у 29 больных. Чаще ЛАВМ локализовались в нижних долях легких. Основным методом диагностики до 1983 г. у наблюдавшихся нами больных была ангиопульмонография. В настоящее время как ее альтернативу в этой группе больных выполняем компьютерную томографию грудной клетки с внутривенным усилением сосудов малого круга и 3D-реконструкцией изображений. У 17 больных применили метод интраоперационной электромагнитной флоуметрии. Сброс крови через мальформации варьировал от 480 до 650 мл/мин. Эта процедура позволяет уточнить объем возврата (сброса) неоксигенированной крови из малого круга кровообращения в большой и таким образом повысить прецизионность операции при множественном поражении [1].

Единственным методом лечения наблюдавшихся нами больных до 1980 г. был хирургический, выполнено 29 лобэктомий, 1 пневмонэктомия, 1 эксплоративная торакотомия. С 1980 г. рентгеноэндоваскулярная эмболизация (РЭЭ) стала методом выбора лечения больных с АВМ. Резекцию легких перенесли лишь 3 пациента. 11 больным выполнили 17 РЭЭ. Использовали спиртотефлоновые обтураторы, спирали Gianturco и Flipper и окклюдер Amplatzer Vascular Plug. Количество устройств, использованных за одну процедуру, варьировало от 1 до 7 спиралей и от 2 до 10 обтураторов.

Результаты и обсуждение

После хирургического лечения имело место 4 (12,9%) летальных исхода, осложнения отмечены у 8 (25,8%) больных. Все пациенты были оперированы до 1980 г. После РЭЭ летальных исходов не было. Осложнения отмечены у 3 (10%) больных. У всех больных результаты варьировали от уменьшения одышки до полного ее исчезновения, был купирован акроцианоз, снижалось количество эритроцитов. В ближайшее время после оперативного вмешательства улучшились показатели газообмена крови: возросли pO2 и SatO2. Все пациенты в отдаленные сроки после операции отметили улучшение качества жизни.

ЛАВМ впервые описал Т. Churton в 1897 г. у 12-летнего ребенка [5]. О хирургическом лечении этого заболевания впервые сообщил N. Shenstone, который выполнил пневмонэктомию при большом центрально расположенном очаге [15]. В дальнейшем периодически в литературе появлялись сведения о лечении пациентов с ЛАВМ с помощью как открытых операций, так и рентгеноэндохирургических [7, 14]. Однако количество подобных публикаций остается небольшим. В настоящее время отсутствует четкая статистика о частоте ЛАВМ, а публикации часто имеют противоречивый характер. Представляется, что заболевание встречается чаще, чем это может казаться. Так, D. Marchuk [12], сообщая об эпидеомиологии ЛАВМ, указывает на широкую вариабельность данного показателя - от 1:2500 до 1:39 000 человек всей популяции населения. Частота заболевания у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Двустороннее поражение отмечается у 8-20%, множественные очаги - у 30-50% больных [13]. Часто ЛАВМ ассоциируют с множественными геморрагическими телеангиэктазиями, наиболее широко известными как синдром Rendu-Osler-Weber. Известно, что более чем у 87% пациентов с ЛАВМ диагностируют синдромом Rendu-Osler-Weber, а у 20% больных с этим синдромом в дальнейшем развивается ЛАВМ [16]. Хотя у большинства пациентов ЛАВМ связаны с врожденным заболеванием, имеются сообщения и о приобретенном его характере [14].

Для ЛАВМ характерна ярко выраженная клиническая картина (см. таблицу).

Бессимптомное течение встречается реже - в 10-16% случаев. Степень выраженности клинических проявлений заболевания прямо пропорциональна объему шунтированной крови [16].

Интересен тот факт, что выраженность одышки может увеличиваться в зависимости от положения тела - возрастать при переходе от горизонтального положения к вертикальному. Это происходит вследствие увеличения кровотока в нижних отделах легких, где обычно и локализуется ЛАВМ, и таким образом усугубляется шунтирование неоксигенированной крови. В зависимости от степени шунтирования одышка может варьировать от небольшой, возникающей при физической нагрузке, до требующей постоянной кислородотерапии. Классическая триада симптомов заболевания (одышка, цианоз и эритроцитоз) бывает у 30% взрослых пациентов [14]. Неврологические симптомы у больных с ЛАВМ связаны с эпизодами эмболий и варьируют от транзиторных небольших очаговых проявлений до инсульта и формирования в головном мозге абсцессов.

D. Dines и соавт. [6] сообщают, что неврологические симптомы имели место у 10% детей в возрасте от 4 до 10 лет, не получавших ранее какой-либо терапии. Цереброваскулярные симптомы могут быть связаны с вторичной полицитемией и последующим развитием присущих данному состоянию осложнений. Возможно присоединение инфекции во внутримозговых очагах. Другие возможные симптомы (кожные телеангиэктазии, цианоз, эритроцитоз и легочные шумы) встречаются немного реже (у 34% пациентов [16]).

Как правило, патологические изменения в легких обнаруживают уже на обзорных рентгенограммах грудной клетки. Для ЛАВМ характерно усиление сосудистого рисунка в прикорневых зонах, а также наличие патологических теней, локализующихся главным образом в периферических отделах нижних долей легких. Спиральная компьютерная томография высокого разрешения, особенно с внутривенным контрастным усилением, - наиболее ценный метод диагностики, позволяющий установить ЛАВМ, определить количество и анатомические характеристики легочных сосудов, вовлеченных в патологический процесс, что крайне важно для определения тактики рентгеноэндоваскулярных вмешательств, выбора способа и материала окклюзии. Магнитно-резонансная томография обладает меньшей разрешающей способностью и сегодня не может заменить спиральную компьютерную томографию.

Появившиеся в последние годы новые методики эхокардиографии позволяют получить ценную информацию и иногда избежать инвазивных методов исследования [4, 17]. При эхокардиографии есть возможность исключить другие патологические состояния, связанные с праволевым шунтом, например, незаращенное овальное окно. Ангиография - наиболее точный метод исследования, позволяющий определить число, размер и диаметр легочных артерий, вовлеченных в процесс, а также напрямую измерить давление в легочной артерии и исследовать газовый состав крови того или иного отдела малого круга кровообращения.

Сегодня следует констатировать тот факт, что все пациенты с ЛАВМ должны быть оперированы. Возможно два варианта лечения - открытая операция или рентгеноэндоваскулярная окклюзия легочных сосудов. Отказ от лечения связан с риском летального исхода в 11% наблюдений и в 26% наблюдений ведет к прогрессированию проявлений заболевания, среди которых наиболее опасны эмболические осложнения [6]. Наличие небольшого внутрилегочного очага (диаметром менее 1 см) при отсутствии клинических проявлений заболевания позволяет проводить динамическое наблюдение за пациентом. Однако необходимо помнить, что риск эмболических осложнений у этих больных выше. У некоторых пациентов нет клинических проявлений заболевания. Динамическое наблюдение за этими больными подтверждает тот факт, что в будущем возникает манифестация заболевания с возможным развитием тяжелых осложнений. Это положение подразумевает обязательное включение в протокол обследования больных с синдромом Rendu-Osler-Weber методов, позволяющих своевременно выявить ЛАВМ.

Спонтанный тромбоз ЛАВМ наблюдается крайне редко, эта возможность никак не может рассматриваться как альтернатива рентгеноэндоваскулярному или хирургическому методу лечения. Основная цель лечения - ликвидировать праволевый сосудистый шунт и предотвратить возникновение осложнений. Хирургический метод высокоэффективен и при ограниченных поражениях довольно безопасен. Вероятность рецидива при нем не превышает 2% [6, 8, 11]. Однако в последние два-три десятилетия методом выбора лечения больных с ЛАВМ остается рентгеноэндоваскулярная окклюзия легочных артериальных сосудов, вовлеченных в патологический процесс. Этот метод менее инвазивный, при необходимости его можно использовать повторно. Открытая операция показана пациентам с большими центрально расположенными очагами, с короткими приводящими артериями, с субплеврально расположенными очагами, которые могут разорваться, а также при продолжающемся массивном легочном кровотечении. Кроме того, операцию производят при противопоказаниях к рентгеноэндоваскулярным вмешательствам. Методом выбора следует считать сублобарную резекцию и лобэктомию.

Ангиографическую окклюзию артерий ЛАВМ можно осуществить с помощью баллона, что впервые в 1977 г. описал W. Porstmann, или металлической спирали С. Gianturco, впервые использованной автором в 1975 г. [8]. R. White и соавт. [18] сообщили о 76 пациентах с 276 ЛАВМ, которым установили баллон для окклюзии. В 266 случаях потребовался только один баллон, в 10 для окклюзии использовали другие материалы. Частота осложнений была невысокой. Боль в грудной клетке отмечена в 4% наблюдений, послеоперационный плеврит - в 10%, различные эмболии - в 0,7% наблюдений. Все фистулы были успешно закрыты, но о последующих результатах авторы не сообщают. T. Haijema и соавт. [10] наблюдали 32 пациентов с 92 ЛАВМ, при этом с успехом использовали рентгеноэндоваскулярные методы окклюзии. Осложнения развились в 18% наблюдений. Из наиболее значимых авторы указывают аритмию, гипервентиляцию, плеврит и у 2 больных смещение баллона. Другие специалисты [7, 11] сообщают об аналогичных результатах. Нами после рентгеноэндоваскулярных вмешательств осложнения отмечены в 10% наблюдений. Летальных исходов не было. После открытых операций тяжесть и частота осложнений гораздо выше (25,8%), они стали причиной смерти 4 (12,9%) больных. Убедительных преимуществ использования баллона или спиралей для окклюзии сосудов не отмечено ни одним автором. Выбор определяется диаметром и числом артерий, которые предстоит окклюзировать.

Окклюзия ЛАВМ позволяет получить хороший клинический эффект в виде уменьшения одышки, улучшения оксигенирующей функции легких. По данным K. Swanson и соавт. [16], PaO2 в артериальной крови в среднем возрастало с 56 мм рт.ст. до рентгеноэндоваскулярной окклюзии до 77 мм рт.ст. после нее.

После лечения все пациенты подлежат динамическому наблюдению в течение ближайших нескольких лет. У них возможно образование новых небольших сосудов и рецидивов ЛАВМ. Однако своевременная диагностика позволяет выявить возврат заболевания и с успехом повторить окклюзию. По сравнению с открытой операцией после рентгеноэндоваскулярной окклюзии риск рецидива выше. Последнее наряду с необходимостью длительного многолетнего динамического наблюдения за пациентами, которое включает периодическую компьютерную томографию с внутривенным усилением, является недостатком данного варианта лечения. После резекции легкого с ЛАВМ столь сложного послеоперационного наблюдения не требуется.

В качестве примера успешного лечения двусторонних ЛАВМ приводим следующее наблюдение.

Больной М., 19 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке. Со слов пациента, с детского возраста отмечал отставание в физическом развитии от своих сверстников, плохую переносимость физических нагрузок. В течение последних лет появилась и стала прогрессировать одышка, особенно при физической нагрузке. Впервые патологические изменения в легких выявили при флюорографии в 2009 г. в возрасте 16 лет. При детальном обследовании, включающем компьютерную томографию органов грудной клетки, обнаружили очаговые образования обоих легких. Консультирован фтизиатром, который исключил туберкулезную природу заболевания. В амбулаторно-поликлиническом отделении РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского заподозрена ЛАВМ, что подтверждено при повторной компьютерной томографии (рис. 1).

Рисунок 1. Компьютерные томограммы, аксиальные срезы (легочное окно, исследование с внутривенным контрастированием). Определяются множественные АВМ обоих легких.

При поступлении общее состояние пациента было удовлетворительным. В покое одышка не отмечалась. Однако при физикальном осмотре диагностировали акроцианоз, синюшность губ и видимых слизистых. Ногтевые фаланги пальцев рук и ног были изменены по типу барабанных полочек. Рентгенологически в проекции S10 правого легкого определялось округлое образование средней степени интенсивности, с четкими контурами, размером 2×2,1 см. В S6 левого легкого также выявили второе пульсирующее образование неправильной формы размером 2,4×4,4 см с подходящими к нему расширенными сосудами. На остальном протяжении легочные поля были прозрачными. На серии компьютерных томограмм легких слева в S3 и в S6, а также справа в S10 и на границе в S10 и S9 определялись образования, представляющие собой соустья между ветвями легочных артерий и вен. Размеры образований варьировали слева от 8 до 31 мм, справа от 4,5 до 21 мм. Образования были окружены участками инфильтрации и измененной легочной ткани по типу матового стекла. При КТ-ангиопульмонографии четко дифференцировались расширенные и извитые подходящие и отходящие сосуды данных образований. Корни легких были не расширены, структурны. При артериопульмонографии при катетеризации ствола легочной артерии в левом легком в проекции нижних сегментов в артериальную фазу отмечалось большое (максимальный диаметр до 3 см) артериовенозное соустье со сбросом контрастного вещества в левое предсердие. В правом легком находилось аналогичное артериовенозное соустье с подобным сбросом контрастного вещества. Системное АД составляло 115/60 мм рт.ст. Показатели прямого инвазивного измерения давления в малом круге кровообращения: ствол легочной артерии - 21/11(15) мм рт.ст., правый желудочек - 22/6 мм рт.ст., правое предсердие - 8/5(7) мм рт.ст. При бронхиальной артериографии патологических изменений, сброса контрастного вещества через бронхиальные артерии в систему малого круга кровообращения не выявили.

Наличие двусторонних клинически значимых ЛАВМ явилось показанием к операции. Лечение разделили на два этапа - последовательно с двух сторон.

Первым этапом произвели рентгеноэндоваскулярную окклюзию артериовенозных соустий нижней доли левого легкого. Пунктировали бедренную вену справа. При ангиопульмонографии левая ветвь легочной артерии была без признаков стенозирования. Из системы левой нижнедолевой ветви в артериальную фазу отметили сброс по патологическим сосудам диаметром 10,3 и 2,5 мм с депонированием контрастного вещества в систему легочных вен (рис. 2).

Рисунок 2. Интраоперационная фотография. Селективная ангиопульмонограмма. В систему левой нижнедолевой ветви введен катетер. В артериальную фазу отмечается сброс по патологически измененным сосудам с депонированием контрастного вещества в систему легочных вен.
В левую нижнедолевую ветвь провели катетер 8Fr. По нему в просвет патологического сосуда провели и установили окклюдер Cera Vascular Plug System 14 мм. Далее по катетеру в мелкие ветви системы патологического сброса крови провели и установили окклюдеры Flipper 5-6,5 и 3-4 мм (рис. 3).
Рисунок 3. Внешний вид конструкций, использованных для закрытия приводящих сосудов. а - окклюдер Cera Vascular Plug System.
Рисунок 3. Внешний вид конструкций, использованных для закрытия приводящих сосудов. б - окклюдеры Flipper.

При контрольной ангиографии левой ветви легочной артерии патологического сброса не диагностировали (рис. 4).

Рисунок 4. Интраоперационные фотографии. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия легочных артерий. а - установка окклюдера Cera Vascular Plug System 14 мм.
Рисунок 4. Интраоперационные фотографии. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия легочных артерий. б - установка окклюдеров Flipper 5-6,5 мм и 3-4 мм.
Рисунок 4. Интраоперационные фотографии. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия легочных артерий. в - установка окклюдеров Flipper 5-6,5 мм и 3-4 мм.
Таким образом, были перекрыты все приводящие артерии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациента выписали на 4-е сутки после операции. В последующем в течение месяца каких-либо изменений в общем состоянии он не отмечал, за исключением небольшого повышения толерантности к физическим нагрузкам.

В феврале 2012 г. поступил для второго этапа лечения. При КТ органов грудной клетки в сосудистом режиме с усилением в сегментарной ветви левой легочной артерии определялась гиперденсная структура (окклюдер), дистальнее которой просвет сосуда не контрастировался (рис.5).

Рисунок 5. Компьютерные томограммы органов грудной полости в ангиорежиме с внутривенным усилением (3D-реконструкция). а - вид спереди.
Рисунок 5. Компьютерные томограммы органов грудной полости в ангиорежиме с внутривенным усилением (3D-реконструкция). б - вид сзади. Определяются двусторонние ЛАВМ. В левом легком сосудистое образование с окклюзированными приводящими сосудами, отводящая вена хорошо наполнена. Справа выявляется ЛАВМ, имеющая периферическую субплевральную локализацию.
Также определялись более мелкие гиперденсные структуры в ветвях сегментарной артерии, которые ранее наполняли кровью сосудистую полость АВМ, расположенной в нижней доле левого легкого. Отмечалось заполнение контрастным веществом вышеописанной АВМ и нижней легочной вены за счет мелких ветвей (диаметром до 3 мм) левой легочной артерии, отходящих проксимальнее окклюдера, и, вероятнее всего, за счет ретроградного заброса из легочной вены. В нижней доле правого легкого определялась ЛАВМ прежнего размера (21×17 мм).

Второй этап хирургического лечения осуществили через 45 дней. В качестве варианта лечения на этот раз избрали резекцию участка легкого. Основными показаниями к этому была непосредственная близость ЛАВМ к плащу легкого, что повышало риск перфорации и угрозу кровотечения. Кроме того, учитывали недостаточно радикальное вмешательство на левом легком, проявившееся в отсутствие значимой клинической динамики, в сохранении тени ЛАВМ, в наполнении кровью отводящей вены вплоть до нижней легочной вены. Произвели миниторакотомию справа с видеоторакоскопической поддержкой. При ревизии выявили спаечный процесс преимущественно в области диафрагмы, в зоне локализации ЛАВМ. Произвели конверсию в торакотомию. После пневмолиза обнаружили ЛАВМ в виде кавернозно-измененных пульсирующих под висцеральной плеврой сосудов. Выполнили нижнюю лобэктомию. При этом каких-либо особенностей строения на уровне пересечения сосудов нижней доли не выявили. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-и сутки после операции при расширении физической активности пациент отметил уменьшение одышки. Выписан на 9-е сутки после операции. Через 2 мес состояние больного клинически значительно улучшилось, практически полностью исчезла одышка, повысилась толерантность к физическим нагрузкам. От предложенной контрольной компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным усилением больной категорически отказался, мотивируя это своим хорошим самочувствием.

Таким образом, при использовании комбинированного подхода удалось получить хороший клинический эффект. Резекционную операцию следует рассматривать как более радикальный, но и более инвазивный вариант лечения. Теоретически при кровенаполнении нижней легочной вены сохраняется угроза тромбоэмболических осложнений. Целесообразно проведение периодических обследований, имея в виду вероятность хирургической операции на левом легком. Наши рекомендации по динамическому наблюдению включают ежегодный осмотр врачом, рентгенографию грудной клетки, исследование газового состава артериальной крови и исключение право-левого шунтирования каким-либо доступным способом. Перспективно применение чрескожного пульсоксиметра самим пациентом на дому. Данные результаты измерения легко может анализировать сам пациент, они могут быть поводом для своевременного обращения к врачу и углубленного клинического обследования.

Таким образом, легочные артериовенозные мальформации (ЛАВМ) являются врожденным заболеванием, существенно снижающим качество жизни и имеющим высокий риск летальных осложнений.

Основные клинические проявления ЛАВМ: одышка, цианоз, кровохарканье, а в артериальной крови выраженная гипоксемия.

Основным методом диагностики остается компьютерная томография с высоким разрешением, позволяющая определить показания к различным вариантам лечения, а также выбрать вид окклюдера при рентгеноэндоваскулярной окклюзии.

В настоящее время рентгеноэндоваскулярный вариант является методом выбора лечения больных с ЛАВМ. Открытая операция показана при больших центрально расположенных очагах с короткими приводящими артериями, при субплеврально расположенных ЛАВМ, которые могут разорваться, а также при продолжающемся массивном легочном кровотечении. Кроме того, операцию производят при противопоказаниях к рентгеноэндоваскулярным вмешательствам или при низкой их эффективности.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия ЛАВМ является миниинвазивным и эффективным вмешательством, которое при необходимости легко повторить в различные сроки. После открытой операции вероятность рецидива заболевания низка.

После лечения все пациенты, особенно после рентгеноэндоваскулярной окклюзии ЛАВМ, подлежат динамическому наблюдению в течение ближайших нескольких лет. Своевременная диагностика рецидива ЛАВМ дает возможность с успехом повторить данную операцию.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail