Эхинококкоз - природно-очаговое зоонозное заболевание, эндемичные регионы встречаются практически на всех континентах: в Южной Европе, Турции, Южной Америке, Средней Азии, Австралии. В России эхинококкоз регистрируется преимущественно на Кавказе, Чукотке, в Западной Сибири, Якутии. Заболевание вне эндемичных очагов связано с миграцией населения и туристической активностью. Печень является органом-мишенью при паразитарной инвазии Echinococcus granulosus организма пациента и поражается в 65-80% наблюдений [16, 17]. Осложненные формы эхинококкоза печени в виде нагноения, прорыва в брюшную полость, механической желтухи и др. встречаются в 24,9-54% наблюдений [1, 2, 4, 6, 12]. Проникновение элементов паразита или дочерних кист в билиарные протоки относится к редким осложнениям (встречается у 3,7-7,9% больных) [3, 5, 19], а формирование при этом внутреннего холедоходуоденального свища в литературе до настоящего времени не описано.
Приводим собственное наблюдение.
Больной 37 лет, проживающий в Москве и регулярно посещавший Северный Кавказ, поступил 27.07.11 в отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ с жалобами на постоянные тупые боли в правом подреберье и эпигастральной области. В течение трех последних лет беспокоят редкие (1 раз в год) приступы боли в верхних правых отделах живота. 14.06 возник очередной болевой приступ с повышением температуры тела до 39 °С и развитием механической желтухи. Госпитализирован в инфекционную больницу, где при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости в левой доле печени было выявлено многокамерное образование с плотными стенками. Уровень билирубина 99,3 мкмоль/л. Результат иммуноферментного анализа на эхинококкоз положительный.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Склеры субиктеричны, общий билирубин 27,6 мкмоль/л. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень не увеличена. Перитонеальных симптомов нет. УЗИ: левая доля печени представлена крупной солитарной кистой с гиперэхогенной стенкой, размером 11,2×5,5×9,8 см, с множественными внутренними перегородками и дочерними кистами (максимальный диаметр кист 2,7 см). Компьютерная томография (КТ): в левой доле печени объемное образование размером 6,9×10,5×8,5 см с бугристыми краями, четкими контурами и неоднородной структурой за счет множественных округлых кистозных включений. При контрастном усилении слабо выявляется капсула образования; киста выходит за контур печени и интимно прилежит к ветвям левой печеночной артерии, деформирует левую ветвь воротной вены; отмечается увеличение диаметра просвета внутрипеченочных протоков до 7 мм; правый и левый печеночные протоки расширены до 13 мм, стенки их утолщены (рис. 1).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): на вершине продольной складки большого сосочка двенадцатиперстной кишки определяется свищевое отверстие диаметром около 4-5 мм. Выполнена селективная канюляция общего желчного протока. При контрастировании гепатикохоледох гомогенный, диаметром около 10-11 мм. Внутрипеченочные протоки умеренно расширены. Сброс контрастного вещества из гепатикохоледоха не нарушен, во внутрипеченочных протоках отмечается задержка контрастного вещества (рис. 2 и 3).
02.08 - операция.
Верхнесрединный доступ с билатеральным расширением в правое и левое подреберье. По висцеральной поверхности во II и III сегментах печени бугристое образование размером 10×9 см плотной консистенции, распространяется до левой треугольной и серповидной связок; фиксировано к печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связкам. Общий желчный проток расширен до 14-15 мм. Мобилизован латеральный сектор печени с новообразованием. Холецистэктомия от дна, пузырный проток диаметром 10 мм. Вскрыт просвет гепатикохоледоха выше уровня отхождения пузырного протока линейным продольным разрезом длиной 10 мм. Из общего печеночного протока отмечено активное поступление эхинококковых кист и мутного отделяемого с примесью желчи. После удаления всех кист и санации протока при инструментальной ревизии подтверждено наличие короткого холедоходуоденального свища (зонд №5 свободно проходит в просвет двенадцатиперстной кишки). С учетом наличия массивного прорыва паразитарного содержимого в желчные протоки решено выполнить резекцию левого латерального сектора вместе с кистой. По серповидной связке произведено пересечение паренхимы печени. Удаление участка печени с кистой. Установлено, что полость паразитарной кисты сообщалась с расширенным левым долевым протоком (диаметр 10 мм). Гепатикохоледох многократно промыт через холедохотомическое отверстие и культю левого протока (рис. 4).
При полной уверенности в удалении всех кист и наличии билиодигестивного свища были ушиты культя левого печеночного протока и отверстие в гепатикохоледохе. Установлен дренаж в подпеченочное пространство.
Макропрепарат: фрагмент левой доли печени размером 14×11×6 см, на нижней поверхности которого имеется бугристое темно-коричневое образование размером 10×9×6 см. На разрезе образование имеет вид кисты размером 8×7×4 см со стенками толщиной от 1 до 1,5 см. Содержимое представлено множественными пузырями паразита белесоватого цвета диаметром от 0,5 до 3 см. Внутренняя поверхность кисты с плоскими возвышениями грязно-желтого цвета. Гистологическое исследование: эхинококкоз, воспаление в ткани печени, склероз и атрофия паренхимы.
Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж брюшной полости удален на 2-е сутки. Пациент выписан на 8-й день после операции в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр 21.12: состояние удовлетворительное, жалоб нет. Больной получает адъювантную химиотерапию альбендазолом. Дуоденоскопия: на вершине продольной складки большого сосочка двенадцатиперстной кишки определяется свищевое отверстие диаметром около 4-5 мм, из которого поступает прозрачная желчь.
Хирургическое лечение эхинококкоза печени остается основным методом помощи этим больным. В большинстве наблюдений выполняется эхинококкэктомия. Различные виды осложнений естественного течения эхинококкоза печени неоднократно описывались. К ним относятся нагноение кисты, прорыв в брюшную и плевральную полости, прорыв в желчные протоки, сдавление элементов ворот печени с развитием механической желтухи и портальной гипертензии [3, 8, 9]. Связь паразитарных кист печени с желчными протоками - довольно частое явление, что подтверждается выделением желчи по контрольному дренажу после эхинококкэктомии [7]. Размер паразитарной кисты и ее локализация являются факторами риска формирования сообщения между полостью кисты и билиарными протоками. При диаметре кисты 7,5 см вероятность возникновения цистобилиарного свища составляет 79% [9, 10]. Истинный прорыв дочерних кист или элементов паразита в гепатикохоледох - весьма редкое осложнение, которое приводит к обструкции желчных протоков с развитием механической желтухи и холангита [3, 5, 19]. Такая ситуация зачастую требует выполнения различных экстренных лечебных манипуляций, летальность при этом составляет 1,8-4,5% [20]. Кроме того, описаны редкие наблюдения острого панкреатита при обструкции паразитарными массами внепеченочных желчных протоков [14]. Особенностью приведенного клинического наблюдения является возникновение спонтанного холедоходуоденального свища, по-видимому, из-за пролежня кистами дистального отдела общего желчного протока на фоне хронического холангита. Это обеспечило частичный сброс дочерних кист в двенадцатиперстную кишку. Объем выполненного оперативного вмешательства в виде резекции левого латерального сектора печени вместе с кистой радикально решил имеющиеся проблемы, а интраоперационная санация желчных протоков позволила ограничиться ушиванием культи левого печеночного протока и отверстия в гепатикохоледохе с учетом функционирующего холедоходуоденального свища. Другими причинами образования холедоходуоденального свища могут быть язва двенадцатиперстной кишки, опухоль терминального отдела общего желчного протока, холедохолитиаз, травма и др. [11, 13, 15, 18].